周围血管疾病2学时.ppt

周围血管疾病周围血管疾病 教学内容教学内容（大课讲授（大课讲授2学时）学时） 1.周围血管疾病概论周围血管疾病概论2.动脉性疾病代表－－动脉性疾病代表－－ 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎3.静脉性疾病代表－－静脉性疾病代表－－ 单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成周围血管疾病总论周围血管疾病总论¡周围血管（包括淋巴管）疾病种类繁多周围血管（包括淋巴管）疾病种类繁多临床表现各有异同，临床表现各有异同，但但一些关键主诉和一些关键主诉和体征可提示诊断、判断病情体征可提示诊断、判断病情¡让我们从总论概述的典型症状来认识－让我们从总论概述的典型症状来认识－－周围血管疾病－周围血管疾病（一）疼痛（一）疼痛疼疼 痛痛间歇性间歇性活动活动 体位体位 温度温度 间歇性跛行间歇性跛行 下肢动脉下肢动脉硬化性闭塞症硬化性闭塞症抬高患肢抬高患肢 静脉病变静脉病变季节改变季节改变 雷诺综合征雷诺综合征持续性持续性动脉静息痛动脉静息痛动脉阻塞性动脉阻塞性 疾病中后期疾病中后期静脉静息痛静脉静息痛 主干阻塞、主干阻塞、 严重瘀血严重瘀血炎症、坏死炎症、坏死 急性炎症、急性炎症、 组织坏死组织坏死（二）浮肿（二）浮肿¡静脉性浮肿－－下肢深静脉 血栓形成、静 脉逆流性疾病¡淋巴水肿－－淋巴管 阻塞（三）感觉异常（三）感觉异常¡沉重－－短行出现，动脉供血不足；沉重－－短行出现，动脉供血不足； 久走出现，静脉病变。

久走出现，静脉病变¡感觉异常－－缺血－－小动脉栓塞感觉异常－－缺血－－小动脉栓塞¡感觉丧失－－长时缺血－－急性动感觉丧失－－长时缺血－－急性动 脉阻塞脉阻塞（四）皮肤温度改变（四）皮肤温度改变 永远牢记－－永远牢记－－ “皮肤温度与皮肤温度与 通过肢体的血流量有关通过肢体的血流量有关” （武功秘笈）（武功秘笈）（五）色泽改变（五）色泽改变¡苍白或发绀，伴皮温降低－－供血不足苍白或发绀，伴皮温降低－－供血不足¡暗红伴皮温升高－－静脉瘀血暗红伴皮温升高－－静脉瘀血¡指压色泽恢复延迟－－动脉缺血指压色泽恢复延迟－－动脉缺血¡指压色泽无改变－－组织坏死指压色泽无改变－－组织坏死¡运动性色泽改变－－动脉供血不足运动性色泽改变－－动脉供血不足（六）形态改变（六）形态改变动脉改变动脉改变搏动减弱或消失搏动减弱或消失管腔狭窄或闭塞管腔狭窄或闭塞杂音、震颤杂音、震颤动脉狭窄或扩张、动静脉瘘动脉狭窄或扩张、动静脉瘘屈曲、变硬屈曲、变硬 动脉硬化动脉硬化 静脉改变静脉改变迂曲、增粗迂曲、增粗 静脉曲张静脉曲张硬结、压痛硬结、压痛静脉炎静脉炎 （七）肿块（七）肿块搏动性包块 动脉瘤 无搏动性包块 静脉瘤、淋巴瘤（八）营养性改变（八）营养性改变¡营养障碍－－皮肤、肌肉改变¡动脉缺血－－肢端溃疡¡静脉瘀血－－ 足靴区溃疡、DVT¡动脉缺血严重－－坏疽血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 病变主要侵犯四肢远端病变主要侵犯四肢远端中小动脉中小动脉，，伴行伴行静脉静脉和浅静脉也常受累。

和浅静脉也常受累 1908年年Buerger发现的病变管腔中发现的病变管腔中有血栓形成和机化，病变血管呈条索有血栓形成和机化，病变血管呈条索状，又称状，又称Buerger病；病； 呈炎症性、节段性和周期性发作的呈炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病；慢性闭塞性疾病； 好发于青、壮年男性好发于青、壮年男性病因病因¡吸烟吸烟¡寒冷和感染寒冷和感染¡性激素和前列腺功能紊乱性激素和前列腺功能紊乱¡血管神经调节障碍血管神经调节障碍¡外伤外伤¡免疫学说免疫学说 从临床看，凡能引起血管持久痉从临床看，凡能引起血管持久痉挛或收缩者，都可能是致病因素，病挛或收缩者，都可能是致病因素，病因可能是综合的因可能是综合的病理病理¡主要侵犯下肢血管，病情进展可侵犯上肢主要侵犯下肢血管，病情进展可侵犯上肢¡主要累及中小动脉；主要累及中小动脉；¡血管壁全层非化脓性炎症表现；血管壁全层非化脓性炎症表现；¡病变呈病变呈节段性节段性，节段之间血管基本正常；，节段之间血管基本正常；¡病变后期，炎症消退，血栓机化，新生毛病变后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成细血管形成。

¡可有侧支循环建立，但常不足以代偿可有侧支循环建立，但常不足以代偿临床表现临床表现¡发凉和感觉异常发凉和感觉异常¡疼痛疼痛¡间歇性跛行间歇性跛行¡静息痛静息痛¡皮肤色泽改变皮肤色泽改变¡动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失¡营养障碍营养障碍¡游走性血栓性浅静脉炎游走性血栓性浅静脉炎临床分期（临床分期（Fontaine分期）分期）¡Ⅰ期 无明显临床症状¡Ⅱ期 间歇性跛行¡Ⅲ期 静息痛¡Ⅳ期 坏疽或坏死性溃疡临床检查临床检查¡测皮温；摸患肢远端动脉搏；测皮温；摸患肢远端动脉搏；Buerger试验；记录破行距离和时试验；记录破行距离和时间间¡特殊检查特殊检查 肢体血流图肢体血流图 超声多普勒检查超声多普勒检查 动脉造影动脉造影诊断要点诊断要点¡好发好发20～～40岁男性，多为吸烟者，且多半岁男性，多为吸烟者，且多半吸烟、气候寒冷与症状加重有关；吸烟、气候寒冷与症状加重有关；¡初发多为单侧下肢，可累及对侧或上肢；初发多为单侧下肢，可累及对侧或上肢；¡具有下肢慢性动脉缺血的临床表现；具有下肢慢性动脉缺血的临床表现；¡病情可呈周期性稳定和发作反复交替；病情可呈周期性稳定和发作反复交替；¡有游走性血栓性静脉炎病史；有游走性血栓性静脉炎病史；¡多无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病多无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史；等病史；¡动脉造影－－突然中断、竹尖样变细。

动脉造影－－突然中断、竹尖样变细鉴别诊断鉴别诊断还需与多发性大动脉炎、糖尿病足鉴别还需与多发性大动脉炎、糖尿病足鉴别脉管炎脉管炎动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症发病年龄发病年龄血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎“三高三高”、冠心、冠心病病受累血管受累血管其他动脉病变其他动脉病变受累动脉钙化受累动脉钙化动脉造影动脉造影青壮年常见常无中、小动静脉无无节段闭塞，病变远近侧管壁光滑多见于＞45岁无常见大、中动脉常见可见广泛狭窄，节段闭塞，动脉扩张扭曲治疗治疗 原则是根据临床表现及不同病期，原则是根据临床表现及不同病期，采取综合治疗目的是防止病变进展，采取综合治疗目的是防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存肢解疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存肢体，提高生活质量体，提高生活质量治疗治疗一般疗法：一般疗法：（（1）戒烟，防寒、防潮、防伤）戒烟，防寒、防潮、防伤 （三防）（三防）（（2）止痛）止痛（（3）肢体锻炼（）肢体锻炼（Buerger运动练习）运动练习）（（4）高压氧）高压氧治疗治疗药物治疗：药物治疗：（（1）中医汤药）中医汤药（（2）中西医复合制剂）中西医复合制剂（（3）血管扩张及抗血小板聚集药）血管扩张及抗血小板聚集药物物（（4）抗生素）抗生素治疗治疗外科治疗：外科治疗：（（1）腰交感神经节切除术）腰交感神经节切除术（（2）旁路转流术）旁路转流术（（3）血栓内膜剥除术）血栓内膜剥除术（（4）分期动静脉转流术）分期动静脉转流术（（5）大网膜移植术）大网膜移植术（（6）截肢）截肢/指指/趾术趾术预后预后¡生命预后和一般人之间并无显著差别；生命预后和一般人之间并无显著差别；¡血管外科发展以及中西医结合等综合治血管外科发展以及中西医结合等综合治疗使得临床治愈率已显著提高；疗使得临床治愈率已显著提高；¡高位截肢率＜高位截肢率＜5%；；¡可能复发；可能复发；¡强调戒烟的重要性。

强调戒烟的重要性单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张概念：单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、概念：单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态迂曲而呈曲张状态下肢静脉系统解剖下肢静脉系统解剖深深静静脉脉：：胫胫静静脉脉腘腘静静脉脉股股静静脉脉（（股股浅浅静静脉脉、、股股深深静脉）静脉）进入髂外静脉进入髂外静脉浅浅静静脉脉：：大大隐隐静静脉脉——起起自自足足背背静静脉脉网网内内侧侧，，沿沿下下肢肢内内侧侧上上行行至至腹腹股股沟沟韧韧带带下下方方卵卵圆圆窝窝处处汇汇入入股股静静脉脉旋旋髂髂浅浅静静脉脉、、腹腹壁壁浅浅静静脉脉、、阴阴部部外外静静脉脉、、股股外外侧侧静脉、股内侧静脉）静脉、股内侧静脉） 小小隐隐静静脉脉——起起自自足足背背静静脉脉网网外外侧侧，，经经外外踝踝后后部部沿小腿后面上行至腘窝处穿过深筋膜进入腘静脉沿小腿后面上行至腘窝处穿过深筋膜进入腘静脉 交通静脉交通静脉——大隐静脉与深静脉之间有许多交大隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉，多位于膝附近，其瓣膜方向导血由浅静脉通静脉，多位于膝附近，其瓣膜方向导血由浅静脉度流向深静脉。

度流向深静脉  正常情况下，下肢静脉血液能正常情况下，下肢静脉血液能回流入心脏，是依靠回流入心脏，是依靠 a.a.心脏在收缩时的唧筒作用和呼吸运动心脏在收缩时的唧筒作用和呼吸运动时胸腔内的负压吸力时胸腔内的负压吸力b.b.包围深静脉的下肢肌肉群的肌泵作用包围深静脉的下肢肌肉群的肌泵作用c.c.静脉瓣膜的单向导流作用静脉瓣膜的单向导流作用 病因及病理病因及病理 先天性静脉壁和瓣膜的软先天性静脉壁和瓣膜的软弱和静脉内压的增高（长时间站立、异弱和静脉内压的增高（长时间站立、异常压迫）是主要原因静脉压力增加常压迫）是主要原因静脉压力增加+ +静脉壁和瓣膜的软弱静脉壁和瓣膜的软弱静脉壁肌纤维、静脉壁肌纤维、弹力纤维增厚继而萎缩弹力纤维增厚继而萎缩静脉壁扩张变静脉壁扩张变薄、静脉瓣功能下降薄、静脉瓣功能下降静脉内压更增加，静脉内压更增加，终致静脉伸长、迂曲终致静脉伸长、迂曲- -静脉曲张形成静脉曲张形成 临床表现，一目了然临床表现，一目了然¡临床表现临床表现 症状：症状： 沉重、沉重、 酸胀、酸胀、 疼痛。

疼痛 体征：浅静脉扩张、迂曲、延体征：浅静脉扩张、迂曲、延 长，足靴区轻度肿胀长，足靴区轻度肿胀¡皮肤营养性改变：萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤营养性改变：萎缩、脱屑、色素沉着、皮下硬结、湿疹样改变和溃疡形成皮下硬结、湿疹样改变和溃疡形成临床表现，一目了然临床表现，一目了然诊断诊断 据临床表现，诊断不难需与下肢据临床表现，诊断不难需与下肢静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓后遗症、静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓后遗症、动静脉瘘鉴别动静脉瘘鉴别重要无创检查：重要无创检查：1，，Trendelenburg试验试验2，，Perthes试验试验3，，Pratt试验试验治疗治疗非手术治疗非手术治疗物理治疗物理治疗注射治疗注射治疗压迫治疗压迫治疗手术治疗手术治疗主干高位结扎主干高位结扎曲张静脉剥脱曲张静脉剥脱交通静脉结扎交通静脉结扎 并发症及其处理并发症及其处理¡血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎：抗炎、理疗，：抗炎、理疗，症状消退后可手术治疗症状消退后可手术治疗¡溃疡溃疡：创面护理、理疗，抗炎，：创面护理、理疗，抗炎，手术治疗（静脉曲张手术及清创手术治疗（静脉曲张手术及清创植皮术）植皮术）¡曲张静脉破裂出血曲张静脉破裂出血：抬高患肢，：抬高患肢，局部加压，必要是缝扎止血，二局部加压，必要是缝扎止血，二期手术治疗。

期手术治疗下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 血血液液在在下下肢肢深深静静脉脉腔腔内内不不正正常常凝凝结结，，阻阻塞塞静静脉脉腔腔，，导导致致静静脉脉回回流流障障碍碍，，可可导导致致慢慢性性静静脉脉功功能能不不全全，，影响生活和工作，甚至致残影响生活和工作，甚至致残病因及病理病因及病理（（1 1）血管壁创伤；）血管壁创伤； （（2 2）血流缓慢；）血流缓慢；（（3 3）血液成分增多，血液高凝血液成分增多，血液高凝典型血栓：头部典型血栓：头部------白血栓白血栓 颈部颈部------混合血栓混合血栓 尾部尾部------红血栓红血栓 临床表现临床表现 下肢深静脉血栓形可以发生于不同部下肢深静脉血栓形可以发生于不同部位，临床上常见的分两类，即股静脉血位，临床上常见的分两类，即股静脉血栓形成及小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂栓形成及小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂-股静脉血栓形成（或称周围型和中央型）股静脉血栓形成（或称周围型和中央型）无论周围型或中央型，都可以通过顺。

无论周围型或中央型，都可以通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体，行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体，称为混合型称为混合型 临床表现特点临床表现特点：肿胀、疼痛、浅静脉扩张：肿胀、疼痛、浅静脉扩张辅助检查辅助检查1.1.超声多普勒检查超声多普勒检查2.2.磁共振静脉显像磁共振静脉显像3.3.深静脉造影深静脉造影 （金标准）（金标准）诊断诊断 当病人一侧下肢突然肿痛时，需考当病人一侧下肢突然肿痛时，需考虑下肢深静脉血栓形成的可能虑下肢深静脉血栓形成的可能应做到：应做到：1. 详细询问病史，了解有无详细询问病史，了解有无 易患因素易患因素 2. 仔细查体并行相关辅检仔细查体并行相关辅检行彩超检查后可按下页流程图进行诊断行彩超检查后可按下页流程图进行诊断下肢静脉彩超检查下肢静脉彩超检查不确定不确定临床低度怀疑临床低度怀疑临床中度怀疑临床中度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑阴性阴性低度怀疑低度怀疑中度中度高度高度3－－5天后复天后复查彩超查彩超D-dimer阴性阴性阳性阳性随访随访MRV或静脉造影或静脉造影阳性阳性D-dimer3－－5天后复天后复查彩超查彩超阴性阴性阳性阳性随访随访MRV或静脉造影或静脉造影治疗治疗1 1 一般性处理：卧床、抬高患肢。

一般性处理：卧床、抬高患肢2 2 抗凝、溶栓、祛聚治疗：抗凝、溶栓、祛聚治疗：3 3 手术治疗：对中央型和全肢型，必要时手术治疗：对中央型和全肢型，必要时 可行手术治疗；手术方式有下腔静脉滤可行手术治疗；手术方式有下腔静脉滤 网植入，静脉切开取栓术等网植入，静脉切开取栓术等治疗治疗并发症与预后并发症与预后并发症：并发症：(1)(1)肺栓塞；肺栓塞； (2)(2)出血性并发症；出血性并发症；后遗症：后遗症：(1)(1)下腔静脉血栓形成；下腔静脉血栓形成； (2)(2)下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成 后遗综合征；后遗综合征； 谢谢！谢谢！。