脑血管病围手术期中医药切入点的思考黄燕.ppt

脑血管病围手术期中医药脑血管病围手术期中医药切入点的思考切入点的思考广东省中医院脑病中心广东省中医院脑病中心 黄黄 燕燕 GE LCN+ Biplane DSA超声、影像、介入技术的进步超声、影像、介入技术的进步 为脑血管疾病防治提供了新方法！为脑血管疾病防治提供了新方法！MRACTADSA血管成形和支架置入术血管成形和支架置入术动脉溶栓术动脉溶栓术血管瘤栓塞术血管瘤栓塞术中大量脑出血血肿清除术中大量脑出血血肿清除术大面积脑梗死去骨瓣减压术大面积脑梗死去骨瓣减压术……动脉搭桥手术动脉搭桥手术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术脑梗塞（时间窗内）－溶栓后再灌注损伤脑梗塞（时间窗内）－溶栓后再灌注损伤 拓宽溶栓时间拓宽溶栓时间高血压中大量脑出血血肿清除术后高血压中大量脑出血血肿清除术后 －降低手术并发症导致的病死率，降低致残率－降低手术并发症导致的病死率，降低致残率动脉瘤出血介入或手术后－迟发性血管痉挛动脉瘤出血介入或手术后－迟发性血管痉挛血管狭窄成形术后－防治并发症血管狭窄成形术后－防治并发症 防止再狭窄防止再狭窄 …………围手术期仍有许多问题需要解决围手术期仍有许多问题需要解决……需要多种途径…… 包括康复、药物等包括康复、药物等  ☆☆中医如何认识脑血管病围手术期的各种术式、并发症？中医如何认识脑血管病围手术期的各种术式、并发症？ ☆ ☆手术前后中医证候演变有何规律？手术前后中医证候演变有何规律？ ☆ ☆ 围手术期如何辨证论治？围手术期如何辨证论治？ ☆ ☆中医药在围手术期能否发挥作用？中医药在围手术期能否发挥作用？ ☆ ☆是否存在优势？是否存在优势？ ☆ ☆那个环节起作用那个环节起作用? ? 中医药面临新的挑战、新的思考中医药面临新的挑战、新的思考? ?? ?核核心心病病机机治治疗疗方方案案临床预试验临床预试验专家法、文献法专家法、文献法修订完善修订完善随随机机对对照照试试验验质质量量控控制制数数据据处处理理采用国际公认、体现中医药采用国际公认、体现中医药干预特点的评价指标干预特点的评价指标技术路线示意图技术路线示意图征征候候演演变变规规律律血管成形和支架置入术血管成形和支架置入术并发症中医药干预思路并发症中医药干预思路  颅内动脉及颈动脉狭窄与缺血性脑颅内动脉及颈动脉狭窄与缺血性脑血管病密切相关！其中绝大多数为动脉血管病密切相关！其中绝大多数为动脉粥样硬化性狭窄。

粥样硬化性狭窄 据报道据报道, ,国内缺血性脑血管病的颈动脉系统颅内段血管国内缺血性脑血管病的颈动脉系统颅内段血管狭窄的发生率为狭窄的发生率为39.339.3％，远高于白种人的％，远高于白种人的2424％和黑种人％和黑种人2222％；而％；而5151％的短暂性脑缺血发作％的短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)患者有颅内动脉的狭患者有颅内动脉的狭窄药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗——颈动脉内膜剥脱术、动脉搭桥术等颈动脉内膜剥脱术、动脉搭桥术等 血管内介入治疗血管内介入治疗－血管成形和支架置入术－血管成形和支架置入术 血管内膜旋切术血管内膜旋切术 激光或机械辅助的血管再通术等激光或机械辅助的血管再通术等动脉粥样硬化性血管狭窄治疗动脉粥样硬化性血管狭窄治疗血管成形和支架置入术血管成形和支架置入术创伤小创伤小一般不一般不 需全身麻醉需全身麻醉并发症少并发症少 （（3%-14%））★★过度灌注综合征过度灌注综合征 由于动脉突然扩张，颅内血流量明显增多，可导致脑过度由于动脉突然扩张，颅内血流量明显增多，可导致脑过度灌注综合征。

临床表现主要有灌注综合征临床表现主要有头痛、头胀、恶心、乏力头痛、头胀、恶心、乏力等等，严，严重者可发生同侧重者可发生同侧颅内出血颅内出血脑过度灌注综合征发生率为脑过度灌注综合征发生率为0.30.3％％～～5 5％％ 患者在术前、术中、术后均应用大量抗凝、抗聚药物，如患者在术前、术中、术后均应用大量抗凝、抗聚药物，如术中及术后的全身肝素化，导致在脑过度灌注的情况下，更易术中及术后的全身肝素化，导致在脑过度灌注的情况下，更易出现颅内出血等并发症出现颅内出血等并发症★★心动过缓及低血压心动过缓及低血压 支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常常表支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常常表现为头昏，重者可有暂时性意识丧失，甚至抽搐现为头昏，重者可有暂时性意识丧失，甚至抽搐★★血管痉挛血管痉挛 由于导管、导丝及造影剂的刺激，特别是应用脑由于导管、导丝及造影剂的刺激，特别是应用脑保护装置可导致血管痉挛保护装置可导致血管痉挛★★缺血性卒中缺血性卒中 动脉硬化斑块的崩解脱落可以导致缺血性卒中。

应用脑保护装动脉硬化斑块的崩解脱落可以导致缺血性卒中应用脑保护装置后可预防缺血性脑卒中置后可预防缺血性脑卒中CRESTCREST显示脑卒中及病死率显示脑卒中及病死率<5<5％％ ，使，使用脑保护装置后降至用脑保护装置后降至<2<2％％ ★★术后再狭窄术后再狭窄 再狭窄机制尚不明确，可能与以下因素有关：再狭窄机制尚不明确，可能与以下因素有关：①①血管弹性回缩；血管弹性回缩；②②血管重塑；血管重塑；③③血管内膜过度增生血管内膜过度增生AbuRahmaAbuRahma等的非随机配对研等的非随机配对研究发现颈动脉支架置入术究发现颈动脉支架置入术5050％以上会发生再狭窄，在％以上会发生再狭窄，在6 6个月为个月为0 0％，％，1 1年为年为6 6％，％，2 2年为年为3535％，％，3 3年为年为5656％％ 随着操作技术的日益规范和提高以及相应西药和随着操作技术的日益规范和提高以及相应西药和方法的应用方法的应用, ,部分并发症可以减轻甚至避免出现部分并发症可以减轻甚至避免出现 但是某些并发症，如但是某些并发症，如脑过度灌注综合征、应用大脑过度灌注综合征、应用大量抗凝抗聚药后出现颅内出血、术后再狭窄等量抗凝抗聚药后出现颅内出血、术后再狭窄等并发症并发症仍需要进一步解决。

仍需要进一步解决中医对动脉粥样硬化性血管中医对动脉粥样硬化性血管狭窄的病理状态的认识狭窄的病理状态的认识  在在人人体体自自然然衰衰老老过过程程中中，，出出现现了了包包括括细细胞胞凋凋亡亡、、自自由由基基损损伤伤和和胶胶原原胶胶联联在在内内的的多多种种病病理理过过程程对对动动脉脉造造成成损损害害在在动动脉脉硬硬化化的的中中医医证证候上通常表现为候上通常表现为本虚本虚，如，如““脾肾气虚脾肾气虚””、、““精髓空虚精髓空虚”” 人人体体内内部部由由于于不不同同原原因因出出现现的的血血脂脂、、血血糖糖代代谢谢紊紊乱乱，，血血压压异异常常等等因因素素，，常常会会损损及及动动脉脉导导致致动动脉脉硬硬化化的的发发生生，，并并在在中中医医病病机机上上表表现现为为痰痰、、瘀等瘀等标实标实的病理损害过程，如的病理损害过程，如““痰瘀阻滞痰瘀阻滞””和和““气机郁滞气机郁滞””本虚本虚标实标实 ““本虚本虚””与与““标实标实””相互影响共同作用而加重病情相互影响共同作用而加重病情最终导致痰瘀互结于脉内，从而逐渐形成动脉粥样硬化及最终导致痰瘀互结于脉内，从而逐渐形成动脉粥样硬化及动脉狭窄，甚则出现短暂性脑缺血发作和脑梗死。

动脉狭窄，甚则出现短暂性脑缺血发作和脑梗死中医对血管成形和支架置入术中医对血管成形和支架置入术并发症病机的认识并发症病机的认识Ø过度灌注综合征过度灌注综合征 血管成形和支架置入术能在短时间内使血流运行通畅，血管成形和支架置入术能在短时间内使血流运行通畅，发挥祛除瘀滞的发挥祛除瘀滞的““治标治标””作用，但脏气亏虚的作用，但脏气亏虚的““本本””却仍却仍然存在从其对瘀滞的迅速干预作用来看，该方法类似中然存在从其对瘀滞的迅速干预作用来看，该方法类似中医所谓医所谓““破血作用破血作用””，而，而““破血破血””则有则有耗气伤血耗气伤血之弊，支之弊，支架术后还有可能进一步加重了脏气不足的架术后还有可能进一步加重了脏气不足的““本虚本虚””，临床，临床上病人在术后则出现明显的头晕、头胀、神疲乏力等脏气上病人在术后则出现明显的头晕、头胀、神疲乏力等脏气亏虚表现亏虚表现 气虚则统血无力、摄血无权，气虚则统血无力、摄血无权， 支架术支架术““破血破血””太太过，耗气伤血，加之素体本虚，则更易出现过，耗气伤血，加之素体本虚，则更易出现络破血络破血溢、颅内出血溢、颅内出血的过度灌注综合征的过度灌注综合征 。

Ø缺血性卒中缺血性卒中 动动脉脉狭狭窄窄处处本本已已痰痰瘀瘀阻阻滞滞较较重重，，支支架架植植入入术术过过程程中中，，机机械械刺刺激激可可能能导导致致局局部部气气机机阻阻滞滞进进一一步步加加重重，，进进而而影影响响到到血血液液及及津津液液的的运运行行，，水水液液停停聚聚则则为为水水肿肿、、痰痰浊浊，，血血液液停停滞滞则则为为血血瘀瘀，，术术中中可可出出现现血血管管内内膜膜损损伤伤及及炎炎症症水水肿肿；；痰痰瘀瘀加加重重甚甚者者则则形形成成局部血管闭塞，即局部血管闭塞，即血栓形成血栓形成；； 支支架架扩扩张张后后局局部部痰痰瘀瘀之之邪邪虽虽祛祛除除，，但但并并未未消消散散，，痰痰瘀瘀之之邪邪可可随随血血液液流流向向远远端端，，阻阻塞塞远远端端血血管管，，形形成成血血管管闭闭塞塞，，即即栓栓子脱落，形成子脱落，形成各种缺血性卒中各种缺血性卒中Ø血管痉挛血管痉挛 术术中中由由于于导导管管或或支支架架对对脉脉络络的的刺刺激激，，不不可可避避免免地地会会扰扰乱乱局局部部的的气气血血运运行行，，加加之之病病人人术术中中的的情情绪绪紧紧张张亦亦可可致致肝肝失失疏疏泄泄，，全全身身气气机机不不畅畅，，从从而而加加重重局局部部气气血血运运行紊乱，导致局部血脉挛缩，形成血管痉挛。

行紊乱，导致局部血脉挛缩，形成血管痉挛Ø术后再狭窄术后再狭窄 从从中中医医学学角角度度来来看看血血管管成成形形和和支支架架置置入入术术治治疗疗属属于于外外源源性性创创伤伤，，术术后后再再狭狭窄窄则则属属瘀瘀证证范范畴畴正正是是这这种种外外源源性性创创伤伤，，加加之之支支架架术术的的耗耗气气伤伤血血，，素素体体的的正正气气亏亏虚虚，，导导致致了了本本已已消消散散的的痰痰瘀瘀的的再再次次互互结结，，形形成成了了术术后后的再狭窄的再狭窄益气、活血、涤痰益气、活血、涤痰佐以行气、安神、利水、止血佐以行气、安神、利水、止血主要治疗法则主要治疗法则不论是术前动脉粥样硬化的病理状态、术中及术后并发症的发不论是术前动脉粥样硬化的病理状态、术中及术后并发症的发生，其共同的病机特点就是：生，其共同的病机特点就是：气虚、血瘀、痰阻气虚、血瘀、痰阻 干预血管成形和支架置入术后干预血管成形和支架置入术后并发症的中药选择并发症的中药选择[益气药主要有益气药主要有黄芪、党参黄芪、党参等；等；[活血药主要有活血药主要有川芎、赤芍、丹参、益母草、三七、白茅根、川芎、赤芍、丹参、益母草、三七、白茅根、蒲黄、苏木蒲黄、苏木等，其中等，其中三七、益母草、白茅根、蒲黄三七、益母草、白茅根、蒲黄还有活还有活血止血、利水消肿之功；血止血、利水消肿之功；[化痰药主要有化痰药主要有胆星、浙贝、海藻胆星、浙贝、海藻等；等；[理气药则多用气中之血药如理气药则多用气中之血药如郁金、元胡郁金、元胡等，即能理气，又等，即能理气，又可活血。

可活血[常用的中药复方常用的中药复方有生脉散、补阳还五汤、血府逐瘀汤加减、有生脉散、补阳还五汤、血府逐瘀汤加减、四逆汤及抵挡汤加减、参麦注射液四逆汤及抵挡汤加减、参麦注射液等¯现代药理学研究表明现代药理学研究表明 许多益气活血化瘀涤痰的单味中药及复方，通过许多益气活血化瘀涤痰的单味中药及复方，通过多组分、多靶点、多途径的整合调节作用，有效的干多组分、多靶点、多途径的整合调节作用，有效的干预血管成形和支架置入术后并发症的发生预血管成形和支架置入术后并发症的发生[黄芪：黄芪：能抑制血小板聚集，降低血粘稠度及凝固性，增能抑制血小板聚集，降低血粘稠度及凝固性，增强纤溶酶活性，松弛平滑肌，扩张脑血管，降低血管阻强纤溶酶活性，松弛平滑肌，扩张脑血管，降低血管阻力，改善血循环，尤其改善微循环力，改善血循环，尤其改善微循环, ,可以抑制动脉血栓可以抑制动脉血栓的形成，能有效的降低脂质过氧化作用，减少丙二醛的的形成，能有效的降低脂质过氧化作用，减少丙二醛的生成，有较强的清除自由基的作用进而减轻缺血再灌注生成，有较强的清除自由基的作用进而减轻缺血再灌注引起的损伤；引起的损伤； [川芎嗪：川芎嗪：具有抗凝、抑制血小板集聚、扩张血管、改善微具有抗凝、抑制血小板集聚、扩张血管、改善微循环、抗血栓形成、抗内皮素、保护血管内皮、抗脂质过循环、抗血栓形成、抗内皮素、保护血管内皮、抗脂质过氧化和钙拮抗等药理作用，川芎嗪还能明显抑制血管平滑氧化和钙拮抗等药理作用，川芎嗪还能明显抑制血管平滑肌细胞的生长及增殖及血管平滑肌的前胶原基因转录，而肌细胞的生长及增殖及血管平滑肌的前胶原基因转录，而血管平滑肌的前胶原基因可导致血小板的粘附、聚集，血管平滑肌的前胶原基因可导致血小板的粘附、聚集， 同时激活并释放生长因子，在术后再狭窄的形成过程中起同时激活并释放生长因子，在术后再狭窄的形成过程中起重要作用；重要作用； [赤芍：赤芍：能使血栓形成时间明显延长，血栓长度缩短，重量能使血栓形成时间明显延长，血栓长度缩短，重量减轻，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，优球蛋白减轻，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，优球蛋白溶解时间缩短，能激活纤溶酶原，使凝固的纤维蛋白溶解，溶解时间缩短，能激活纤溶酶原，使凝固的纤维蛋白溶解，显著改善机体微循环状态，降低血清、血浆粘度，抑制显著改善机体微循环状态，降低血清、血浆粘度，抑制ADPADP诱导的血小板聚，另外赤芍总甙可显著减少脑组织脂诱导的血小板聚，另外赤芍总甙可显著减少脑组织脂质过氧化产物丙二醛和一氧化氮含量的增加，提高脑组织质过氧化产物丙二醛和一氧化氮含量的增加，提高脑组织超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶SODSOD水平，具有抗氧化损伤的作用；水平，具有抗氧化损伤的作用； [丹参：丹参：能抑制血管平滑肌细胞增殖，还具有钙能抑制血管平滑肌细胞增殖，还具有钙拮抗作用，可影响血小板聚集，是防治再狭窄拮抗作用，可影响血小板聚集，是防治再狭窄的有效中药。

的有效中药[补阳还五汤：补阳还五汤：补阳还五汤是中医益气活血化瘀的经典方补阳还五汤是中医益气活血化瘀的经典方剂，对受损血管内皮剂，对受损血管内皮PDGFPDGF受体受体mRNAmRNA具有一定的调节作用，具有一定的调节作用，可使主动脉可使主动脉VECVEC内内SODSOD－－l l基因表达明显增加，而使血管基因表达明显增加，而使血管内膜前缘内皮区内膜前缘内皮区PDGFPDGF受体受体mRNAmRNA表达受抑制，以上机制可表达受抑制，以上机制可保护细胞膜和降低血管壁的病理性增殖从而对防止再狭保护细胞膜和降低血管壁的病理性增殖从而对防止再狭窄有益；窄有益； [血府逐瘀汤：血府逐瘀汤：血府逐瘀汤是活血化瘀的血府逐瘀汤是活血化瘀的 经典方剂，有经典方剂，有降脂、抑制血小板粘附聚集、抗动脉硬化等作用，能减降脂、抑制血小板粘附聚集、抗动脉硬化等作用，能减低家兔髂动脉经皮血管腔内成形术后再狭窄率，并可抑低家兔髂动脉经皮血管腔内成形术后再狭窄率，并可抑制制VSMCVSMC增殖，后者的机制在于抑制增殖，后者的机制在于抑制VSMCVSMC的的DNADNA合成，降合成，降低血管壁低血管壁PDGFPDGF－－R R、癌基因、癌基因c c－－mycmyc的的mRNAmRNA表达水平及表达水平及ETET水平，提高水平，提高CGRPCGRP等，对防治支架术中及术后并发症有积等，对防治支架术中及术后并发症有积极的作用；极的作用； [参麦注射液：参麦注射液：现代药理研究认为有效成分为人参皂甙、现代药理研究认为有效成分为人参皂甙、麦冬皂甙、麦冬黄酮等，可阻止缺血和再灌注过程中脑麦冬皂甙、麦冬黄酮等，可阻止缺血和再灌注过程中脑组织脂质过氧化物丙二醛的形成，提高大脑皮层耐低氧组织脂质过氧化物丙二醛的形成，提高大脑皮层耐低氧能力，改善微循环，促进代谢产物清除。

能力，改善微循环，促进代谢产物清除  脑血管病治疗是一个综合系统工程，不同类型、不脑血管病治疗是一个综合系统工程，不同类型、不同阶段有各自最适合的治疗方法充分发挥中药、康同阶段有各自最适合的治疗方法充分发挥中药、康复、针灸以及手术和介入等各自优势，建立综合的全复、针灸以及手术和介入等各自优势，建立综合的全程救治方案，提高脑血管病中医药全程干预能力提高程救治方案，提高脑血管病中医药全程干预能力提高疗效疗效 脑血管病病全程规范救治方案的建立脑血管病病全程规范救治方案的建立全全程程规规范范的的救救治治方方案案可可疑疑中中风风病病人人筛选筛选缺缺血血中中风风出出血血中中风风超急性期动脉溶栓恢复期康复针灸中药急性期中医围手术期方案急性期急性期中医综合治疗方案中医综合治疗方案中医综合治疗方案手术、介入手术、介入+中药防止中药防止血管痉挛血管痉挛评价围手术期中医综合治疗方案手手术术评价非非手手术术手手术术非非手手术术高血压性高血压性动脉瘤动脉瘤AVM海绵状海绵状血管瘤血管瘤恢复期康复针灸中药康复、针灸、中药康复、针灸、中药中风后疲劳肌肉痉挛等中风后疲劳肌肉痉挛等 中医全程规范救治方案－细化干预环节中医全程规范救治方案－细化干预环节流程图流程图任重而道远…… 技术平台的支撑技术平台的支撑勇于创新的精神勇于创新的精神多学科团队的真城合作多学科团队的真城合作谢 谢 ！。