兰州大学第二医院心内科余静.ppt
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DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital兰州大学第二医院心内科余静Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope有生命必有希望有生命必有希望 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital高血压的流行病学概况高血压的流行病学概况高血压的流行病学概况高血压的流行病学概况§高血压为心脑血管疾病最重要的危险因素之一高血压为心脑血管疾病最重要的危险因素之一§约约70%70%左右的心脑血管病发生及死亡与高血压相关左右的心脑血管病发生及死亡与高血压相关 高血压病的知晓高血压病的知晓率，治疗率及控制率，治疗率及控制率均相对较低，而率均相对较低，而顽固性高血压更是顽固性高血压更是加大了高血压病治加大了高血压病治疗的难度如何控疗的难度如何控制顽固性高血压成制顽固性高血压成为治疗的难点为治疗的难点 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital•患者诊室血压患者诊室血压>140/90 mm Hg(>140/90 mm Hg(糖尿病或慢性肾病者糖尿病或慢性肾病者>130/80 mm >130/80 mm Hg),Hg),已按最佳剂量服用已按最佳剂量服用≥≥3 3种降压药物种降压药物( (最好包括一种利尿剂最好包括一种利尿剂);); 或或者患者诊室血压达到目标水平者患者诊室血压达到目标水平, ,但需服用但需服用≥≥4 4种降压药物。
种降压药物20082008年年AHAAHA顽固性高血固性高血压诊疗的的专家共家共识•在改善生活方式基础上，应用了足量且合理联合的在改善生活方式基础上，应用了足量且合理联合的3 3种降压药（包种降压药（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4 4种药物才能种药物才能使血压达标使血压达标20102010年中国高血压指南年中国高血压指南•患者经生活方式改善和使用包括利尿剂在内的三种降压药物联合治患者经生活方式改善和使用包括利尿剂在内的三种降压药物联合治疗，在药物剂量和治疗时间均足够的情况下，血压仍不能达到疗，在药物剂量和治疗时间均足够的情况下，血压仍不能达到（（SBP<140mm Hg ,DBP<90mm HgSBP<140mm Hg ,DBP<90mm Hg）的高血压的高血压2013ESH/ESC2013ESH/ESC高血压管理指南高血压管理指南[Calhoun DA, et al. Circulation, 2008, 117(25): e510-26. [中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2011，，39（（7）：）：579—616.[Mancia G, et al. Eur Heart J, 2013, 34(28): 2159-219.定义定义 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压的流行病学概况u 2008 2008年年AHAAHA发表声明，发表声明，RHRH的全球患病率尚不知晓。
横断面研究和高血压结局研究提示的全球患病率尚不知晓横断面研究和高血压结局研究提示顽固性高血压患病率约顽固性高血压患病率约20%-30%20%-30%u ALLHAT ALLHAT研究的研究的3300033000例高血压患者中例高血压患者中,50%,50%患者需要三种及三种以上降压药控制血压，患者需要三种及三种以上降压药控制血压，其中其中15%15%为为RHRH患者u““甘肃省高血压流行病学调查及防治对策研究甘肃省高血压流行病学调查及防治对策研究””项目结果显示，项目结果显示，20132013年甘肃省年甘肃省1515岁以岁以上高血压患病率上高血压患病率23.85%23.85%，，RHRH患者约占患者约占16%16%u 西班牙一项顽固性高血压临床特征研究表明顽固性高血压占高血压患者西班牙一项顽固性高血压临床特征研究表明顽固性高血压占高血压患者12%12%u 2010 2010年中国高血压指南发布，我国年中国高血压指南发布，我国RHRH的发生率大约在的发生率大约在5%-15%5%-15%Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25): e510-26. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002, 288(23):2998-3007. de la Sierra A, et al. Hypertension，，2011，，57(3) :898-902中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2011，，39（（7）：）：579—616. DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压常见的原因顽固性高血压常见的原因难以改变不良的生活方式（肥胖、酒精摄入过量、吸烟、食盐摄入过难以改变不良的生活方式（肥胖、酒精摄入过量、吸烟、食盐摄入过量等）量等）白大衣高血压白大衣高血压长期药物干预（长期药物干预（NSAIDNSAID、口服避孕药和甘草等）、口服避孕药和甘草等）睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征继发性高血压（原发性醛固酮增多症最多见）继发性高血压（原发性醛固酮增多症最多见）药物治疗的依从性差药物治疗的依从性差存在进展的不可逆性靶器官损害存在进展的不可逆性靶器官损害其他原因（精神因素、遗传因素等）其他原因（精神因素、遗传因素等）中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2011，，39（（7）：）：579—616. DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHRH）的诊断）的诊断）的诊断）的诊断 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital1.1.测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；用较大的袖带）；2.2.单纯性诊室（白大衣）高血压。
单纯性诊室（白大衣）高血压推荐选用（推荐选用24h24h动态血压动态血压监测）监测） 诊断不当的诊断不当的诊断不当的诊断不当的顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHRH））））判断是否为假性顽固性高血压判断是否为假性顽固性高血压19991999年英国高血压指南：年英国高血压指南：2424小时平均日间血压应用对等办公室血压，而不是按小时平均日间血压应用对等办公室血压，而不是按全部全部2424小时平均血压，小时平均血压，ABPMABPM平均（日间）平均（日间）148/83 mmHg = 160/90 mmHg(148/83 mmHg = 160/90 mmHg(诊所血诊所血压压),),相差平均相差平均12/7mmHg12/7mmHgABPMABPM更全面的了解病人一日的血压变化，且高血压所致的靶器官损害与更全面的了解病人一日的血压变化，且高血压所致的靶器官损害与ABPMABPM关关系更密切，系更密切，2424小时小时SBP SBP 10mmHg, 10mmHg,总死亡率约总死亡率约 23% 23%，心血管死亡率，心血管死亡率 34% 34%。
Ramsay LE,et al. BMJ (Clinical research ed), 1999, 319(7210): 630-5. Eto M, et al. Hypertension Res, 2005, 28(1): 1-7. DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital包括与药物应用有关的原因顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHRH）的诊断）的诊断）的诊断）的诊断患者依从性患者依从性Resistant hypertension : resistance to treatment or Resistant hypertension : resistance to treatment or resistance to taking treatmentresistance to taking treatmentBrown M J. Heart (British Cardiac Society), 2014, 100(11): 821-2.Strauch B, et al.Journal of hypertension, 2013, 31(12): 2455-61 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital提高治疗依从性提高治疗依从性1.1.血清抗高血压药物浓度分析可用来判定患者的依从性。
血清抗高血压药物浓度分析可用来判定患者的依从性2.2.（（HPLC-MS/MSHPLC-MS/MS）尿液分析药物浓度可用来分析患者依从性尿液分析药物浓度可用来分析患者依从性3.3.单片复方制剂降压治疗能增强高血压患者的服药依从性同单片复方制剂降压治疗能增强高血压患者的服药依从性同时降低心血管危险事件的发生率时降低心血管危险事件的发生率4.4.国内多项研究表明，社区高血压健康教育能提高高血压患者国内多项研究表明，社区高血压健康教育能提高高血压患者服药依从性服药依从性顽固性高血压（顽固性高血压（RH）的诊断）的诊断Strauch B, et al.Journal of hypertension, 2013, 31(12): 2455-61.Tomaszewski M, et. Heart, 2014, 100(11): 855-61.Gupta AK, et al. Hypertension, 2010, 55(2): 399-407胡雪芬胡雪芬 中国实用医药中国实用医药, 2010,29:232-233. DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHRH）临床特征）临床特征）临床特征）临床特征顽固性高顽固性高血压血压Williams B. Lancet, 2009, 374(9699): 1396-8. DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital确认对治疗抵抗：确认对治疗抵抗：u诊所诊所BP≥140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP ≥130/80 mmHg,。
u ≥3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：除外假性抵抗： 是否依从医嘱治疗是否依从医嘱治疗;是否正确测量是否正确测量;进行进行ABPM监测，或家庭血压测量，监测，或家庭血压测量，排除白大衣效应排除白大衣效应明确改变生活方式因素：明确改变生活方式因素：u肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等中断或限制干扰性药物（升压）：中断或限制干扰性药物（升压）：u非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压：筛查继发性高血压：u 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHRH）诊断流程）诊断流程）诊断流程）诊断流程 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压（顽固性高血压（RH）的治疗）的治疗 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预1. 1. 减轻体重减轻体重 体重下降体重下降1kg1kg，血压下降，血压下降1mmHg1mmHg。
高血压肥胖病人减重高血压肥胖病人减重10kg10kg，血压，血压75%75%达正常2. 2. 合理膳食合理膳食 限制钠盐摄入（顽固性高血压患者的理想盐量应低于限制钠盐摄入（顽固性高血压患者的理想盐量应低于4g/d4g/d，老年、肥，老年、肥胖和慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等胖和慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等3. 3. 戒烟限酒戒烟限酒4. 4. 增加体育运动增加体育运动 规律的有氧运动可使规律的有氧运动可使BPBP下降下降3-4mmHg3-4mmHg5. 5. 减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡 负性的心理反应会明显增加心血管风险负性的心理反应会明显增加心血管风险 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital治疗不当的假性顽固性高血压（治疗不当的假性顽固性高血压（RH））降压方案不合理降压方案不合理治疗方案不耐受治疗方案不耐受疗效不佳血压波动副作用大血压不达标或波动药物不良反应方案执行度不高价格 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHRH）的药物治疗）的药物治疗）的药物治疗）的药物治疗(1)作用机制不同降压作用可累加、协同或互补；(2)小剂量联合可减少单一用药时剂量过大导致的不良反应；(3)联合用药可钝化反调节，相互限制另一药物诱导的不良代偿；(4)有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病；(5)改善患者的依从性与生活质量；(6)药物剂量的减少，可降低药物的费用。
联合用药的优势联合用药的优势 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital联合治疗的药理学依据联合治疗的药理学依据药物选择原则：容量药物选择原则：容量RAS两级学说两级学说Anti-V-drugs: Anti-R-drugs:减少容量: 适用于高容量、低肾素型老年人、高盐摄入CCB，利尿剂抗交感、抗RAS: 适宜年轻人、交感兴奋者、更年期女性、肥胖RAS激活的病理生理者：DM，CAD，HF， LVH等RAS-blockersβ-blockers DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHRH）的药物治疗）的药物治疗）的药物治疗）的药物治疗GuidelinesThree drug combinationsJNC8CCB + thiazide + ACEI or ARBASH/ISHCCB + thiazide + ACEI or ARBAHA/ACC/CDCNot specifiedCHEPNot specifiedESH/ESCAdd a drug from another class thiazide diuretic .CCB.ACEI.ARB or β-blockerFranceCCB + thiazide + ACEI or ARBNICECCB + thiazide + ACEI or ARBTaiwanCCB + thiazide + ACEI or ARBChinaCCB + ACEI or ARB+ thiazide OR CCB + ACEI or ARB+ β-blockerOR ACEI or ARB + thiazide +α-blockerInternational Guideline Recommendations for 3-Durg Combination Therapy in Hypertension DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHRH）的药物治疗）的药物治疗）的药物治疗）的药物治疗螺内酯螺内酯(Spironolactone) in RH Effect in1411 ASCOT participants who received spironolactone (on top of randomised medication and doxazosin )for treatment of high BP with avilable BP measurements before (pre-), and during(post-) spironolactone treatment. Mean BP before and during spironolactone treatmentChapman N, et al. Hypertension 2007,49,839-845 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压（顽固性高血压（RH）的药物治疗）的药物治疗合理使用利尿剂：合理使用利尿剂：利尿剂是最有效的控制难治性高血压的药物；利尿剂是最有效的控制难治性高血压的药物；对于难治性高血压，长效噻嗪类效果好，氯噻酮对于难治性高血压，长效噻嗪类效果好，氯噻酮好于好于HCIZHCIZ；；慢性肾脏疾病需选择泮利尿剂，能有效控制容量慢性肾脏疾病需选择泮利尿剂，能有效控制容量和血压；和血压；呋噻米降压，因为短效，建议日服呋噻米降压，因为短效，建议日服3 3次，否则利次，否则利尿作用短期消失促使肾脏水钠潴留，造成相反效尿作用短期消失促使肾脏水钠潴留，造成相反效果；果；联合方案中利尿剂剂量不足造成人为的联合方案中利尿剂剂量不足造成人为的RHRH。
Cahoun，et al. Hypertension,2008,51: 1403-1419 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital对利尿剂的误区对利尿剂的误区只要用利尿剂就会引起代谢紊乱DM、糖耐量减低不宜用利尿剂尿酸升高不宜用利尿剂不同类型剂量的噻嗪类利尿剂，在降压和副作用之间无差异 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital顽固性高血压（顽固性高血压（RH）的药物治疗）的药物治疗难治性高血压难治性高血压 假性难治性高血压假性难治性高血压（测量问题，白大衣效应等）（测量问题，白大衣效应等） 消除影响血压控制的因素消除影响血压控制的因素（（OSAS，高盐，肾功能等），高盐，肾功能等）四药联合方案四药联合方案血压不达标 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理•高血压，高血压，肥胖，打肥胖，打鼾，疲乏鼾，疲乏,白天过度白天过度嗜睡。
嗜睡症状症状•呼吸睡眠监测，呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂发现呼吸睡眠暂停停-低通氧指数低通氧指数可下降可下降26%，夜，夜间血压明显升高，间血压明显升高，高于日间高于日间诊断断•减重，戒酒，停中枢减重，戒酒，停中枢抑制剂，夜间正压通抑制剂，夜间正压通气ACEI降低快速降低快速动眼相血压，减少呼动眼相血压，减少呼吸暂停次数；吸暂停次数；α+β阻阻滞剂降低夜间血压及滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂停改善呼吸暂停治治疗阻塞性呼吸睡眠综合征（阻塞性呼吸睡眠综合征（OSA））Martínez-García Ma 等研究发现等研究发现OSAS与与RH患者患者24-h ABPM升高密切相关升高密切相关 JAMA 2013;310(22):2407–15. 2013 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理•可有低血钾，高血压相应症状症状•低血钾诊断不敏感，顽固性高血压合并原醛的患者血钾多正常采用血醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。
诊断•腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大剂量螺内酯治疗治疗 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 在顽固性高血压患者中，原醛患病率更高达17%～23%醛固酮分泌过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理•高血高血压•<50%肾动脉脉杂音音症状•多普勒超声、肾多普勒超声、肾核素成像、核素成像、CTA、、MRA可用于筛可用于筛查，明确诊断需查，明确诊断需肾动脉造影术肾动脉造影术•肾动脉管腔狭窄肾动脉管腔狭窄>=>=50%（正常肾（正常肾血管直径）血管直径）诊断•顽固性高血压、肾顽固性高血压、肾功能恶化是肾动脉功能恶化是肾动脉狭窄进行血管介入狭窄进行血管介入治疗或血管重建的治疗或血管重建的适应征治疗肾动脉狭窄肾动脉狭窄 （（RAS））90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发性，是老年患者最常见的继发性高血压病因 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital1.NA升高，水钠重吸收增加、肾升高，水钠重吸收增加、肾血管收缩血管收缩,肾血流量减少，血压肾血流量减少，血压升高。
升高2.激活醛固酮系统增加肾素分泌而激活醛固酮系统增加肾素分泌而升高血压升高血压3.传入神经的过度兴奋可激活中枢传入神经的过度兴奋可激活中枢神经系统，分泌加压素升高血压神经系统，分泌加压素升高血压4.交感神经向所支配的骨骼肌发放交感神经向所支配的骨骼肌发放冲动的频率增强．骨骼肌血管收冲动的频率增强．骨骼肌血管收缩对血压的调节有重要的作用缩对血压的调节有重要的作用RHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术交感神经活性增高导致血压升高的原理交感神经活性增高导致血压升高的原理图1. 交感兴奋原理图 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital 常规行双肾动脉造常规行双肾动脉造影，观察无肾动脉影，观察无肾动脉狭窄或双肾动脉供狭窄或双肾动脉供血不足血不足 实施肾交感神经射实施肾交感神经射频消融术频消融术RHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术交感神经射频消融交感神经射频消融 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital1.1.实验动物模型和人类研究显示肾脏交感神经传入和传出纤维的激活是实验动物模型和人类研究显示肾脏交感神经传入和传出纤维的激活是交感神经导致高血压发生发展的重要机制。
交感神经导致高血压发生发展的重要机制2.2.Ye ShaohuaYe Shaohua等在慢性肾衰竭合并高血压的动物研究中表明，脊背神经等在慢性肾衰竭合并高血压的动物研究中表明，脊背神经根切断术使肾失去交感神经支配，可完全阻断血压升高根切断术使肾失去交感神经支配，可完全阻断血压升高3.3.20092009年，在柳叶刀杂志上年，在柳叶刀杂志上KrumKrum等首次提出双侧肾动脉内膜用射频能量等首次提出双侧肾动脉内膜用射频能量对处于外膜的肾交感神经束实施多点消融以降低肾动脉交感神经活性对处于外膜的肾交感神经束实施多点消融以降低肾动脉交感神经活性治疗顽固性高血压治疗顽固性高血压4.4.20112011年，年， Symplicity HTN-1Symplicity HTN-1结果公布，结果公布，153153名患者纳入研究，名患者纳入研究， RDNRDN术后术后1 1、、3 3、、6 6、、1212、、1818、、2424个月，平均诊室血压分别下降个月，平均诊室血压分别下降20/10, 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14, 32/14 mm Hg24/11, 25/11, 23/11, 26/14, 32/14 mm Hg，证明，证明RDNRDN对顽固性高血对顽固性高血压治疗的有效性。
压治疗的有效性RHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术研究现状研究现状 Kannan A, et al. World journal of cardiology, 2014, 6(8): 814-23.[Ye S, et al. American journal of hypertension, 2002, 15(8): 717-24.[Krum H, et al. Lancet, 2009, 373(9671): 1275-81. Krum H, et al. Hypertension, 2011, 57(5): 911-7. DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术Symplicity HTN-2Symplicity HTN-2第一个有关第一个有关RSD RSD 的国际多中心、前瞻性、随机对照研究的国际多中心、前瞻性、随机对照研究u研究结果表明术后6个月（31.7±23.1/-11.7±11.2）及12个月（-28.1±24.9/-9.7±10.6）P<0.001,降压效果明显。
u长期安全性：1例新出现的不需治疗的中度肾动脉狭窄，随访期3例死亡与消融治疗无关，无低血压及电解质紊乱发生 Esler MD, et al. Lancet, 2010, 376(9756): 1903-9. DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术RDN存在的问题（存在的问题（ Symplicity HTN-3前前 ））•研究入选患者数量少且随访时间短，无假手术组，仅少数患者研究入选患者数量少且随访时间短，无假手术组，仅少数患者使用使用ABPMABPM评价•缺乏缺乏RDNRDN长期有效性资料，缺乏筛选对长期有效性资料，缺乏筛选对RDNRDN有良好反应的有良好反应的““入选入选标准标准””，缺乏消融有效性的标志缺乏消融有效性的标志•缺乏远期死亡率和生存率的研究资料。
缺乏远期死亡率和生存率的研究资料•缺乏经济学获益的研究缺乏经济学获益的研究•缺乏缺乏RDNRDN治疗中心的认证标准治疗中心的认证标准Symplicity Symplicity HTN-3HTN-3研究开展研究开展 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术Symplicity HTN-3Symplicity HTN-3 前瞻性、双盲、随机、假手术对照试验，共招募前瞻性、双盲、随机、假手术对照试验，共招募535535名名RHRH患者，按照患者，按照2:12:1进行分组，分别进行肾脏去神经支配疗法或假手术治疗进行分组，分别进行肾脏去神经支配疗法或假手术治疗 试验的主要终点：试验的主要终点：主要终点主要终点: :治疗治疗6 6个月时患者院内检测收缩压下降；个月时患者院内检测收缩压下降；次要终点：次要终点：2424小时动态收缩压下降小时动态收缩压下降主要安全终点：主要安全终点：1 1个月时出现复合死亡、终末期肾病、栓塞导致终末期个月时出现复合死亡、终末期肾病、栓塞导致终末期器官损伤、肾血管并发症或高血压危象，或器官损伤、肾血管并发症或高血压危象，或6 6个月时新发肾动脉狭窄超个月时新发肾动脉狭窄超过过70%70%。
DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术Symplicity HTN-3Symplicity HTN-3实验设计实验设计 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术6个月时诊室血压较基个月时诊室血压较基线线RDN组组（（-14.13±23.93））mmHg对假手术组（对假手术组（-11.74±25.94））mmHg，差值，差值-2.39mmHg（（95％置信％置信区间区间-6.89～～2.12mmHg，，P=0.26）；）； 6个月时个月时24小时动态血小时动态血压监测平均血压两组差压监测平均血压两组差值值-1.96mmHg（（95％％置信区间置信区间-4.97～～1.06mmHg，，P=0.98））疗效终点疗效终点 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术安全性终点安全性终点——主要不良事件发生率RDN组的1.4％与假手 术组的0.6％无统计学差异（P=0.67） DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术1.非黑人的手术组与假手术组之间显示差异（非黑人的手术组与假手术组之间显示差异（P<0.01），而黑人），而黑人的手术组与假手术组之间未显示差异的手术组与假手术组之间未显示差异(P>0.05)。
2.>65岁和岁和<65岁患者之间显示差异岁患者之间显示差异(P <0.01)3.肾功能损伤和无肾功能损伤患者之间也有差异肾功能损伤和无肾功能损伤患者之间也有差异(P <0.01) Symplicity HTN-3Symplicity HTN-3有意义的结论有意义的结论 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术 美国芝加哥大学的美国芝加哥大学的Bakris 教授在2014年8月ESC会议上报告SYMPLICITY HTN-3 study 一年结果：表明 在动态血压和诊所血压RDN和假手术组无差异. RDN安全，但在主要心血管终点也无差异Symplicity HTN-3Symplicity HTN-3 One Year StoryOne Year Story DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital肾交感神经射频消融术治疗顽固性肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压疗效及安全性的高血压疗效及安全性的MetaMeta分析分析兰州大学第二医院兰州大学第二医院梁伟梁伟 张小卫张小卫 余静余静 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital通过其他资源补充获得相关文献(n=0)剔重(n=160)后获得文献（n=907）阅读文题和摘要初筛(n=907)排除(n=880)阅读全文复筛(n=27)排除(n=10)纳入定性合成的文献(n =17)纳入定量合成(meta分析)的文献(n =17)文献筛选流程及结果通过数据库检索获得相关文献(n=1353)Department of Cardiology, Second Hospital of Lanzhou University DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital纳入研究纳入研究纳入研究研究类型研究类型纳入病例总数纳入病例总数（（RDN/RDN/对照组）对照组）疗效判定指标疗效判定指标随访时间（月）随访时间（月）Krum (2009)Krum (2009)前瞻性队列研究前瞻性队列研究5050（（45/545/5））诊室血压诊室血压1 1、、3 3、、6 6、、9 9、、1212Mahfoud (2011)Mahfoud (2011)前瞻性队列研究前瞻性队列研究5050（（37/1337/13））诊室血压诊室血压1 1、、3 3Ukena (2011)Ukena (2011)随机对照试验随机对照试验4646（（37/737/7））诊室血压诊室血压3 3Symplicity HTN-2 (2012)Symplicity HTN-2 (2012)随机对照试验随机对照试验106106（（52/5452/54））诊室血压诊室血压1 1、、3 3、、6 6、、1212Mahfoud (2012)Mahfoud (2012)前瞻性队列研究前瞻性队列研究100100（（88/1288/12））诊室血压诊室血压3,3,、、6 6Pokushalov (2012)Pokushalov (2012)随机对照试验随机对照试验2727（（13/1413/14））诊室血压诊室血压3 3、、6 6、、9 9、、1212Symplicity HTN-3 (2014Symplicity HTN-3 (2014））随机对照试验随机对照试验535535（（364/171364/171））2424小时动态血压；小时动态血压；诊室血压诊室血压6 6Symplicity HTN- 1 (2011)Symplicity HTN- 1 (2011)前瞻性队列研究前瞻性队列研究153153（（153/N153/N））诊室血压诊室血压1 1、、3 3、、6 6、、1212、、1818、、2424Witkowski (2011)Witkowski (2011)前瞻性队列研究前瞻性队列研究1010（（10/N10/N））诊室血压诊室血压3,3,、、6 6Ahmed (2012)Ahmed (2012)前瞻性队列研究前瞻性队列研究1010（（10/N10/N））2424小时动态血压小时动态血压1 1、、3 3、、6 6Hering (2012)Hering (2012)前瞻性队列研究前瞻性队列研究1515（（15/N15/N））诊室血压诊室血压1 1、、3 3、、6 6、、1212Kaltenbach (2012)Kaltenbach (2012)前瞻性队列研究前瞻性队列研究2020（（20/N20/N））诊室血压诊室血压3 3、、6 6Mabin (2012)Mabin (2012)前瞻性队列研究前瞻性队列研究1111（（11/N11/N））诊室血压诊室血压0.50.5、、1 1、、2 2、、3 3Prochnau (2012)Prochnau (2012)前瞻性队列研究前瞻性队列研究3030（（30/N30/N））2424小时动态血压小时动态血压1 1、、3 3、、6 6、、1212Ukena (2012)Ukena (2012)前瞻性队列研究前瞻性队列研究136136（（136/N136/N））诊室血压诊室血压3 3、、6 6Zuern (2012)Zuern (2012)前瞻性队列研究前瞻性队列研究1111（（11/N11/N））诊室血压诊室血压6 6邓锡伟（邓锡伟（20132013））前瞻性队列研究前瞻性队列研究5 5（（5/N5/N））诊室血压诊室血压1 1、、3 3、、6 6Department of Cardiology, Second Hospital of Lanzhou University DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital非对照试验术后第非对照试验术后第3 3、第、第6 6个月舒张压分析结果个月舒张压分析结果Department of Cardiology, Second Hospital of Lanzhou University DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital非对照试验术后第3、第6个月收缩压分析结果Department of Cardiology, Second Hospital of Lanzhou University DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital纳入研究纳入研究RDNRDN降压无反应率（降压无反应率（% %））Krum (2009)Krum (2009)1313Mahfoud (2011)Mahfoud (2011)9 9Ukena (2011)Ukena (2011)1111Symplicity HTN-2 (2012)Symplicity HTN-2 (2012)1616Mahfoud (2012)Mahfoud (2012)1717Pokushalov (2012)Pokushalov (2012)0 0Symplicity HTN-3 (2014Symplicity HTN-3 (2014））未报道未报道Symplicity HTN-1 (2011)Symplicity HTN-1 (2011)8 8Witkowski (2011)Witkowski (2011)0 0Ahmed (2012)Ahmed (2012)0 0Hering (2012)Hering (2012)未报道未报道Kaltenbach (2012)Kaltenbach (2012)4545Mabin (2012)Mabin (2012)未报道未报道Prochnau (2012)Prochnau (2012)2525Ukena (2012)Ukena (2012)1717Zuern (2012)Zuern (2012)1818邓锡伟（邓锡伟（20132013））未报道未报道RDNRDN术后术后3-63-6个月患者诊个月患者诊室收缩压降室收缩压降低小于低小于10mm 10mm HgHg为为RDNRDN无反无反应对象。
应对象Department of Cardiology, Second Hospital of Lanzhou UniversityRDN术无反应对象 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalu在术后在术后0-240-24个月的观察期内，个月的观察期内，RDNRDN治疗顽治疗顽固性高血压有效果，安全性高固性高血压有效果，安全性高u 但分析显示在非对照试验中，降压效果但分析显示在非对照试验中，降压效果优于对照试验优于对照试验Department of Cardiology, Second Hospital of Lanzhou University本研究结论本研究结论 DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术何去何从何去何从? ? DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospitalRHRH非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗————肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术肾交感神经射频消融术•要进行更科学、更高水准的可以提供进一步证据的临床要进行更科学、更高水准的可以提供进一步证据的临床研究，来进一步评价研究，来进一步评价RDNRDN术对术对RHRH的真正影响。
的真正影响•在所有对在所有对RDNRDN有潜在适应症的人群必须行严谨的临床评有潜在适应症的人群必须行严谨的临床评价确定RDNRDN的降低血压效果是否仅限于某些病人的亚的降低血压效果是否仅限于某些病人的亚组（并阐明它们的特点），观察该亚组人群的血压降低组（并阐明它们的特点），观察该亚组人群的血压降低是否以及在何种程度上可以带来心血管和肾脏的保护作是否以及在何种程度上可以带来心血管和肾脏的保护作用•必须观察新器械对必须观察新器械对RDNRDN的疗效 ESH Position on Renal Denervation therapy DepartmentofCardiology,LanzhouUniversity SecondHospital 。
