室速拖带标测学习教案.ppt

会计学1室速拖带室速拖带(tuōdài)标测标测第一页，共24页拖带拖带(tuōdài)(entrainment)(tuōdài)(entrainment)概念概念ØØ拖带现象由拖带现象由WALDOWALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激过速跟上刺激(cìjī)(cìjī)频率，终止起搏，心动过速不被终频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率认为这一现象与心动过速的止，又恢复到原有的频率认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速ØØ由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带ØØ目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段第1页/共23页第二页，共24页第2页/共23页第三页，共24页。

显性拖带显性拖带(tuōdài)(tuōdài)n n显性拖带显性拖带: :拖带现象时，起搏的拖带现象时，起搏的1212导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPIPPI）长于原有心动周期（）长于原有心动周期（PPIPPI＞＞ATCL±30msATCL±30ms，或，或PPIPPI＞＞VTCL±30msVTCL±30ms）用比心动过速较短周长）用比心动过速较短周长( (一般少于一般少于20ms)20ms)起搏，如起搏，如体表心电图体表心电图P P波发生波发生(fāshēng)(fāshēng)进行性融合进行性融合n n代表起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道代表起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道第3页/共23页第四页，共24页隐匿性拖带隐匿性拖带隐匿性拖带隐匿性拖带(tuōdài)(concealed entrainment)(tuōdài)(concealed entrainment)(tuōdài)(concealed entrainment)(tuōdài)(concealed entrainment)n n隐匿性拖带隐匿性拖带: :n n 心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图P P波形态和心房内波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。

起搏终止后恢复的第一激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复起搏终止后恢复的第一个心动周期（个心动周期（PPIPPI）等于原有心动周期（）等于原有心动周期（PPIPPI＝＝ATCL± 30msATCL± 30ms，或，或PPIPPI＝＝VTCL±30msVTCL±30ms）无无P P波融合波融合(rónghé)(rónghé)证据，起搏终止后证据，起搏终止后P P波与恢复自发性心动过速时周长波与恢复自发性心动过速时周长(TCL)(TCL)相等相等n n代表起搏部位位于或靠近折返环的缓慢传导通道代表起搏部位位于或靠近折返环的缓慢传导通道第4页/共23页第五页，共24页在外环的在外环的附近刺激，附近刺激，逆向逆向(nì xiànɡ)激激动与心动动与心动过速激动过速激动发生碰撞，发生碰撞，产生融合产生融合波波—显性显性拖带；在拖带；在环的缓慢环的缓慢传导区，传导区，无融合波无融合波—隐匿性隐匿性拖带拖带第5页/共23页第六页，共24页n n起搏后间隙(PPI)：在起搏部位最后一个(yī￿ɡè)刺激脉冲(起搏导管远端电极记录的)到第一个(yī￿ɡè)心动过速电图时间第6页/共23页第七页，共24页。

n n刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个(yī￿ɡè)P波开始的时间n n激动时间(AT)：从起搏部位记录的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一个(yī￿ɡè)P波开始的时间第7页/共23页第八页，共24页出现隐匿性拖带和出现隐匿性拖带和PPI-TCL与与ST-AT＜＜30 ms区域区域 分为分为(fēn wéi)3个部位：个部位： 传入处：传入处：AT/TCL＞＞60％％ 传出处：传出处：AT/TCL＜＜30％％ 中央部位：中央部位：AT/TCL30％一％一60％％ 关键峡部区为消融靶点部位关键峡部区为消融靶点部位关键关键(guānjiàn)(guānjiàn)峡部区峡部区(Critical isthmus sites)(Critical isthmus sites)第8页/共23页第九页，共24页Kalman et al. Circulation1996,93:502-512 第9页/共23页第十页，共24页n n旁观者部位旁观者部位(Bystander￿Sites)(Bystander￿Sites)：：n n￿￿￿￿￿￿￿￿发生发生(fāshēng)(fāshēng)隐匿性拖带部位，但隐匿性拖带部位，但PPI-TCLPPI-TCL和和ST-ATST-AT均大于均大于30ms30ms。

n n外环部位外环部位(Outerloop￿Sites)(Outerloop￿Sites)：表现为显性拖带，但：表现为显性拖带，但PPI-TCLPPI-TCL＜＜30ms30msn n碎碎裂裂电电位位(Split￿(Split￿Potentials)Potentials)：：并并不不是是合合适适的的消消融融部部位位，，仅仅在在伴伴有有隐隐性性拖拖带带时时可可指指示示为为消消融融靶靶点点碎碎裂裂电电位位能能够够出出现现在在阻阻滞滞线线和和疤疤痕痕附附近近( (无关的旁观者部位无关的旁观者部位) )第10页/共23页第十一页，共24页拖带在室速消融过程拖带在室速消融过程(guòchéng)(guòchéng)中的应用中的应用n n通常应用于持续性单形性室速（SMMVT）n nSMMVT￿多为折返性n n约80%为疤痕相关性折返性室速n n少数为特发性室速n nSMMVT少数为局灶性n n拖带标测条件：n n能夺获心室起搏部位(bùwèi)但不能夺获远场部位(bùwèi)n n能重置心动过速但不能改变心动过速周长第11页/共23页第十二页，共24页折返性与局灶性室速的心内激动折返性与局灶性室速的心内激动折返性与局灶性室速的心内激动折返性与局灶性室速的心内激动(jīdòng)(jīdòng)(jīdòng)(jīdòng)顺序顺序顺序顺序第12页/共23页第十三页，共24页。

第13页/共23页第十四页，共24页室速显性拖带室速显性拖带(tuōdài)(tuōdài) PPI – TCL=455-348=107ms. ECG PPI – TCL=455-348=107ms. ECG提示提示提示提示(tíshì)(tíshì)起搏时起搏时起搏时起搏时ⅡⅡⅡⅡ、、、、ⅢⅢⅢⅢ、、、、avFavF导联与自导联与自导联与自导联与自身心动过速明显不同胸导联亦有差别身心动过速明显不同胸导联亦有差别身心动过速明显不同胸导联亦有差别身心动过速明显不同胸导联亦有差别第14页/共23页第十五页，共24页室速显性拖带室速显性拖带(tuōdài)(tuōdài)n n起搏起搏1212导联与自身导联与自身(zìshēn)(zìshēn)心动过速相似，但心动过速相似，但PPI-TCL=420-PPI-TCL=420-346=￿74ms346=￿74msST-AT=328-247=81ms.ST-AT=328-247=81ms.第15页/共23页第十六页，共24页室速隐匿性拖带室速隐匿性拖带(tuōdài)(tuōdài)PPI – TCL=542-535=7ms. ECG提示提示(tíshì)起搏时起搏时12导联与自身心动过速基本一致。

导联与自身心动过速基本一致第16页/共23页第十七页，共24页拖带拖带(tuōdài)(tuōdài)标测应用于室速标标测应用于室速标测的局限性测的局限性n n室速常常伴有血液动力学障碍n n室速常常自行或经起搏终止n n局部(júbù)不应期通常很长（和心动过速周长相似）n n折返环关键峡部与“旁观者”部位可能表现为相似的缓慢传导n n缓慢传导区通常也有递减性传导，这为测量PPI带来困难第17页/共23页第十八页，共24页n n由于折返性室速多为疤痕相关性，通常有多个折返环路，起搏可能改变传导折返环路，使得(shǐ￿de)心动过速改变，测量PPI也就失去了相应的意义n n疤痕区常常不能被起搏夺获，增大起搏电流又会引起远场夺获，影响对折返环岛判断第18页/共23页第十九页，共24页如何如何(rúhé)(rúhé)解决？解决？n n以略短于心动过速周长（约30ms）的频率起搏，以避免超速抑制n n起搏时间足够长，足以使心动过速重置n n逐步起搏探索局部夺获心室的电流阈值，以略高于阈值的电流强度起搏（一般10mA）,保证既能夺获心室，又不至于夺获远场部位n n拖带标测与起搏标测和基质(jī￿zhì)标测相结合n n结合三维标测系统提高成功率第19页/共23页第二十页，共24页。

疤痕疤痕(bā￿hén)(bā￿hén)相关性室相关性室速示意图速示意图n n1 1、、3 3为最早的舒张中晚期为最早的舒张中晚期电位电位n n7 7为盲端，此处拖带时为盲端，此处拖带时PPI-PPI-TCLTCL＞＞30ms30msn n4 4、、5 5为出口附近，此处拖为出口附近，此处拖带时带时PPI-TCL≈30 msPPI-TCL≈30 ms，体，体表表ECGECG相似，但相似，但S-QRSS-QRS和和Egm-QRSEgm-QRS很短很短n n1 1为入口，起搏此部位可能为入口，起搏此部位可能导致导致(dǎozhì)(dǎozhì)心动过速改心动过速改变变n n3 3为真正的峡部，为真正的峡部， S- S-QRS=Egm-QRSQRS=Egm-QRS第20页/共23页第二十一页，共24页理想理想(lǐxiǎng)(lǐxiǎng)的靶点的靶点n n隐匿性拖带，PPI-TCL≤30msn n起搏标测与心动过速体表ECG吻合(wěnhé)程度高n n局部舒张中晚期电位最早n n局部S-QRS=Egm-QRS第21页/共23页第二十二页，共24页不同不同(bù￿tónɡ)(bù￿tónɡ)机制的室速与相应机制的室速与相应的标测方法的标测方法第22页/共23页第二十三页，共24页。

内容(nèiróng)总结会计学无P波融合证据，起搏终止后P波与恢复(huīfù)自发性心动过速时周长(TCL)相等刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个P波开始的时间出现隐匿性拖带和PPI-TCL与ST-AT＜30 ms区域中央部位：AT/TCL30％一60％发生隐匿性拖带部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms缓慢传导区通常也有递减性传导，这为测量PPI带来困难局部舒张中晚期电位最早第二十四页，共24页。