疼痛学课件：癌痛治疗：方法问题与思考.ppt
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癌痛治疗：癌痛治疗：方法、问题与思考方法、问题与思考 癌性疼痛概述癌性疼痛概述•疼痛是恶性肿瘤患者常见症状，也是给患者带来最多痛苦最多痛苦的症状之一•广义的癌痛是指癌症病人的疼痛•通常所说的或狭义的癌痛，是指与恶性肿瘤及转移(侵犯、压迫、感染、缺血等)或恶性肿瘤治疗相关(包括放疗、化疗等)的疼痛•从姑息医学的范畴来讲，癌症病人的所有疼痛应均为姑息治疗的对象 癌痛的流行病学癌痛的流行病学1在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：• 全世界每年新发癌症患者1270万• 癌症疼痛人数达600多万• 癌痛发生率约50%• 31%的病人因疼痛去医院诊治• 癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛• 多于50%的患者正处于疼痛中，≥每日一次1• 每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万• 卫生部1997年全国范围癌痛现状调查：癌痛发生率为61.6%2WHOEPIC中国中国1. EPIC Survey. 2. Chin Med Sci. 2001;16(3):175-8.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 2002年的统计数字，全球癌症病例1090万，死亡670万，三年内诊断患有癌症而仍存活的2460万。
WHO估计，每年新发癌症病例900万，其中一半以上在发展中国家在中国和其他中等收入国家，癌症死亡率高于传染病发达国家的报告显示，癌症发病初期疼痛的发生率约为50%，而在后期上升到75%最近的一项汇总分析结果表明，在癌症存活病例中疼痛的发生率为33%此外，大多数癌症患者至少有两处解剖学上不同的疼痛部位Pain Clinical Updates, VolumeⅩⅦⅩⅦ, Issue 1, March 2009,苏园林译，王锦琰校，来源：苏园林译，王锦琰校，来源：癌性流行病学癌性流行病学2 2 WHO估计，每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨，其中只有部分人可能得到合理的疼痛治疗目前国内仍然缺乏系统和大范围的晚期癌痛的系统流行病学调查上海医科大学一组病例癌痛的发生率为30%-79%，平均64.25%(532/828)， 其中原发性肝癌为90%最近的统计资料认为，我国肿瘤疼痛的病人中仅有41%得到有效缓解，晚期癌痛有效缓解率不到25%目前我国每年新增加约160-200万晚期肿瘤患者，每年死亡人数约130万对于绝大多数晚期癌痛患者所面临的最大痛苦就是疼痛癌性流行病学癌性流行病学3 3 癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的包含了行根治治疗法后的患者的研究患者的研究包含了正处于癌症治疗中包含了正处于癌症治疗中的患者的研究的患者的研究 包含了以进展性包含了以进展性/转移性转移性/末末期疾病为特征的患者的研究期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段包含了处于所有疾病阶段的患者的研究的患者的研究 95%CI：：44%~73%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：：58%~69%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：：21%~46%33%59%64%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：：43%~63%53%一项对过去一项对过去4040年文献的系统评价年文献的系统评价5252项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率＞50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449 当前，患者的癌痛控制情况不理想Ø 2008年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）对26个实验进行的回顾性研究表明，43%的癌痛病人PMI指数为负，即大约每2个癌痛病人中就有1人癌痛控制不足Ø 我国近年来癌痛控制情况不容乐观： 我国现有癌症患者200多万，约40~50%发生癌性疼痛，其中 63.4%的患者治疗不充分1. Barriers to cancer pain treatment, 2009. 2. S. Deandrea, et al. Ann Oncol. 2008; 19(12): 1985-1991.3. 袁秀凤, 等. 当代医学(专业版). 2007. 9: 119-121. 当前，患者的癌痛控制情况不理想EPIC2007年调查结果显示，约1/4的中到重度癌痛患者没有接受癌痛治疗未接受治疗（23%）接受治疗（77%）该调查还发现，64%的患者癌痛控制不足European Pain in Cancer (EPIC) Global Results Presentation, 2007. •进行性加重； 疼痛会在病程中任何时候发作，但通常癌症越严重，病人所遭受的疼痛就越剧烈。
而且，随着肿瘤发展和转移，疼痛范围会越来越广•夜间痛； •合并症状多； •影响因素多： 患者心理、精神改变（焦虑、抑郁、愤怒） 来自患者本身、医疗措施、家庭甚至社会（人际关系、家庭问题、经济原因）的压力 衰弱、其他症状 均可以导致疼痛的加剧，并影响癌痛的治疗癌性疼痛的临床特点癌性疼痛的临床特点 癌性疼痛的临床特点癌性疼痛的临床特点癌痛是复杂的混合型疼痛癌痛是复杂的混合型疼痛•急性疼痛与慢性疼痛共存；–慢性持续性的疼痛，常伴随着患者直到死亡；–也可表现为急性疼痛或急性加重，如病理性骨折所致的剧烈疼痛；•伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛共存–癌痛可以是伤害感受性的，也可以是神经病理性的；•持续痛与爆发痛；–癌痛常伴有偶发痛，暴发痛更为常见（60-90%）•疼痛可以来自躯体也可以来自内脏 •癌性疼痛是一种复杂的混合型疼痛，称之为“全方位疼痛”（Total pain）可能更为合适•了解癌痛的特点，有助于充分认识到控制癌痛的艰巨性，不可以简单的将癌痛治疗与“镇痛”混为一谈，只有掌握癌痛的特点，才能对癌痛进行科学、客观的评估和治疗 癌癌痛痛的的临临床床特特点点癌痛是全方位、复癌痛是全方位、复杂的混合性疼痛的混合性疼痛 癌痛癌痛全程管理的概念全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念在癌痛治疗中，实行全程管理综合治疗理念，使患者获在癌痛治疗中，实行全程管理综合治疗理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高得更大的生存获益和生活质量的提高癌痛全程管理综合治疗的目标Ø让让““癌症患者全程充分无痛癌症患者全程充分无痛””Ø生活舒适有质量生活舒适有质量Ø离世无痛苦、有尊严离世无痛苦、有尊严 癌痛癌痛的的分类分类与原因与原因①直接由肿瘤发展侵犯引起的；②和肿瘤相关但不是直接引起的；③由肿瘤治疗引起的；④和肿瘤无关的疼痛。
由肿瘤直接引起的疼痛由肿瘤直接引起的疼痛包括原发肿瘤和继发转移瘤原发肿瘤和继发转移瘤所致•体积效应体积效应： 肿瘤膨胀性生长，或向四周浸润，刺激包膜，牵拉、推移周围组织器官、淋巴管和血管； 肿瘤压迫引起回流障碍，瘀血、肢体肿胀、腔道性器官梗阻如肝脏胆汁瘀积、颅内高压、积水积液等 空腔脏器受癌瘤的浸润其特点是无明确的定位，具有周期性和反复发作的疼痛，常伴有恶心、呕吐、冷汗 由肿瘤直接引起的疼痛由肿瘤直接引起的疼痛包括原发肿瘤和继发转移瘤原发肿瘤和继发转移瘤所致•压迫和刺激神经压迫和刺激神经： 可直接或间接压迫或直接侵犯神经组织产生疼痛疼痛性质为锐痛，病人描述为刀割样、针刺样剧痛，通常向体表神经分布范围放散当浸润进一步加剧，则产生感觉障碍 如侵犯内脏神经丛，疼痛性质为钝痛，疼痛部位不明确，有周期性反复的持续性疼痛 由肿瘤直接引起的疼痛由肿瘤直接引起的疼痛包括原发肿瘤和继发转移瘤原发肿瘤和继发转移瘤所致•缺血坏死缺血坏死： 肿瘤压迫、侵犯血管系统导致或肿瘤本身缺血、坏死、破溃、继发感染产生疼痛•骨骼受癌细胞浸润骨骼受癌细胞浸润和破坏和破坏： 如骨转移致骨皮质破坏，病理性骨折等；骨骼痛包括骨髓内压的变化，骨膜受刺激而产生疼痛，疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛 肿瘤性疼痛伤害性疼痛（ Nociceptive pain ）神经病理性疼痛（Neuropathic pain）躯体性疼痛脏器性疼痛脑膜转移颅神经痛 舌咽神经痛 三叉神经痛神经根性痛神经丛 颈部神经丛 臂丛 腰骶神经丛肝脏腹膜后肠梗阻腹膜浸润会阴区肾上腺输尿管梗阻原发性和骨转移椎骨疼痛综合症侵犯关节颅底转移综合症肿瘤相关软组织疼痛 头面部疼痛 眼耳疼痛 胸膜疼痛癌旁疼痛综合症 肌肉痉挛 肿瘤源性骨软化症 肿瘤旁雷诺氏综合症 与癌症相关的疼痛与癌症相关的疼痛 如癌症引起的带状疱疹后的疼痛，癌症非特异表现的骨关节疼痛。
癌症心理伤害引起的疼痛阈值降低和大脑对疼痛刺激的敏感性增强从而对疼痛易感或使轻度疼痛加重等； 癌症治疗引起的疼痛癌症治疗引起的疼痛•肿瘤手术或手术后并发症可引起疼痛；•放疗导致的粘膜损伤、组织炎症、软组织水肿、纤维化、坏死以及放射部位新生物形成；放疗性损伤如颈丛和臂丛神经纤维化、脊髓损伤、直肠炎、骨坏死，均可引起放疗后病人疼痛；•化疗药物的神经毒性，注射引起的静脉炎，药物外渗引起的皮肤，皮下组织刺激、红肿、破溃甚至坏死，胸、腹腔化疗产生的包裹粘连，增厚或牵拉引起的疼痛•激素可致骨质疏松性疼痛 痛性周围神经病变雷诺氏综合症甾体类药物并发症无菌性坏死椎体压缩性骨折辐射臂丛神经损伤放射性脊髓病变放射性肠炎淋巴水肿烧灼性会阴痛放射性骨坏死乳房术后疼痛颈部淋巴结清扫术后疼痛开胸术后疼痛综合症术后盆腔疼痛残肢痛幻肢痛治疗相关性疼痛化疗（化疗（10 - 80%））手术（手术（10 - 40%））放疗放疗（（10 - 30%）） 肿瘤患者的非癌性疼痛肿瘤患者的非癌性疼痛•肿瘤病人患有的其他急慢性疼痛性疾病，如椎间盘突出症、肩周炎、骨质增生等良性疾病也可使肿瘤病人出现疼痛症状通常将这些疼痛称之为非癌痛（no-cancer pain），但对于癌痛病人，也是需要控制的疼痛之一。
肿瘤内及附近伤害性C纤维增生 肿瘤细胞和免疫细胞释放致炎致痛因子 癌痛的评估癌痛的评估•对患者整体疾病状态的评估；•疼痛评估–疼痛部位及范围–疼痛性质：包括直接原因、持续疼痛和爆发痛–疼痛程度：如VAS–疼痛时间–疼痛发作的相关因素加重和缓解因素–疼痛对生活质量的影响–疼痛治疗史•对患者心理和精神因素的评估等等 疼痛评估的原则疼痛评估的原则•患者的主诉–相信对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样•询集全面、详细的疼痛病史–要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助•注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素–在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗•仔细的体格检查•评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度 癌痛的治疗癌痛的治疗 规范化疼痛处理规范化疼痛处理 ( (Good Pain ManagementGood Pain Management，，GPM)GPM)GPM的目标：–持续有效地缓解疼痛 –最大限度地减轻心理负担–尽量控制躯体症状（药物不良反应）–最大限度地提高生活质量 癌性疼痛的治疗方法癌性疼痛的治疗方法•病因性治疗病因性治疗：手术、放疗、化疗•镇痛药物镇痛药物和相关药物治疗•侵入性治疗侵入性治疗 癌痛的治疗癌痛的治疗-病因性治疗癌痛的的治疗首先是针对癌症本身病因性治疗，即抗癌治疗或姑息性抗癌治疗。
包括手术、放疗和化疗等手术、放疗和化疗，也可以直接针对肿瘤疼痛而非着眼于治疗肿瘤或控制肿瘤发展；部分手术甚至仅仅针对疼痛本身 放射治疗：放射治疗：大量资料和临床经验证实，放疗对骨转移、硬脑膜肿瘤、脑转移的疼痛有良好效果和较高的价值其他方面的放疗资料尚少，纯属经验性，如骶丛病变引起的会阴痛，放疗效果较好化学疗法：化学疗法：化疗缓解疼痛的期望前提是肿瘤对于化疗有反应，如淋巴瘤、小细胞肺癌、胚胎细胞瘤及未经治疗的乳腺癌仅仅为治疗疼痛而进行化疗并不合适应考虑减轻疼痛与化疗副作用之间的平衡，采用化疗应以明显有利于病人为前提姑息手术：姑息手术：外科手术可缓解与肿瘤相关的原发或继发性疾病引起的疼痛，尤其是肠梗阻、骨折和神经受压等疾病单纯控制疼痛的手术，通常是破坏性操作，如神经切断、神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术、体定向中枢神经的烧灼术等，也提供了癌痛止痛的一种思路，但须由有经验的专家实施癌痛的治疗癌痛的治疗-病因性治疗 三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则及其丰富与发展及其丰富与发展 WHOWHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则(1986)(1986)非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 在第二阶梯治疗中在第二阶梯治疗中可选用可选用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物(如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮)Lancet Oncol. 2012;13:e58-68 2012 年年EAPC阿片类药物镇痛指南阿片类药物镇痛指南 阿片类药物阿片类药物 - 控缓释剂型控缓释剂型 - 即释剂型即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药辅助用药一线药物一线药物一线药物一线药物二线药物或二线药物或二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制有得到控制有得到控制难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛鞘内鞘内鞘内鞘内/ /硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物药物药物 ± ± 可乐定可乐定可乐定可乐定 ± ± 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂 选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞 神经损毁术神经损毁术神经损毁术神经损毁术 氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮 Total SedationTotal Sedation对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDsNSAIDs± ± 辅助用药辅助用药小剂量强阿片小剂量强阿片三阶梯镇痛方案的更新三阶梯镇痛方案的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. NCCNNCCN癌痛治疗指南癌痛治疗指南美国国立综合癌症网络（the National Comprehensive Cancer Network ）在全面评估癌痛基础上的以阿片类药物为核心的综合镇痛治疗强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提；把阿片类药物作为癌痛治疗的核心药物，关注阿片类药物使用的主要原则和细节；提倡根据疼痛的病因、机制开展有针对性的药物联合治疗，必要时采用介入治疗手段止痛，但应首先评估患者的预期生存、脏器功能及经济承受能力；关注并积极防治镇痛药物的副作用；重视癌痛患者的随访和疼痛的再评估；关注影响疼痛的社会、心理因素等。
不同不同阶梯止痛原则阶梯止痛原则在癌痛控制中的作用在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％ 癌痛的药物治疗概述癌痛的药物治疗概述药物是治疗癌痛最主要的方法，80%以上患者的癌痛，可通过药物治疗得到良好缓解药物治疗依然存在许多不确定因素，癌痛的复杂性远超想象，并且药物治疗会带来毒副反应等问题熟悉癌痛治疗的药物，包括作用机制（靶点）、药代和药效动力学、以及毒副反应，是安全有效地合理使用药物控制和缓解癌痛的前提 药物疗法是疼痛治疗的基础药物疗法是疼痛治疗的基础疼痛患者状况的评估Pharmacotherapy行为疗法有创治疗有创治疗物理疗法宣教 癌性疼痛治疗药物癌性疼痛治疗药物阿片类镇痛药和曲马多；解热镇痛药/非甾类抗炎药；局麻药；糖皮质激素；辅助药物： 镇静药、抗抑郁药、抗惊厥药、抗心律失常药等其它药物（NMDA受体抑制药、αα2肾上腺素能受体激动药、抑制骨破坏药物、高乌甲素、中药等） 以阿片类药物为主的多模式综合治疗 盐酸羟考酮控释片 （奥施康定） 硫酸吗啡控释片（美施康定） 芬太尼贴剂 氢吗啡酮 防治防治包括阿片类在内的药物的不良反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理镇痛药尤其阿片类不良反应的措施视为镇痛治疗计划的重要组成部分。
阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应 阿片类药的副作用一般为剂量依赖性，但使用途径不同或制剂类型不同副作用的发生率和作用强度可表现不一 阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的，只有便秘可能长期持续存在 对阿片类药物的不良反应进行积极的预防性治疗可以减轻或避免不良反应的发生 阿片类镇痛药不良反应阿片类镇痛药不良反应可分为短时间耐受、中时间耐受和长时间耐受三大类镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制以及尿潴留都是短暂反应，持续用药数天或1-2周后这些症状都可消失瞳孔缩小则需数月至1年方可耐受最顽固和持久的副作用是便秘耐受性和身体依赖性耐受性发生缓慢，个别病人可能迅速对吗啡耐受-阿片轮换，可减少剂量，达到减低副作用和提高止痛效应的双重作用躯体依赖表现为突然停药时出现戒断症状，可通过逐渐减量来避免这种现象 阿片类类镇痛药阿片类类镇痛药-副作用与防治恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐是阿片类药物刺激了中枢化学感应带，前庭核以及胃肠道阿片受体导致中枢性恶心呕吐和胃蠕动减慢所致在长期用药或逐步增加阿片类药物剂量的情况下，恶心呕吐发生率极低。
对于肿瘤病人，首次使用阿片类药物，尤其是强阿片类药物的病人建议同时预防性给予胃复安10mg，一天3次治疗阿片类诱发的恶心呕吐前应注意纠正促发恶心呕吐的因素，如高钙血症、颅内压增高、使用化疗药物、抗生素等对严重的恶心呕吐，应在治疗的同时静脉补充水电解质和营养，并暂停口服药物或饮食 阿片类类镇痛药阿片类类镇痛药-副作用与防治常用的抗呕吐药物包括：5-HT3受体拮抗剂：如包括恩丹西酮 4mg-8mg，2/日，格拉斯琼 2mg，1-2次/日，托烷西酮，阿扎司琼等地塞米松和丁酰苯类药物：氟哌利多也有优良的抗呕吐作用防治恶心呕吐用量1.0mg -2.5mg每天酚噻嗪类药物：如氯丙嗪小剂量时即有强烈的抗呕吐作用，但镇静和降低血压的副作用限制了其作为一线药物的使用其他止吐药物还包括安定类药物，抗晕动药，抗胆碱药和大麻类等纳络酮：小剂量纳络酮（0.05mg以下）静脉注射或口服去甲纳曲酮也有一定减低恶心呕吐作用如果恶心呕吐超过一周，应该重新估计恶心呕吐的原因，确系阿片类药物引起的应采用阿片轮换的方法或改为鞘内或硬膜外阿片镇痛的方法 阿片类类镇痛药阿片类类镇痛药-副作用与防治呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制是阿片类药物最危险的和可能致死的副作用，常见于使用阿片类药物过量。
阿片类药物所导致的呼吸抑制特点深慢呼吸，如呼吸频率<8次/分,SPO2<90%视为需要处理的呼吸抑制，首先停药疼痛是最大的呼吸抑制拮抗剂，强痛刺激唤醒病人或导致疼痛是徒手抢救最便捷的方法纳络酮拮抗0.4mg溶于10ml生理盐水内，0.1mg -0.2mg 静推，直至呼吸频率> 8次/分纳络酮的作用时间短4-6小时,故应在需要时重复使用纳络酮，常用剂量为5mg-10mg/kg/h如2mg仍无效，应排除阿片中毒吸氧虽不能使二氧化碳潴留缓解，但可减轻致死性低氧血症，是延长生命的重要急救手段 阿片类类镇痛药阿片类类镇痛药-副作用与防治便秘便秘长时间使用阿片类药物，便秘常是最突出的并且唯一终身不耐受的副作用并发症抗抑郁药、抗酸药、抗胆碱药和利尿剂也是促发因素治疗方法包括：饮食调整，采用富含纤维的饮食，增加液体摄入量进行适当的体育锻炼使用粪便软化剂和促进肠蠕动的药物如番泻叶，多库酯（4片 4/日4次），硫酸镁，比沙可啶（2-3片 2/日），山梨醇（30ml/次）或乳果糖（30ml/次-60ml/次）等，必要时盐水灌肠或用开塞露肛门注射也可促进排便如考虑为胃肠动力学障碍，则可用胃复安10mg-20mg，加西沙比利10ug 4/日。
周围阿片受体拮抗剂：去甲纳曲酮 阿片类类镇痛药阿片类类镇痛药-副作用与防治镇静和认知功能障碍镇静和认知功能障碍镇静最常发生在阿片类药物治疗的开始几天或剂量骤然增加时，镇静常伴有暂时性的困倦和认知功能减退，在此期间应避免酗酒驾车镇静的副作用可迅速耐受（通常不超过一周）同时使用安定类、巴比妥类药物，或合并代谢性脑病，高钙血症，脑肿瘤及其他颅内疾病可增加抑制强度同时服用某些抗抑郁药，抗焦虑药或抗组胺药，因减低了阿片药物的代谢而增强阿片类药物的效应如发生过度镇静应减低药物剂量20％以上，或采取阿片轮换，也可使用中枢兴奋药物哌醋甲酯等迄今为止并无足够证据表明长期服用阿片类药物治疗者可能导致精确工作能力的减退或认知功能障碍，对于稳定剂量的病人一般没有或最多只有轻度的认知功能影响，似乎不影响驾车和工作 阿片类类镇痛药阿片类类镇痛药-副作用与防治其他：其他：瘙痒常见于椎管内使用吗啡的情况下抗组胺药小剂量纳络酮常用于治疗瘙痒肌僵直、肌阵挛和惊厥肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于长期治疗尤其是高剂量长期治疗时，使用芬太尼的发生率最高哌替啶由于代谢产物去甲哌替啶的致惊作用较哌替啶强1-2倍，在脑脊液内消除半衰期较哌替啶长1倍，故长期应用，尤其是在老人或肾功能损害的病人易导致惊厥。
同时服用抗抑郁药或抗精神药物作为止痛或抗呕吐的辅助药的患者，发生肌阵挛的比例较高丹特洛林（dantrolene）或巴氯芬等中枢性肌松剂治疗阿片类药物可造成免疫功能抑制 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用的药物主要作用机制是抑制前列腺素（PGs）合成过程中的限速酶，即环氧合酶（COX）减少前列腺素的合成已发现三种环氧合酶（ COX-1，COX-2和COX-3）COX-3可能只存在于中枢，与对乙酰氨基酚的作用机理有关 解热镇痛药解热镇痛药/ /非甾类抗炎药非甾类抗炎药（（NSAIDs）） 一类兼有解热、镇痛作用的药物，其中大多数还具有抗炎、抗风一类兼有解热、镇痛作用的药物，其中大多数还具有抗炎、抗风湿和抗血小板凝聚的作用湿和抗血小板凝聚的作用 该类药物化学结构各异，但均为非甾体类（区别于甾体激素类药该类药物化学结构各异，但均为非甾体类（区别于甾体激素类药物）物） 通过抑制中枢和外周环氧化酶（通过抑制中枢和外周环氧化酶（COXCOX），阻断花生四烯酸转化为前），阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，减少由这些炎性介质引起的疼痛刺激想中枢传列腺素和白三烯，减少由这些炎性介质引起的疼痛刺激想中枢传递达到镇痛效果。
递达到镇痛效果 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs））临床医师推崇的是根据NSAIDs对C O X 的选择性不同进行分类，可分为3类药物：Ⅰ. COX-1 选择性抑制剂：代表药物是小剂量阿司匹林；Ⅱ. COX非特异性抑制剂：代表药物包括大剂量阿司匹林、吲哚美辛，布洛芬、双氯芬酸、萘普生、、美洛昔康（Meloxicam）、依托度酸（Etodolac）、氯诺昔康（Lornoxicam）等；Ⅲ.COX-2 选择性抑制剂：代表药物包括塞来昔布（Celecoxib）、帕瑞昔布（Parecoxib）、依托考昔（Etoricoxib） 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs））NSAIDs是WHO三阶梯药物镇痛指南推荐的第一阶梯药物，也是另外两个阶梯的重要辅助用药，应在癌痛治疗中得到充分利用原则上所有NSAIDs药物可用于缓解轻-中度癌痛，或作为辅助用药与阿片类药物联合，用于中、重度癌痛常用NSAIDs如下表药 物最大剂量（mg/d）每次剂量（mg）次/日缓释布洛芬2400～3600400～6001～2缓释双氯芬酸75～15025～501～2美洛昔康7.5～157.5～151氯诺昔康24～3283塞来昔布200～400100～2001～2依托考昔12030-1201-2 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs））NSAIDs用于姑息治疗时需注意：Ⅰ. 轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗，任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应。
Ⅱ. NSAIDs均有“天花板”效应，故不应超量给药；此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用Ⅲ.无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂长期服药应首选选择性COX-2抑制剂NSAIDs，在老年人使用前应评估心血管事件的风险Ⅳ. 存在NSAIDs高危因素时应避免使用除禁忌症（慢性肾功能不全、冠状动脉搭桥术后）外，如确需NSAIDs治疗的，应定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs））使用NSAIDs的高危因素年龄> 60 岁（男性易发）原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用）；肾功能障碍；出、凝血机制障碍（包括使用抗凝药）同时服用皮质激素或ACEI及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒 “辅助用药辅助用药”抗抑郁药（antidepressants）与抗惊厥（Anticonvulsants）癌症相关性神经病理性改变是导致顽固性癌痛最主要的原因之一，也是令癌痛患者最为痛苦的事件之一。
抗抑郁药与抗惊厥药疼痛药物治疗用于治疗癌性神经病理性疼痛的循证医学证据缺乏，但几乎所有指南均将其作为控制癌性神经病理性疼痛对主要的手段之一，根本的原因源自阿片类药物对这一类疼痛疗效不佳临床实践也证实，阿片类药物联合使用抗抑郁药或/和抗惊厥药,可以有效缓解癌性神经病理性疼痛，并可以减少前者的用量 “辅助用药辅助用药”：：抗抑郁药抑郁药：主要分为：三环类抗抑郁药 （ricyclic antipsychotics，TCAs）单胺氧化酶抑制剂 (monoamine oxidase inhibitor，MAOIs)选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （selective serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)其中TCAs (如阿米替林、多虑平、)与SNRIs(如文拉法辛、度洛西汀）可以缓解多种神经病理性疼痛，常见的副作用为口干、嗜睡和镇静； MAOIs 副作用大，SSRIs几无镇痛作用，临床应用很少。
抗抑惊厥药主要分为：作用于电压依赖性Na+通道的阻滞剂，如卡马西平作用于脊髓背角突触前膜电压门控型Ca2+通道α2-δ亚单位的拮抗剂（如加巴喷丁、普瑞巴林）前者是缓解三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN)包括癌性TN的一线药物，后者是目前治疗对多种神经病理性疼痛的一线或二线用药常见的副作用为头晕、嗜睡、镇静和外周性水肿辅助用药：辅助用药：抗惊厥药 “辅助用药辅助用药”- -抗抑郁药与抗惊厥药药 物起始剂量（mg）增量方法（mg）剂量范围（mg/天）服用方法（次/日）阿米替林12.5 /睡前12.5 /5～7天25～1001～2多 虑 平25 /睡前25 /5～7天25～1001～2文拉法辛75 /天75 mg/>4天75～2251～2度洛西汀20 /天20/>4天20～1201～2奥卡西平300 /天300/3～4天900～18001～2加巴喷丁第1天300 1/日第2天300 2/日第3天300 3/日300/3～4天900～36002～3普瑞巴林150/天300/3～7天300～12001～2常用抗抑郁药和抗惊厥药用量用法常用抗抑郁药和抗惊厥药用量用法 “辅助用药辅助用药”- -其他其他抗焦虑药：抗焦虑药：解除癌痛病人的烦躁、激动、恐惧、失眠等焦虑状态-苯二氮卓类药（benzodiazepam）甾体类抗炎药甾体类抗炎药（steroidal anti-inflammatory drugs）：此类药物可减轻肿瘤周围软组织肿胀和水肿等炎性反应，对脑转移瘤造成的颅内压升高性头痛和肝转移瘤造成的上腹部疼痛，神经性水肿甾体类药物有缓解疼痛的效果。
服用时间过长、剂量过大，有液体潴留、末梢水肿和类库欣（Cushing’s）现象，以及精神烦躁和入睡困难等副作用，所以必须用最短时间、最小剂量，高血压、糖尿病、溃疡病与肺结核患者应慎用或禁用 辅助用药辅助用药- -其他其他双磷酸盐类药（双磷酸盐类药（bisphosphonates）：）：恶性肿瘤骨转移常并发高血钙，其发生率约为10％-20％，双磷酸盐类用于预防和治疗各种晚期恶性肿瘤骨转移相关事件效果显著其生物学作用是抑制破骨细胞活性并诱导破骨细胞凋亡，抑制破骨细胞前体转化为成熟破骨细胞，直接诱导多种肿瘤细胞凋亡而抑制肿瘤双瞵酸盐的耐受性和安全性影响着药物的选择，低热、恶心呕吐、急性可逆的肾功能衰竭和低钙血症是常见的不良反应其中肾毒性是最重要的不良反应，并与剂量和输注速度有关药 物相对强度用 量氯屈膦酸钠101600～2400 口服/天 帕米膦酸钠10030-90mg 静滴/1～3月 阿伦膦酸钠100070mg 口服/周 伊班膦酸钠100002-6mg 静滴/1～3月 唑来膦酸钠1000004-8mg 静滴/1～3月 药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项平衡镇痛与多模式镇痛：平衡镇痛与多模式镇痛：选择作用于不同靶点的药物联合；药物联合应使得药理作用“1+1≥2”，而副反应“1+1＜2”应根据临床具体情况，在充分评估的基础上选择不同的药物进行联合。
药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项 药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项阿片类药物使用的注意事项：阿片类药物使用的注意事项：耐药性(tolerance) ：阿片类药和其他药物一样短期内重复应用,药效可能降低，需要增加药量才能达到原来程度的镇痛效应,这种现象称为阿片耐药性成瘾（addiction）：停用阿片类药物后出现戒断症状者如烦躁不安、肌肉震颤、腹痛、呕吐、流涎、出汗及失眠等称为成瘾身体依赖性：阿片受体长期受阿片类药物刺激的一种生理反应心理依赖性：是一种渴求继续用药以达欣快感的心理状态，一般所谓成瘾是指后者需要注意的是，长时间反复使用短效阿片，尤其是注射剂推注，血药浓度峰谷比大，波动频繁，反易导致成瘾和快速耐药因此长期镇痛及时转换为控释剂型 药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项阿片类药物耐药的处理：阿片类药物耐药的处理：阿片类药出现耐药性常采取“轮换”一般来说，对一种阿片类药物耐受，经过更换其他药物后，再应用该药物仍然会有镇痛效果更换新的药物需要按照等效剂量重新滴定；应用一段时间后，还可以再更换其他药物，此过程为阿片类药物轮换不同的阿片类药物其临床药理学特点不同，对阿片受体的亲和力不同，药物的副作用不同，更换不同药物可能会提高镇痛效果，减少副作用。
药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项-爆发痛癌性爆发痛在癌痛患者中的发生率60%-90%，比较公认的说法就是经阿片等药物的治疗，形成稳定的疼痛基础上所形成的短暂而剧烈的疼痛在患者来说，也许是最糟糕的的疼痛，这些疼痛使初发病人感到生活无望，失去了生活的勇气根本的原因是爆发痛治疗效果不佳只有不到30%爆发痛为与用药量不足有关“剂量末端型”爆发痛，经过滴定增加药物剂量可以减少或缓解爆发痛其实这些还不是真正意义上的爆发痛 药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项-爆发痛大概20%-60%的爆发痛无任何诱因，属于属神经病理性疼痛“自发痛”的表现使用即释阿片类药效果不理想因此必须寻找新的解决途径：联合用药，尤其联合使用抗惊厥药和/或抗抑郁药可能有效，此时非药物的方法可能是一种更好的选择 辅助疗法弱弱阿阿片类片类+NSAID+NSAIDAcetaminophenAcetaminophen，，NSAIDNSAID辅助药物疗法强阿片类强阿片类+NSAID+NSAIDTENS TENS RFRF神经阻滞神经阻滞心理心理治疗治疗物理物理治疗治疗…………WHOWHO三阶梯止三阶梯止痛模式痛模式三环抗郁剂三环抗郁剂抗惊厥药抗惊厥药局部麻醉剂局部麻醉剂类固醇类固醇…………癌痛是全方位、复杂的混合性疼痛 骨转移疼痛骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。
晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％镇痛药物是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛骨转移疼痛综合治疗方法： 放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双磷酸盐类药、辅助性药、放射性核素、固定术、化疗 骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用 骨癌痛模型:目前唯一成熟的癌痛模型 癌痛的癌痛的侵入性（微创侵入性（微创/ /介入）治疗介入）治疗 侵入性镇痛治疗技术侵入性镇痛治疗技术•神经阻滞和毁损： 感觉神经和交感神经•椎管内用药 硬膜外和蛛网膜下腔用药•针对骨转移瘤的治疗技术： 射频治疗、PVP、点状阻滞 对于难治性疼痛，局麻药、对于难治性疼痛，局麻药、有创（微创有创（微创/介入）治疗的合理介入）治疗的合理使用等到更多重视使用等到更多重视 神经阻滞和毁损神经阻滞和毁损1 1•神经破坏是药物治疗无效或出现顽固副作用时的选择•适应症: 相应支配区域; 顽固性疼痛;试验性阻滞有效 •方法: 局麻药；阿霉素类、酒精、甘油;、酚甘油；射频、冷凝；手术•可能的危险: 失败; 出血; 感染; 神经损伤的感觉运动障碍甚至危及生命;复发; 神经阻滞和毁损神经阻滞和毁损2 2•周围神经: 脊神经如肋间神经; 颅神经如三叉神经•神经丛: 颈丛神经; 腹腔神经丛；下腹下丛；奇神经节；•神经根: 硬膜外; 侧隐窝:•交感神经•脊髓背角•脑垂体 经圆孔入路三叉神经半月节射频毁损经圆孔入路三叉神经半月节射频毁损 腹腔神经丛 上腹下神经丛 奇神经节毁损奇神经节毁损 持续硬膜外和蛛网膜下腔用药持续硬膜外和蛛网膜下腔用药•吗啡（阿片类）止痛效价 口服:皮下:静脉:硬膜外腔:蛛网膜下腔约为1:2:3:40:300•优点: 单用阿片类,减少阿片类药物用量和不良反应,镇痛效佳 与局麻药合用，直接阻断疼痛的神经传导•潜在的危险: 感染; 导管脱落;和与药物相关的不良反应 鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统 阿片类药物镇痛机制给药方式给药方式作作 用用 途途 径径作作 用用蛛 网 膜 下 腔口 服静 脉硬 膜 外 腔镇镇痛痛消 化 道血 液脑 脊 液脑 和 脊 髓的 阿 片 受 体血 液300mg30mg10mg1mg脑 脊 液 鞘内药物输注装置鞘内药物输注装置 癌痛临床治疗面临的问题选用何种方法？长期使用的管理问题副作用与并发症药物副作用：尤其阿片类药物的副作用包括快速耐受有创治疗的并发症治疗方法的局限性神经病理性疼痛和难治性癌痛 癌癌性性 疼疼痛痛 治治疗疗方方法法疼痛治疗方法疼痛治疗方法需要的资源需要的资源医生医生卫生保健基础设施和器材卫生保健基础设施和器材费用费用非阿片类药物非阿片类药物专业人员专业人员少少便宜便宜阿片类镇痛药阿片类镇痛药专业的护士、医生和药剂师专业的护士、医生和药剂师少少相对便相对便宜宜外科手术外科手术外科医师、麻醉师、护士外科医师、麻醉师、护士手术室、病房、麻醉剂、无菌手术室、病房、麻醉剂、无菌手术器械手术器械昂贵昂贵化疗化疗肿瘤科医师肿瘤科医师化疗药物、输送泵、一次性导化疗药物、输送泵、一次性导管管昂贵昂贵放疗放疗放射肿瘤专家放射肿瘤专家放疗器材、专门的放疗室放疗器材、专门的放疗室昂贵昂贵非药物治疗非药物治疗（物理和康复治疗、（物理和康复治疗、心理治疗、精神支心理治疗、精神支持、社会支持）持、社会支持）理疗师、心理肿瘤学专家、理疗师、心理肿瘤学专家、心理学家、精神支持者、社心理学家、精神支持者、社会工作者会工作者专项训练和器械专项训练和器械费用较费用较高，尚高，尚可承担可承担先进的治疗方法先进的治疗方法（鞘内给药、神经（鞘内给药、神经阻滞、射频损伤、阻滞、射频损伤、神经外科手术）神经外科手术）姑息治疗专家、麻醉师、神姑息治疗专家、麻醉师、神经科医生、理疗师、专业护经科医生、理疗师、专业护士、放射科医师士、放射科医师专门的注入泵、一次性使用材专门的注入泵、一次性使用材料、放疗诊断装备、治疗室料、放疗诊断装备、治疗室昂贵昂贵在在发发展展中中国国家家执执行行所所需需的的资资源源 Pain Clinical Updates, VolumeⅩⅦⅩⅦ, Issue 1, March 2009，来源：，来源： 。
