新生儿脓毒血症的早期诊断及治疗.pptx

LOGO新生儿脓毒症的 早期诊断及治疗商洛市中心医院新生儿科贾永锋背景：新生儿死亡（中国）1.肺炎 2.脓毒症3.腹泻病新生儿感染位 居前三的是脓毒血症的历史沿革19世纪，脓毒症不一定发现细菌，而是一种临床症状11989年，Bone等最初使用“脓毒综合征”的概念21991年，脓毒症定义为感染引起的全身炎性反应综合 征（SIRS）32005年，确定了儿童脓毒症的定义4新生儿脓毒血症的发病情况 ：2004年世界卫生组织统计，全球每年 约有357万新生儿死亡，其中52万是 死于脓毒症，死亡率约为15%在我 国脓毒症的发病率0.1-1%，病死率10 -50%新生儿脓毒症的定义• 脓毒症（Sepsis）是病原微生 物入侵导致的全身炎症反应综合 征（SIRS）基础上发展的病理 生理的重要进展阶段 新生儿脓毒症(sepsis)指新生儿期 发生的、各种病原菌感染导致 的、伴有SIRS表现的临床综合征, 其中,细菌或真菌血行感染导致的 新生儿脓毒症称为新生儿败血 症新生儿被纳入儿科人群，使用与其一致的SIRS标准： 包括核心温度升高（> 38.5 ℃）或降低（ 0.10，符合其中2项标准可诊断SIRS，但此2项指标中 必须包括体温异常或白细胞改变两者之一。

结合新生儿特点，共识设定 了各项指标的异常值.2005年国际儿科脓毒症共识会议组成员根据不同 年龄儿童的生理特点，提出了儿科（出生至18岁 ）SIRS、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休 克的定义及诊断标准.新生儿SIRS诊断标准中“异常”的定义年龄龄 心率（次/min） 呼吸频频率 白细细胞计计数 收缩压缩压心动过动过 速 心动过缓动过缓 （次/min） （×109/L） （mmHg ）0 d至1周 > 180 50 > 34 180 40 > 19.5或< 5.0 < 75新生儿脓毒血症的诊断标准：一、一、确定诊断标准：临床 表现+病原学二、二、临床诊断：临床表现+≥2 项非特异性检查；临床 表现+血标本病原菌抗原 或DNA检查阳性新生儿脓毒血症的临床表现及实验室指标：需要检查的实验室指标：1.血常规、凝血功能、电解质、2.肝肾功、血乳酸、血培养3.经皮血氧饱和度、血压、血糖4.尿量、毛细血管再充盈时间脓毒症典型的三联征脓毒症典型的三联征 为为“ “体温异常（发热体温异常（发热 或不升），呼吸增快或不升），呼吸增快 ，心动过速。

心动过速 ”并不并不 具有特异性对于新具有特异性对于新 生儿来说更难以早期生儿来说更难以早期 识别脓毒血症的治疗：1.抗菌 药物的 应用 3.换血 治疗2.清除 感染灶 3.保持机体 内外环境的 稳定及对症 治疗脓毒性休克的早期目标导向治疗（ EGDT）：EGDT理论依据目标值具体实施与监测执行现状以及存在问题脓毒症的新进展EGDT（early goal-dirted therapy ）理论依据：严重脓毒血症时组织低灌注或低血压的发生、发展导 致氧输送不足 EGDT的核心内容即为如何提高组织对氧 的输送通过提高心输出量和动脉血氧含量能增加对组织 的氧的输送，而心输出量的的增加主要通过液体复苏达到 最佳心脏负荷、正性肌力药物应用以增加心肌收缩力、升 压药以达到适宜的心脏后负荷动脉血氧含量的增加主要 通过输注红细胞提高血红蛋白浓度、提供高动脉氧饱和度 来达到EGDT目标值：毛细血管再充盈时间≤2秒，血压正常 （同等年龄），脉搏正常且外周和中央 无差异，肢端温暖尿量＞1mL/（kg.h），意识形态正常， 中心静脉压8-12mmHg,中心静脉血氧 饱和度（ScvO2）≥70%初始液体复苏是血乳酸＞4mmol/L者复 查要降至正常水平，血糖和离子钙浓度 维持在正常。

在最初在最初6 6小时内小时内 达到达到EGDT的具体实施与监测：Scvo2Scvo2和乳酸的监测，指导全身氧运输和氧需求的平衡，改善全身的氧供应和乳酸的监测，指导全身氧运输和氧需求的平衡，改善全身的氧供应液体复苏 达到前负 荷最佳化血管活性 药物维持 最佳后负 荷正性肌力药 物改善心肌 收缩力避免 心动过速液体复苏（EGDT的核心内容）首剂扩容后立即评估：2005国际儿童脓毒症指南推荐：液体 复苏首剂剂量为等渗晶体液（如生理盐 水）或5%人血白蛋白20ml/kg，5-10分 钟静脉输注低血容量将导致组织低灌注和微循 环的障碍，液体复苏能通过提高心 输出量来改善组织的缺氧，在脓毒 症的治疗中起着关键作用严重脓毒症及脓毒症休克患者体液丢失 是公认的，可分为绝对体液丢失以及体 液从新分布丢失液体复苏是EGDT的核 心内容之一，通过液体 复苏达到最佳心脏容量 负荷第一小时内先用生理 盐水20ml/kg，10-20 分钟推注然后评估 组织灌注情况若无 明显改善，可给与第 二剂、第三剂，每剂 均为10-20ml/kg第 一小时总量可达40- 60ml/kgAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text并不伴有肝大和肺部啰音血压正常尿量增加意识正常外周脉搏正常毛细血管再充盈时间正常每次扩容后 必须评估液体复苏效果的评估除上述临床指 标外还应密切监测以下生理指标12乳酸水平：其与脓 毒血症的预后成相 关性。

当乳酸，＞ 4mmol/l时病死率 高达40%，而当乳 酸＜ 2mmol/l病死 率小于15%3中心静脉血氧饱和 度监测＞70%，如 6小时内未达标， 病死率显著增加 Scvo2作为液体复 苏的一项重要研究 终点指标，达标者 比未达标者生存率 高2倍 Scvo2持 续监测优于间断监 测脉搏、动脉收缩 压、或平均动脉压 ，CVP(中心静脉压 )其中CVP的监测 十分重要，有研究 表明CVP值与30d 病死率显著相关， 目标8-10mmHg 当CVP升高不超过 2mmHg提示心脏对 容量的反应性良好 ，可以继续输液， ＞ 10mmHg是上 限血管活性药物的应用：米力龙血压正常，（即低排高阻） 心输出降低、外周血管 阻力量增加，多巴酚丁胺有足够的平均动脉压5-10ug当心肌功能不全和足 够液体复苏去甲肾上腺素可以应用去甲肾上腺素或 多巴胺但多巴胺有更多的 不良反应当血流动力学提示有低排高 阻或低排低阻（即低血压）肾上腺素或取代肾上腺素可以加用去甲肾上 腺素当充分的液体复苏后仍然有难以纠正的低血压和低灌注，需要应用血管活性药物提 高组织灌注压，改善氧的输送EGDT的执行存在的问题治疗过程中缺乏 团队协 作精神， 医护人员之间合 作不紧密。

应该 加强科室医护协 作，培训专业 的 重症监护的医师 和护理队伍同 时规范流程，结 合自身医院的实 际情况，建立相 应的切实可行的 操作规范虽然在初始治疗 及时，但未能在 6小时内达标 如医师操作经验 欠缺，不能尽快 完成完成PICC， 影响液体复苏及 CVP/ScvO2的监 测由于监测手 段的受限，液体 复苏时临 床医师 害怕导致心功能 衰竭86%的医师认为 脓毒症的症状不 典型，而新生儿 脓毒症的早期表 现更不典型，从 脓毒症发展至脓 毒症休克仅仅需 要24小时左右， 临床医师缺乏早 期识别严 重脓毒 症的能力，早期 诊断不及时，导 致延误治疗警惕性不够医师操作经验差团队意识不强新生儿脓毒症的新进展：蛋白质组学和代谢组学在新生儿脓毒症中的 应用 蛋白质组学： 蛋白质组学是后基因时代研究的新领域，利 用蛋白质组学技术分离和鉴定脓毒症患者体 液（主要是血液和尿液）中差异表达的蛋白 质，可用于脓毒症的早期诊断、病情监测、 预后评估，同时对于脓毒症发病机制的研究 和药物靶点的发现都有重要的意义代谢组学：脓毒症时机体对外源性营养物质利用度降 低，主要供能物质葡萄糖氧化供能比例降低， 多数靠分解自身蛋白质，动员脂肪组织供能， 从而使三大营养物质及其代谢比例发生显著变 化。

代谢组学就是通过检测氨基酸水平、肉碱 和酰胺类浓度、甘油磷脂、及花生四烯酸类代 谢产物，发现血清代谢产物的差异商洛市中心医院 2014.8.16持续前进的商洛医院 新生儿科商洛市新生儿科简介：新生儿科专业技术人员40人医生8人，其中 副主任医师3人、主治医师1人，住院医师5人护 士32人，其中副主任护师1人、护师8人 新生儿科开设病床50张，其中NICU病床18张科 室配备有德尔格医疗设备有限公司Babylog8000呼 吸机2台、VN500型呼吸机1台，CareFusion新生 儿双水平无创呼吸机、瑞士哈美顿医疗公司CPAP 呼吸机、菲利浦医疗系统心电监护仪、比利时 Hisense Itd呼吸监测板、德尔格医疗设备有限公 司C2000新生儿保温暖箱、德国西门子血气分析仪 等医疗器械，为早产及危重新生儿抢救提供了良好 条件 对新生儿窒息的新法复苏、抢救窒息后多脏器损害 包括新生儿缺血缺氧性脑病，颅内出血有丰富的临 床经验开展危重新生儿生命支持与救治、呼吸管 理（科开展无创及有创机械通气，高频振荡通气） 与支持、全胃肠外静脉营养、外周动静脉同步全自 动换血术,UVC/UAC/PICC技术。

开展新生儿多器官 功能障碍、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重 早产儿和超低出生体重儿、新生儿脓毒症或败血症 等感染性疾病、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑 病、新生儿溶血症和高胆红素血症等新生儿危重症 和疾病诊治，具有成熟规范的诊疗技术和经验承 担产科窒息新生儿的现场抢救，负责产科新生儿的 医疗和保健工作同时承担全市新生儿危重病人的 抢救、诊治朝气蓬勃的医护团队：优秀的护理团队让宝宝每天如同 有妈妈在陪护家属更放心！建立了母乳库• 让宝宝的第一口奶 安全经济又卫生每日每日 晨会晨会 是新是新 的一的一 天的天的 开始开始 ！！疑难危重患者护理医疗双讨论床旁病情讨论更直观床旁护理讨论更个体化宝宝新的一天从沐浴开始！安装有水流净化装置的专业洗澡设备让宝宝更干净！ ！！严格规范的呼吸支持！请进来，走出去专家进科室更能接地气业务的提高需要不断的学习PICC及脐动静脉置管为超小的宝宝持续 的营养支持及监测• 建立了新生儿转运系统 • 开展亚低温治疗HIE • 开展了神经干细胞移植治疗 HIE • 开展家庭参与NICU的护理 （Flcare） 与省级医院处于同一水平的转运系统成功救治950g的宝宝个体化的喂养功不可没宝宝出院，妈妈开心！LOGO。