急性脑血管病.doc

急性脑血管病 急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中或中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病大致可分为出血性脑血管病、缺血性脑血管病、高血压脑病、颅内血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、脑动脉硬化症等l 发病率高,死亡率高, l 复发率高l 致残率高l 急性出血性脑血管病 脑出血、蛛网膜下腔出血、外伤性颅内出血l 急性缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞脑出血脑实质内出血 损伤性出血 非损伤性出血 病因 高血压：最常见 非高血压性脑出血：血凝机制障碍、出血性疾病、白血病、动脉壁先天发肓异常 临床表现 1、年龄：50—60岁 2、诱因：寒冷、情绪激动、疲劳、用力过强及脑力劳动紧张时 3、前驱症状 剧烈的后枕痛或颈项痛 肢体有运动或感觉障碍 眩晕或晕厥 鼻衄 视网膜出血 4、临床症状与出血部位、范围、出血量及全身情况有关 ① 壳核—内囊出血：最常见 凝视病灶状＋三偏 早期呈软瘫，数天或数周后痉挛性瘫 出血局限于壳核时预后好，似脑梗 。

起病后很快出现昏迷、脑水肿重、脑疝者、预后差②丘脑出血：13%—31% Dejevine-Roussy综合征：病灶对侧半身的深浅感觉缺失，自发性偏身疼痛和感觉过度 脑性失语：言语缓慢、重复言语、含糊不清、发音困难、 复述较差，但翻译、认读正常，无命名性失语 双侧脑出血：痴呆 破入第三脑室：向偏瘫侧凝视、瞳孔缩小、光反射消失、脑脊液呈血性 ③脑叶出血：13%--18% 以额、顶、颞叶多见 起病急，多有头痛、呕吐，意识障碍少见 CT扫描可确诊 ④小脑出血：8%--12% 起病急，首发眩晕、头痛、呕吐，迅速或逐渐昏迷 约半数有脑膜刺激征，伴有强迫头位 出现脑干受压或小脑出血＞10ml，应立即手术 ⑤桥脑出血：6%--22% 运动障碍、呕吐、头晕、头痛 、面部麻木、构音障碍、视物模糊等 瞳孔针尖样大小，眼球震颤，霍纳氏综合征，高热等 可有闭锁综合征：意识清楚，不能言语，不能动作，不能进食，只能以眼球上下活动来表达自己的意愿 出血量大则可迅速死亡 ⑥脑室出血：继发或原发 剧烈头痛、呕吐、迅速昏迷、四肢强直性抽搐、针尖样瞳孔、高热、脑膜刺激征、脑脊液血性 实验室和辅助检查1、血常规：WBC升高2、尿常规：部分患者有尿糖、蛋白尿3、脑脊液：压力增高、血性脑脊液4、CT：高密度出血灶，血肿及水肿的占位性效应，可显示破入脑室和蛛网膜下腔脑出血的诊断要点①多发于45—60岁病人，绝大部分有高血压病史②多半在活动时起病③起病急，进展快，常以分钟计，2h内达高峰④刚发病时常有头痛、呕吐⑤意识障碍占80%--90%⑥抽搐占18%，二便失禁也不少见⑦可合并眼底视网膜新鲜出血⑧脑脊液压力增高者占56%，血性脑脊液占89%⑨头颅CT可显示出血灶以及出血的占位效应 治疗1、绝对卧床休息，保持安静2、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开3、保持营养和电解质平衡，尽早使用胃肠道，必要时鼻饲4、控制脑水肿：甘露醇、人血白蛋白，限制盐及水摄入5、控制血压SBP<180mmHg不降压，降压时监测，最好使用输液泵6、头部降温，减少氧耗，减轻脑水肿7、止血药：当出血是由于血凝障碍引起时，才能 使用止血药和凝血药8、神经保护剂：尽早使用 脑复康、胞二磷胆碱、纳洛酮等9、预防感染：最好根据药敏选药10、预防应激性溃疡：法莫替丁、奥美拉唑等 预后 死亡率极高 国外：58—92% 国内：24.5—81.6% 昏迷时间长、昏迷程度深、血肿破入脑室、脑出血并发脑干出血、肺部感染、消化道出血者预后差。

自发性蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（SAH）：外伤性、非外伤性（自发性ASH） 自发性ASH：原发性和继发性 原发性ASH：脑底部或脑表面上的血管破裂使血液直接流入蛛网膜下腔 继发性ASH：脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者约占8—14%蛛网膜下腔出血 病因l 颅内动脉瘤（51%） 高血压动脉硬化l 脑动静脉畸形 高血压脑出血l 脑动脉炎 颅内静脉血栓形成l 脊髓血管病变 抗凝剂使用不当等l 少数原因不明 病理生理 蛛网膜下腔出血 1、硬脑膜下血肿 2、阻塞：急性梗阻脑积水 3、释放5-羟色胺及血管创伤：血管痉挛→意识障碍、局限性神经障碍、精神障碍 部分继发脑梗死 临床表现 起病急骤，主要表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液 常见诱因：重体力劳动、屏气大便、兴奋激动、用力咳嗽、饮酒房事等 1、先兆征象 偏头痛、眩晕、头晕、视物模糊等2、发病时情况 剧烈头痛、持续1—2周，常伴恶心、喷射性呕吐、应激性溃疡出血、意识障碍，少数患者在意识恢复后出现定向障碍，近事遗忘、虚构、躁动、甚至幻觉、妄想、淡漠、嗜睡、迟钝、痴呆，少数有癫痫发作，脑膜刺激征（+），眼底检查：视乳头水肿、视网膜下出血及玻璃体膜下出血，脑神经损害 严重者：ECG异常，体温升高，血压升高，应激性溃疡，呼吸改变，肺水肿等。

3、出血后情况 A、再出血： 病情好转情况下突然出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识恶化、瞳孔不等、眼底出血、脑脊液有新鲜血液、CT发现新的高密度影像 近期再出血：指1个月内的再出血（70%） 远期再出血：可发生在1个月后至数年，最长可达16年 若能活过6周，82%活过一年，稳定2年后再出血机会很少B、脑血管痉挛：最常见且危险的并发症 急性脑血管痉挛：SAH后立即出现 迟发性脑血管痉挛：出血后4—12天，并持续数日、数周 临床表现：意识障碍波动性进行性加重；神经定位体征缓慢出现，时现时隐；不明原因高热；脑脊液无再出血的改变；TCD示：大脑中动脉平均流速>120— 140CM/S，同时颈动脉颅外段流速降低；脑血管造影显示脑动脉痉挛、变细 C、脑积水 急性非交通性脑积水：指SAH后数小时至7天以内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水 患者颅内压急剧升高，神经症状迅速恶化，CT示急性脑室扩大，脑室穿刺引流可改善症状 交通性脑积水：发生于SAH2周后，由于蛛网膜颗粒改变导致脑脊液吸收障碍 表现：精神障碍、步态异常、尿失禁三大特征 实验室和辅助检查1、脑脊液 血性脑脊液，腰穿可确诊。

2、头颅CT（1）发病第1周在脑沟、脑池或脑室内可见出血的高密度影，1—2周后消失（2）继发性脑内血肿：出血后1—2个月内才能消失（3）继发性脑室出血：多在1周内消失（4）脑积水（5）脑水肿（6）脑梗死：多在发病1周左右出现—继发于脑血管痉挛（7）脑疝3、头颅MRI SAH后1周内MRI显示不如CT清晰 MRI在发病超过1周的SAH方面有重要价值，MRI在显示脑血管痉挛导致的脑缺血或脑梗死比CT优越4、脑血管造影 一般宜在出血后1—2周进行 诊断要点①既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史②诱因可有可无，起病突然③突然出现剧烈头痛、呕吐④有脑膜刺激征，神经系统局灶性体征不明显⑤眼底检查可发现视网膜新鲜出血灶⑥脑脊液压力增高，血性脑脊液均匀一致⑦头颅CT检查常无特殊发现⑧怀疑是颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形所致，及早作脑血管造影，以便考虑手术治疗和避免再出血 鉴别诊断1、偏头痛：无脑膜刺激的症状和体征，脑脊液正常2、高血压脑病：无脑膜刺激征，血压极高3、脑瘤性头痛：头痛呈进行性加重，不如SAH那样剧烈突然，也无脑膜刺激征及血性脑脊液。

4、脑内出血：确诊靠CT5、继发性脑梗死：在SAH症状缓解后，又出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍等局灶性神经定位体征，脑血管造影可证实脑血管阻塞或痉挛 治疗一、病因治疗：是治疗SAH的根本二、一般治疗 1、绝对卧床休息4周，头抬高30° 2、镇静止痛，但禁用吗啡 3、保持呼吸道通畅 4、保持大小便通畅，防止大便秘结 5、控制血压，不过高或过低 6、有癫痫发作时，抗癫痫治疗 7、高热昏迷者头部降温三、控制颅内压：颅内压过低时易诱发再出血，故降颅压应适当 可使用甘露醇、放脑脊液等方法四、预防应激性溃疡：H2受体拮抗剂、奥美拉唑五、抗感染：肺部感染、泌尿系感染六、抗纤溶药物的应用： 6—氨基己酸，12—24g/d ivggt 连用7—10天 剂量过大、时间过长，引起脑血栓形成、肢体静脉血栓形成、肺栓塞和交通性脑积液七、脑血管痉挛的防治 尼莫地平：50—100ml/d ivggt 尽早使用 10—14天后改为 30mg po Bid 共21—28天八、脑积水的防治 抗纤溶药物剂量不宜过大。

急性期可使用激素：甲泼尼龙 40mg/d 5—7d，后改为强的松：30—40mg/d 逐渐减量，14天停用 脑室、脑池引流，同时使用组织型纤溶酶原激活剂或尿激酶滴入脑室，然后夹闭引流管1—2小时，每天1—2次，直至CT证实第三脑室开通为止 预后 凡病情急剧恶化、意识障碍进行性加重、颅高压明显、出血量较多、血压不稳定或伴有脑血管痉挛、神经功能缺损及颅内血肿者，预后差 动脉瘤性SAH：1/3第1次发病死亡，幸存者半数死亡 动静脉畸形所致SAH：预后较动脉瘤性SAH好，复发率小于25%，但其存活者神经功能障碍多，癫痫发作较常见 经血管造影和CT扫描未发现病因的SAH患者预后良好短暂性脑缺血发作（TIA） TIA是指颈动脉或椎。