2013127DIC诊断与治疗研究进展.ppt

DICDIC诊断与治疗进展诊断与治疗进展一、一、DICDIC的概述的概述二、二、DICDIC的诊断及评价的诊断及评价三、三、DICDIC的治疗及展望的治疗及展望四、疗效及预后四、疗效及预后DIC的认识历史18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准 DIC的定义 国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) & (Otto, S. (2001). Oncology Nursing) 强调微血管体系在DIC发生中的地位 DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭 DIC的纤溶属继发性 DIC的定义SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATIONIntravascular deposition of fibrinDepletion of platelets and coagulation factorsThrombosis of small and midsize vesselsBleedingOrgan failureDEATHDEATHDIC的病理生理机制凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子、激活因子V活性凝血酶 外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位 还存在一些旁路激活凝血系统 凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节DIC的病理生理机制1、感染性疾病 2、恶性肿瘤 3、病理产科 4、手术及创伤 5、其他DIC的基础疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势 二、二、DICDIC的诊断及评价的诊断及评价DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现1882 DIC 患者临床表现分析 出血 休克 栓塞 意识障碍 微血管病性溶血 病例数（n） 1829 620 437 132 8发生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4出血是最常见的临床表现 DIC的临床表现 DIC的临床表现局部缺血是最早期的症状微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭 微血栓形成凝血因子消耗止血功能异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT） 纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子：C活性 纤维蛋白降解产物（FDP） D-二聚体 鱼精蛋白付凝试验（3P试验） 可溶性纤维蛋白单体（SF）DIC常用的实验室检测指标 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标敏感度(%)特异度(%)诊断效率(%)单个试验PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495DIC实验室指标的价值及意义 PLT 敏感但非特异的指标 大约50%计数低于50109/L 单次PLT计数对诊断帮助不大， 进行性下降对诊断DIC更有价值纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体 D-二聚体对诊断DIC更具特异性 外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高 不宜作为单独诊断DIC的指标PT和APTT 大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短 PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（Fbg） 敏感性低，为28% Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平 DIC实验室指标的价值及意义 外周血涂片破碎红细胞 比例多低于10% 既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病 要求综合动态确定 临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断 单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断 出现异常的概率 血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长APTT延长纤维蛋白原降低 确诊确诊DICDIC临床表现与实验室指标动态观察综合判断基础疾病基础疾病纤溶系统纤溶系统活化活化证据证据临床表现临床表现凝血因子凝血因子消耗证据消耗证据实验室检查2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的 DIC诊断积分系统显性DIC： 急性DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿性DIC DIC前期Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327 指 标 状 态 分 值1.风险评估 原发疾病 有 2 无 不适用该标准 2.申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分 PLT(109/L) 100 0 100 1 50 2 PT(s) 延长6s 2 SF/FDPs 不升高 0 中度升高# 1 显著升高# 2 FIB(g/L) 1.0 0 1.0 1 #各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH2001）4.计算分值5.判断标准 分值5分. 判为DIC; 每天计算一次积分值 分值5分 .提示非显性DIC; 1-2天内重复计分值 中国DIC诊断标准-2001年全国第八届血栓与止血会议标准 1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全 一般诊断标准 抗凝治疗有效3、实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降。

纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降， 或4.0g/L 3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平 升高（阳性） 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态 性变化或APTT延长10秒以上 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、 因子：C及凝血，纤溶、血小板活化分子 标记物测定 肝病合并DIC的实验室诊断标准 1、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子:C活性50（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或 D-二聚体水平升高血小板a颗粒膜蛋白140(GMP-140）、血栓烷B2(TXB2) 白血病并发DIC实验室诊断标准 1、PLT50109/L或呈进行性下降或PLT 活化、代谢产物水平增高2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L3、血浆因子:C活性504、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D二聚体 水平升高 基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常：1、血小板100109/L或呈进行性下降。

2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化5、外周血破碎红细胞比例10%6、血沉低于10mm/h评 价优点 规范、标准和科学性强、 敏感性、特异性高，适用范围广缺点 某些情况下对实验室检查要求 较高，不适用于我国基层医院 忽视了临床表现对诊断的重要性优点 强调临床表现的重要性实用性强， 适用于我国基层医院强调肝病与 白血病在DIC诊断中的特殊性 缺点 对于非典型、慢性、早期的诊断 仍然存在一定难度 有待精确量化中国中国DICDIC诊断标准诊断标准 20012001DICDIC积分系统（积分系统（ ISTHISTH 20012001）制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感性特异性与准确性，科学性与实用性并存的DIC诊断系统一、基础疾病必需，=2；二、临床表现 （满分为1分）不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1；不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1；广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1；三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数BPC100109/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)3P试验阳性=1；FDPs20mg/L或DDimer升高=2；*PT延长PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1；*纤维蛋白原水平1.5g/L或4.0g/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；说明积分达7分以上可诊断DIC，5-7分临床疑诊DIC，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。

小于5分不能诊断为DIC国内DIC诊断积分方案DIC诊断流程 患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分2007.5-2010.5国内报道1300例出凝血指标异常患者分析国内DIC积分方案n=2122001年国内DIC诊断标准n=112恶性血液病8527严重感染5339实体瘤3115严重肝病167病理产科139外伤78其他77分 析 恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高 2001年的诊断标准过于苛刻，容易漏诊 新的积分系统对于早期DIC能够较好识别 新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证鉴别诊断 项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%90%）罕见F：C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点DIC与TTP鉴别要点 项目 DIC 血栓性血小板减少性 紫癜（TTP） 起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长 微循环衰竭 多见 少见 黄疸 轻、少见 极常见、较重 F ：C 减少 正常 蛋白C含量及活性 减低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主 小 结l DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面l 实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据 l 动态监测实验室结果和临床观察至关重要 l 单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断三、三、DICDIC的治疗及展望的治疗及展望DIC的主要治疗措施 积极治疗DIC的基础疾病 抗凝治疗 补充血小板和凝血因子 抗纤溶治疗 溶栓治疗 对症和支持治疗 个体化治疗 出血部位及程度 血栓部位及程度 病情缓急 血流动力学状态 年龄 其他临床情况去除触发因素 切除子宫 抗生素治疗 控制休克 补充血容量 维持血压 辅助通气 激素治疗 抗肿瘤治疗其他相应治疗终止血管内凝血 普通肝素 低分子量肝素 抗凝血酶制剂 活化。