上消化道出血[共53页].ppt

上消化道出血上消化道出血1定义定义：上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal (upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血2上消化道大量出血上消化道大量出血： 一一般般指指数数小小时时内内失失血血量量超超过过1000ml1000ml或或占占循循环环血血容容量量2020临临床床表表现现为为呕呕血血和和( (或或) )黑黑粪粪，常常伴伴血血容容量量减减少少，导导致致周周围围循循环环衰衰竭竭，危及生命危及生命, ,是常见的临床急症是常见的临床急症 3病因病因上胃肠道疾病上胃肠道疾病门静脉高压门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病4上胃肠道疾病上胃肠道疾病: :食食管管疾疾病病 食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃溃疡疡；各各种物理性和化学性的食管损伤种物理性和化学性的食管损伤。

胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、慢慢性性胃胃炎炎、胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂、胃胃癌癌、胃胃手手术后的病变等术后的病变等空空肠肠疾疾病病 胃胃肠肠吻吻合合术术后后空空肠肠溃溃疡疡、空空肠肠克克隆病5门静脉高压门静脉高压 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化肝硬化 各种病因引起肝硬化各种病因引起肝硬化门门静静脉脉阻阻塞塞 门门静静脉脉炎炎、门门静静脉脉血血栓栓形形成、门静脉受邻近肿块压迫成、门静脉受邻近肿块压迫 6上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆胆道道出出血血 胆胆囊囊或或胆胆管管结结石石或或癌癌症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术术后后胆胆总总管管引引流流管管造造成成胆胆道道受受压压坏坏死死，肝肝癌癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠肠 如如胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺腺炎并发脓肿破溃入十二指肠炎并发脓肿破溃入十二指肠其其他他 主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破入入食食管管、胃胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管7全身性疾病全身性疾病血液病血液病 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等尿毒症尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期急慢性肾功能衰竭末期血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等动脉粥样硬化；过敏性紫癜等结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE等应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态败血症、休克等引起的应激状态急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等流行性出血热、钩端螺旋体病等8临床表现临床表现 上上消消化化道道出出血血的的临临床床表表现现取取决决于于出出血血病病变变的的性性质质、部部位位、出出血血量量与与速速度度，还还取取决决于于患患者者出出血血前前的全身状态主要表现：的全身状态主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血9呕血与黑粪呕血与黑粪 呕呕血血与与黑黑粪粪是是上上消消化化道道出出血血的的特特征征性性表表现现幽幽门门以以上上出出血血常常有有黑黑粪粪和和呕呕血血，幽幽门门以下出血常为黑粪以下出血常为黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。

出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血10失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 上上消消化化道道大大量量出出血血时时常常发发生生急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，其其程程度度轻轻重重因因出出血血量量大大小小和和失失血血速速度度快快慢慢而而异异当当出出血血量量超超过过l000mll000ml且且速速度度快快者者，可可引引起起头头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕晕厥厥、脉脉搏搏细细速速、脉脉压压变变小小、血血压压波波动动，如如果果不不及及时时治治疗疗，进进而而出出现现皮皮肤肤湿湿冷冷、花花斑斑，患患者者精精神神萎萎靡靡或或烦烦躁躁，重重者者反反应应迟迟钝钝、意意识模糊11发热发热 大大量量出出血血后后，多多数数患患者者在在2424小小时时内内出出现现发发热热， 一一般不超过般不超过38.5C38.5C，持续，持续3 35 5天原因可能为：天原因可能为：循循环环血血容容量量减减少少，急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，导导致致体体温温调节中枢功能障碍调节中枢功能障碍失血性贫血失血性贫血其他其他 如有无并发肺炎等如有无并发肺炎等12氮质血症氮质血症肠肠性性氮氮质质血血症症 肠肠道道中中血血液液的的蛋蛋白白质质消消化化产产物物被被吸吸收收，引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高，称称为为肠肠性性氮氮质质血症。

血症周周围围循循环环衰衰竭竭 周周围围循循环环衰衰竭竭致致肾肾血血流流量量和和肾肾小小球滤过率下降球滤过率下降肾功能衰竭肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭13贫血贫血患患者者可可出出现现面面色色苍苍白白，伴伴头头晕晕、心心悸悸程程度度取取决决于于失失血血量量、出出血血前前有有无无贫贫血血、出出血血后后液液体体平平衡衡状状态因素出出血血早早期期血血象象检检查查无无变变化化；3434小小时时后后组组织织液液渗渗入血管内使血液稀释才出现贫血入血管内使血液稀释才出现贫血出出血血2424小小时时内内网网织织红红细细胞胞即即见见增增高高，出出血血停停止止后后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高逐渐降至正常，如出血不止可持续升高14实验室及其他检查实验室及其他检查实验室检查实验室检查 内镜检查内镜检查X X线钡剂检查线钡剂检查其他方法其他方法15实验室检查实验室检查 测测定定红红细细胞胞、白白细细胞胞和和血血小小板板计计数数血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞压压积积、肝肝功功能能、肾肾功功能能、大大便便隐隐血血等等，有有助助于于估估计计失失血血量量及及有有无无活活动动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。

性出血；判断治疗效果及协助病因诊断 16内镜检查内镜检查 出出血血后后24-4824-48小小时时内内紧紧急急内内镜镜检检查查，可可以以直直接接观观察察出出血血部部位位获获得得病病因因诊诊断断，同同时时对对出出血血灶进行止血治疗灶进行止血治疗17食道静脉曲张胃底静脉曲张18十二指肠球溃疡胃溃疡19Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌20X X线钡剂检查线钡剂检查 对明确病因有价值对明确病因有价值目目前前主主张张检检查查宜宜在在出出血血停停止止且且病病情情基基本本稳稳定定数天后进行数天后进行 21其他其他同位素扫描检查同位素扫描检查选择性腹腔动脉选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影吞线试验吞线试验22 诊断要点诊断要点 根据病史、症状和体征，结合实验室检查及根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：器械检查，多能明确诊断，但需注意：有无合用某些药物致粪便变黑有无合用某些药物致粪便变黑呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 有有休休克克而而无无呕呕血血与与黑黑便便，如如不不能能排排除除上上血血，应应作作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。

肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血 23 治疗要点治疗要点 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗同时进行积极的病因诊断和治疗补充血容量补充血容量 止血止血 1.1. 药物止血治疗药物止血治疗 2.2.三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 3.3.内镜直视下止血内镜直视下止血手术治疗手术治疗 24护理评估护理评估w病史评估病史评估w身体评估身体评估w实验室检查实验室检查w心理社会资料心理社会资料25病史评估病史评估病病史史 详详细细询询问问呕呕血血或或( (和和) )黑黑便便的的诱诱因因、发发生生时时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度出血病因的评估出血病因的评估 出出血血量量的的评评估估 大大便便隐隐血血阳阳性性提提示示出出血血量量5ml/d5ml/d；黑黑粪粪-出出血血量量50-70ml50-70ml以以上上胃胃内内积积血血量量达达250-250-300ml300ml时时可可致致呕呕血血；不不超超过过400ml400ml时时，一一般般不不引引起起全全身身症症状状，如如超超过过1000ml1000ml，临临床床即即出出现现急急性性周周围围循环衰竭的表现。

循环衰竭的表现26身体评估身体评估生生命命体体征征 对对心心率率、心心律律、脉脉搏搏、血血压压、呼呼吸吸、体温等的监测必要时心电监护体温等的监测必要时心电监护精精神神和和意意识识状状态态 有有无无精精神神疲疲倦倦、乏乏力力、烦烦躁躁不不安、头晕甚至晕厥安、头晕甚至晕厥皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽泽 皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽泽如如何何，肢肢体体温温暖暖还还是是湿湿冷冷，周周围围静静脉脉特特别别是是颈颈静静脉脉充充盈盈情情况况，尿量多少等尿量多少等27实验室及其他检查实验室及其他检查要点要点 监监测测血血象象，尤尤其其注注意意网网织织红红细细胞胞的的变变化化，血血清清电电解解质质的的变变化化有有无无血血尿尿素素氮氮增增高高，定期检查大便隐血，以掌握病情动态定期检查大便隐血，以掌握病情动态. .28心理社会资料心理社会资料患患者者及及其其亲亲属属对对疾疾病病的的认认识识程程度度，对对诊诊断断、预后的反应，对治疗的要求预后的反应，对治疗的要求 有有无无紧紧张张、恐恐惧惧或或悲悲观观、沮沮丧丧等等心心理理反反应应，特特别别是是慢慢性性病病或或全全身身性性疾疾病病致致反反复复出出血血者者，有无对治疗失去信心，不合作。

有无对治疗失去信心，不合作 29护理诊断护理诊断30主要护理诊断：主要护理诊断：体液不足体液不足 与消化道大出血有关与消化道大出血有关 活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险有受伤的危险 与与误误吸吸、窒窒息息、创创伤伤与与血血液液反反流流入入气管或三腔气囊管压迫气道有关气管或三腔气囊管压迫气道有关组织灌注量改变组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关心输出量减少心输出量减少 同上同上知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识缺乏有关病因和防治的知识恐惧恐惧 与健康受到威胁有关与健康受到威胁有关31护理计划及评价护理计划及评价w体液不足体液不足w活动无耐力活动无耐力w有受伤的危险有受伤的危险32体液不足体液不足 与上消化道出血有关与上消化道出血有关目标目标病人生命体征正常，没有脱水征病人生命体征正常，没有脱水征 无继续出血的征象无继续出血的征象33护理措施护理措施休息和体位休息和体位治疗护理治疗护理心理护理心理护理密切观察病情变化密切观察病情变化三（四）腔气囊管护理三（四）腔气囊管护理饮食护理饮食护理34休息与体位休息与体位大大出出血血时时病病人人绝绝对对卧卧床床休休息息，平平卧卧位位，将将下下肢肢略略抬抬高高，以以保保证证脑脑部部供供血血。

保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；呕呕血血时时头头偏偏向向一一侧侧，避避免免误吸必要时给予吸氧必要时给予吸氧35治疗护理。