医学专题—围手术期肠外营养支持-完颜友杰.ppt

围手术期肠外营养围手术期肠外营养(yíngyǎng)支支持持第一页，共四十七页 如何如何(rúhé)围手术期营养支持围手术期营养支持？？♦ 为什么需要什么需要进行行营养支持？养支持？♦ 那些那些(nàxiē)(nàxiē)病人需要病人需要营养支持？养支持？♦ 如何如何选择营养支持途径？养支持途径？♦ 如何提供合适的如何提供合适的营养底物？养底物？♦ 如何如何实施？施？第二页，共四十七页病人营养病人营养(yíngyǎng)现状现状§国家国家(guójiā)病人组病人组 发生率发生率(%)§USA普外科普外科65§USA普外科普外科50§USA普外科普外科 31§UK矫形外科矫形外科 18§UK普外科普外科17 44§UK炎性肠病炎性肠病 30 50第三页，共四十七页肿瘤病人(bìngrén)营养不良概况肝脏肝脏(gānzàng)(gānzàng)淋巴瘤淋巴瘤食道食道(shídào)(shídào)胰腺胰腺胃胃妇科妇科大肠大肠第四页，共四十七页创伤创伤(chuāngshāng)/应激时的营养需求与供应激时的营养需求与供给给摘自Jonathan Asprer: Principles＆ practice of parenteral nutrition: All In One Concept第五页，共四十七页。

Cumulative Mortality: Protein-Energy Malnutrition Cederholm et al, Am J Med 1995Cederholm et al, Am J Med 1995. .Mortality %Mortality %Months after admissionP<0.01第六页，共四十七页Malnutrition Associated with Increased ComplicationsNumerous studies have demonstrated complications of malnourished patients to be 2-20 times greater than those of well nourished patients.Buzby et al, Am J Surgical 1980.Buzby et al, Am J Surgical 1980.Hickman et al, JPEN 1980.Hickman et al, JPEN 1980.Klidjian et al, JPEN 1982.Klidjian et al, JPEN 1982.第七页，共四十七页。

Length of Hospital StayRobinson et al, JPEN 1987.Robinson et al, JPEN 1987.Nutritional StatusNutritional StatusDaysDaysMalnutrition increased length of stay and hospital costs第八页，共四十七页营养不良的危害营养不良的危害(wēihài)§肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统§组织器官组织器官(qìguān)功能功能§免疫功能下降免疫功能下降Ø感染、脱离呼吸机困难、肿瘤感染、脱离呼吸机困难、肿瘤§术后并发症术后并发症Ø吻合口瘘、切口裂开、切口疝等吻合口瘘、切口裂开、切口疝等住院时间延长住院时间延长第九页，共四十七页营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症§总的并发症发生率总的并发症发生率  p = 0.0001§ ARDS  p = 0.001§ 肾功能衰竭肾功能衰竭  p = 0.0001§ 感染感染(gǎnrǎn)  p = 0.027§ 褥疮褥疮  p = 0.009Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62营养营养(yíngyǎng)支持能降低上述并发症的发病率和死亡支持能降低上述并发症的发病率和死亡率率第十页，共四十七页。

促进促进(cùjìn)病人病人康复康复临床营养临床营养(yíngyǎng)支持的目的支持的目的维持维持氮平衡氮平衡保持保持(bǎochí)瘦肉体瘦肉体þ维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢þ支持组织器官功能支持组织器官功能þ调节免疫系统功能调节免疫系统功能þ参与机体生理功能参与机体生理功能þ修复组织器官机构修复组织器官机构第十一页，共四十七页营养支持营养支持(zhīchí)在外科的适应证在外科的适应证§外科病人外科病人Ø手术时有营养不良手术时有营养不良纠正营养不良纠正营养不良围手术期营养支持围手术期营养支持Ø重大复杂的手术重大复杂的手术重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎复杂创伤复杂创伤食道、胃、十二指肠食道、胃、十二指肠(shí èrzhǐcháng)、胰腺等、胰腺等手术手术§危重病危重病Ø器官功能支持器官功能支持Ø预防预防(yùfáng)MODSØ严重分解代谢严重分解代谢§胃肠道疾病胃肠道疾病Ø肠功能障碍肠功能障碍第十二页，共四十七页外科病人的营养(yíngy(yíngyǎǎng)ng)支持§围手术围手术(shǒushù)期营养期营养支持支持§短肠综合征§炎性肠道疾病§肠外瘘§重症胰腺炎§危重病人§器官移植第十三页，共四十七页。

围手术围手术(shǒushù)期的代谢特点期的代谢特点§疾病疾病-----营养不良营养不良§手术手术(shǒushù)-----分解代谢分解代谢§手术后手术后-----胃肠功能障碍胃肠功能障碍§并发症并发症-----高代谢高代谢第十四页，共四十七页如何选择营养如何选择营养(yíngyǎng)(yíngyǎng)(yíngyǎng)(yíngyǎng)支持途支持途径径? ?肠内？内？肠外？外？肠内内+肠外？外？第十五页，共四十七页途径选择途径选择(xuǎnzé)原则原则§肠内肠内 肠外肠外-------肠内肠内§周围周围 中心中心(zhōngxīn)-------周围周围§肠内肠内+肠外肠外§短期短期------肠外肠外§长期长期------肠内肠内第十六页，共四十七页肠外营养能源肠外营养能源(néngyuán)的选择的选择§葡萄糖葡萄糖 优点优点 最符合生理最符合生理 N RBC必须（必须（100-150g/d）） 缺点缺点(quēdiǎn) 需要胰岛素需要胰岛素 高血糖高血糖 脂肪肝综合症脂肪肝综合症 CO2过多过多第十七页，共四十七页。

脂肪脂肪(zhīfáng)优点优点 热量高热量高 必须脂肪酸必须脂肪酸 甘油三酯甘油三酯 对静脉无刺激对静脉无刺激 脂溶物质的载体脂溶物质的载体 无利尿无利尿(lì niào)作用作用 也不经大小便排出也不经大小便排出第十八页，共四十七页长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCT））§缺点缺点 须肉毒碱须肉毒碱 才能进入线粒体才能进入线粒体 创伤创伤 感染等降低肉毒碱水平感染等降低肉毒碱水平(shuǐpíng) 抑制单核巨噬细胞抑制单核巨噬细胞 WBC活性活性 免疫免疫 第十九页，共四十七页 ATP 脂肪脂肪(zhīfáng)酰酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸长链脂肪酸 + + CoA脂肪(zhīfáng)酰CoA合成酶脂肪脂肪(zhīfáng)酰酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程第二十页，共四十七页中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT））优点优点(yōudiǎn) 无需肉毒碱无需肉毒碱 不会在血液和肝脏蓄积不会在血液和肝脏蓄积缺点缺点 不含必须脂肪酸（亚油酸不含必须脂肪酸（亚油酸 亚麻酸）亚麻酸） 第二十一页，共四十七页。

 ATP 脂肪脂肪(zhīfáng)酰酰CoA 中链脂肪酸中链脂肪酸 + + CoA脂肪(zhīfáng)酰CoA合成酶脂肪脂肪(zhīfáng)酰酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程第二十二页，共四十七页中长中长(zhōnɡ chánɡ)链脂肪酸链脂肪酸§力能力能MCTMCT优点优点 汲取了长链和中链的优点汲取了长链和中链的优点 相互弥补相互弥补(míbǔ)了缺点了缺点缺点缺点 代谢时快时慢代谢时快时慢第二十三页，共四十七页MCT/LCT与与STG结构结构(jiégòu)(jiégòu)的比较的比较MCT/LCT物理物理(wùlǐ)(wùlǐ)混合物混合物MCTLCT结构结构(jiégòu)甘油三酯（甘油三酯（STG））甘油甘油第二十四页，共四十七页结构结构(jiégòu)脂肪乳脂肪乳 力文力文§优点优点中长链脂肪酸中长链脂肪酸1:1 化学随机结合化学随机结合释放能量平稳释放能量平稳输注反应减少输注反应减少(jiǎnshǎo) 发热发热 心悸心悸 胸闷胸闷 腰背痛腰背痛第二十五页，共四十七页。

单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病(bìbìng)§营养素利用率低营养素利用率低§易出现代谢并发症易出现代谢并发症Ø高氨血症，高血糖，脂肪超载高氨血症，高血糖，脂肪超载(chāozài)综合征综合征……§病人耐受性差病人耐受性差§护理工作量大护理工作量大§……第二十六页，共四十七页单独单独(dāndú)输注氨基酸的缺陷输注氨基酸的缺陷§能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白转化为糖，起不到促进蛋白(dànbái)合成的作用合成的作用§机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担第二十七页，共四十七页单独单独(dāndú)输注氨基酸的缺陷输注氨基酸的缺陷§高氨血症高氨血症Ø水解蛋白液含游离氨较高（目前少见水解蛋白液含游离氨较高（目前少见(shǎo jiàn)））Ø氨基酸输入过快氨基酸输入过快Ø精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响Ø严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染§渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎第二十八页，共四十七页。

单独单独(dāndú)输注葡萄糖的缺陷输注葡萄糖的缺陷§高血糖高血糖Ø葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快Ø胰岛素分泌胰岛素分泌(fēnmì)不足不足Ø胰岛素功效下降，如胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”Ø感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全§低血糖低血糖Ø输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加停输输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降第二十九页，共四十七页单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷(quēxiàn)§脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果Ø血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症酮症出血倾向出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞被吞噬细胞(tūn shì xì bāo)及网状内皮系统吞噬，免疫抑制及网状内皮系统吞噬，免疫抑制第三十页，共四十七页脂肪脂肪(zhīfáng)超载综合征超载综合征§发热发热§微循环淤滞、血小板聚集、减少微循环淤滞、血小板聚集、减少(jiǎnshǎo)、凝血、凝血障碍、溶血等障碍、溶血等§胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高第三十一页，共四十七页。

避免避免(bìmiǎn)单瓶输注副作用的措施单瓶输注副作用的措施§改进输注方式改进输注方式(fāngshì)ØAIO方式方式Ø放慢输注速度放慢输注速度Ø减少输注量减少输注量§改善脏器功能改善脏器功能第三十二页，共四十七页““ 全合一全合一(hé yī)””的概念的概念 卡文卡文 §包括包括(bāokuò)“各种营养物质各种营养物质”Ø建立在双能源系统基础上建立在双能源系统基础上§科学地混合配制科学地混合配制§同一容器同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 )§所有成份同时输注病人所有成份同时输注病人第三十三页，共四十七页““全合一全合一(hé yī)””的特性和优势的特性和优势§更少的护理时间更少的护理时间§更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备§较少的并发症治疗较少的并发症治疗(zhìliáo)费用费用§减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993§糖脂利用率糖脂利用率 §氮平衡氮平衡 §代谢性并发症代谢性并发症↓§污染污染↓，导管感染，导管感染(gǎnrǎn)↓§各种成份得到稀释各种成份得到稀释§静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成↓Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995第三十四页，共四十七页。

提高提高““全合一全合一(hé yī)””稳定性的措施稳定性的措施§TNA现配现用，当天用完现配现用，当天用完§药物不能混入，需通过药物不能混入，需通过Y型管输注型管输注§电解质不直接加入脂乳电解质不直接加入脂乳§总液体量大于总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度，葡萄糖终浓度<23%§钙和磷分别加入不同的溶液钙和磷分别加入不同的溶液(róngyè)§氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂肪乳肪乳第三十五页，共四十七页““三腔袋三腔袋””特点特点(tèdiǎn)§适合绝大多数病人（适合绝大多数病人（70%-90%））Ø特殊病人需单独配制特殊病人需单独配制§减少污染减少污染(wūrǎn)机会机会§使用方便使用方便§配方中如何能够配方中如何能够(nénggòu)包含最新成分包含最新成分§剂型更适合低热卡要求剂型更适合低热卡要求第三十六页，共四十七页营养营养(yíngyǎng)需要量的确定需要量的确定§热量热量(rèliàng) 25-30kcal/kg d§蛋白质蛋白质 1-1.5g/kg d§热氮比热氮比125-150kcal:1避免避免(bìmiǎn)过度喂养过度喂养第三十七页，共四十七页。

应急状况下的能量应急状况下的能量(néngliàng)供给供给§糖糖 脂肪氨基酸混合供给脂肪氨基酸混合供给§减少糖负荷减少糖负荷§增加增加(zēngjiā)蛋白供给蛋白供给§热氮比热氮比100kcal:1第三十八页，共四十七页过度喂养过度喂养(wèiyǎng)的危害的危害 §高血糖高血糖Ø控制血糖的优点控制血糖的优点(yōudiǎn)Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359§高血脂高血脂§氮质血症氮质血症§代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）§电解质紊乱等电解质紊乱等Varga P et al. Is parenteral nutrition guilty? Intensive care med,2003, 29: 1861-4第三十九页，共四十七页营养营养(yíngyǎng)支持认识的进步支持认识的进步§高热卡营养支持（高热卡营养支持（hyperalimentation））§代谢支持（代谢支持（metabolic support））Ø提供最低需要的营养底物，减少提供最低需要的营养底物，减少(jiǎnshǎo)机体的负机体的负荷荷§代谢调理（代谢调理（metabolic intervention））Ø应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢代谢第四十页，共四十七页。

营养支持营养支持(zhīchí)种类种类§根据提供能量的多少根据提供能量的多少Ø低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocaloric nutrition））创伤创伤/应激早期应激早期Ø等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloric nutrition））代谢状况代谢状况(zhuàngkuàng)稳定的病人稳定的病人Ø高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercaloric nutrition））营养不良或高分解代谢病人，营养不良或高分解代谢病人，1.25－－1.5倍倍REE第四十一页，共四十七页低热卡营养低热卡营养(yíngyǎng)支持的依据支持的依据§创伤创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降§创伤创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能应激早期机体主要依赖脂肪分解供能§适量提供适量提供(tígōng)葡萄糖可减少糖异生，减少蛋葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解白质分解§提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失质的丢失第四十二页，共四十七页低热卡营养低热卡营养(yíngyǎng)支持的特点支持的特点§减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减少代谢并发症§减少蛋白质分解减少蛋白质分解§早期进行（术后早期进行（术后24 — 48h内开始内开始(kāishǐ)））§应用时间不应超过应用时间不应超过5 — 10天天§经周围静脉进行经周围静脉进行第四十三页，共四十七页。

低热卡营养低热卡营养(yíngyǎng)支持的方法支持的方法§碳水化合物碳水化合物 ≤≤200200g/dØ减少或避免糖异生减少或避免糖异生Ø过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加加(zēngjiā)肺负担肺负担§氨基酸氨基酸 1.2~1.5g/kg.dØ不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成第四十四页，共四十七页住院住院(zhù yuàn)时间明显缩短时间明显缩短Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23第四十五页，共四十七页总　结总　结§营养支持是围手术期治疗营养支持是围手术期治疗(zhìliáo)的重要手段之的重要手段之一一§PN是营养支持不可缺少的一部分是营养支持不可缺少的一部分§PN理论和技术发展迅速，及时了解和掌握这理论和技术发展迅速，及时了解和掌握这些知识对正确、合理地使用些知识对正确、合理地使用PN十分必要十分必要第四十六页，共四十七页。

内容(nèiróng)总结围手术期肠外营养支持UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050肠内 肠外-------肠内周围 中心-------周围中长链脂肪酸1:1胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”污染↓，导管感染(gǎnrǎn)↓代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成PN是营养支持不可缺少的一部分第四十七页，共四十七页。