医保基金管理工作的难点对策探讨.doc

医保基金管理工作的难点对策探讨 摘要：目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理，定点医疗机构常常会出现违规使用基金、分解住院等不合规方式报销医保基金的情况，这严重影响了医保基金在医疗保障中的作用本文对医疗保险基金监管问题进行分析，并提出了个人的见解与倡议 关键词：医保基金；管理；监管 医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付方法付给参保人的医疗费用作为医疗保障体系中不可或缺的组成局部，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充沛发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转 一、医保基金管理工作存在问题及原因分析 〔一〕存在骗取、套取医保基金现象 部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种伎俩来骗取、套取医保基金示例医院通过挂床住院等形式，来歹意骗取医疗保险费用；更有甚者，成心延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失以清流县为例，2008年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，波及违规资金19.38万元。

〔二〕医保基金管理停留于业务层面 医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的标准和财务管理的合规，不足对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的办法能够保证基金平安，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求 〔三〕基金监管乏力、监督不到位 目前，医疗效劳监管主要根据医疗效劳协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、波及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、办法和伎俩过于单一其次，对于违规行为的惩办力度不够、违规本钱低、惩办措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩办后，也可能出现再次违规的情况监管乏力、惩办不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化 〔四〕部门协作机制不通畅 医保基金的管理，会波及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最正确设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金平安、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广阔人民大众的合法权益。

面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫 二、完善医保基金管理工作的倡议 〔一〕多渠道加强医保基金监管 要避免医保基金流失，保证医保基金的平安，有效监管是最重要的环节医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合发展稽核工作一要完善医疗保险稽核的监管依据、处分规范等方面的内容，进一步标准和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管规范二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对工程费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给局部医疗机构留下可乘之机做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗效劳；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充沛发挥大众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。

四是将医保效劳窗口前移，在定点医疗机构设置医保效劳站，在做好效劳工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用五是加强对定点零售药店的监管催促定点零售药店履行协议，不定期发展专项检查工作 〔二〕增强医保基金管理的方案性和科学性 加强医保基金收支预算管理严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充沛利用当地经济开展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为适宜的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题办法和思路，提出改良措施和政策调整倡议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率 〔三〕加强相关部门协同配合 医保基金管理波及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不合乎管理实际的状况，破除各自为政局面各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗效劳和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。

〔四〕完善医疗效劳监控体系建设 由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版〞的医疗费用稽核系统、反馈灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比方设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险 参考文献： 【1】李欣，闫海滨.医保基金管理方式探讨.现代营销〔下旬刊〕.2008 【2】李晓晟，白思源.机关事业单位养老保险基金收支缺口问题与对策研究.现代商业.2008〔05〕. 。