
烟草专卖零售许可证延续申请表 (模板).doc
1页烟草专卖零售许可证延续申请表 (模板) ****年 * 月 * 日 (填写当日申请时间) 许可证号 填写烟草专卖零售许可证证号 字号(企业)名称 填写烟草专卖零售许可证企业(字号)名称 负责人 填写烟草专卖零售 许可证经营者姓名 身份证号码 填写经营者身份证号码 经营场所 填写烟草专卖零售许可证经营场所 营业执照号码 填写工商营业执照号码 营业执照有效期 至 **** 年 * 月 * 日 (按工商营业执照有效期填写) 经营场所权属 □自有 □租赁 (根据实际情况选择) 租赁期限 ****年*月*日起 ****年*月*日止 (根据租赁合同起止日期填写) 申请延续时间 ****年*月*日起 ****年*月*日止 (填写延续起止日期,说明见 备注(1) ) 申请人 见备注(2) 联系 填写经营者联系 申请 单位 负责人签字,如企业还需加盖公章 (公章) **** 年 * 月 * 日 (填写当日申请时间) 企业 主管 部门 (公章) 年 月 日 备注:(1)延续有效期限由专卖证件管理员根据烟草专卖许可证管理办法相关规定填写。
(2)申请人:如负责人本人无法提出申请,可以委托代理人提出申请,委托代理人提出申请的,应当提供委托人的授权委托书及代理人的身份证明 。
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