压力性损伤案例.doc

案例：患者郭某，男性，74岁，贫血，消瘦，且存在营养不良2018-06-12因“肺部感染”收入MICU,既往有脑梗死病史，四肢肌张力高，活动严重受限，入院时经评估，该患者属于压疮高危人群，按要求在医院内部系统上填写“Braden风险评估量表”和“营养评估筛查单”评估时还发现患者骶尾部有10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压力性损伤，深度达1cm于是，护士在24小时内逐级向总护士长和护理部报告，48小时内又在医院内部系统填写“皮肤压疮报告表”06-26行头部CT示：右侧半球大片低密度灶，考虑慢性硬脑膜下出血可能性，于神经外科行急诊硬膜下血肿钻孔引流术，留置引流管1根，持续开放引流，引流液暗红色手术结束后，科室收病人时发现患者右耳廓可见1cm*1cm水泡科室与手术室双方确认该压疮后，由科室上报，压疮来源记录为手术室术后要求患者体位保持去枕平卧状态72h06-27晨起予患者晨间护理过程中，发现患者右踝部可见2cm*2cm破溃，予以上报护士长、总护士长和护理部及时填写“皮肤压疮报告单”追踪评价内容，具体分工为：护士长追踪评价、总护士长评价效果、护理部追踪验证07-05患者转入呼吸内科一，呼吸内科一向MICU查询后了解到患者的压疮发展情况，对患者转科带入的压疮继续填写追踪评价内容。

科室将患者压疮发生情况报告单及追踪评价表妥善存档压疮报告单压疮风险Braden评分为10分压力性损伤部位1：骶尾部，来源：院外带入，面积为10cm*10cm*1cm，分期:不可分期；压力性损伤部位2：右耳廓，来源：院内发生，面积为1cm*1cm，分期：2期压力性损伤部位3：右踝部，来源：院内发生，面积为2cm*2cm，分期：1期发生原因：1. 患者因素：年龄、卧床、制动、强迫体位、消瘦、大小便失禁2. 病情因素：贫血、感觉受损3. 护理人员因素：评估不当4. 医疗器械：无5. 其他因素：患者于2018-06-26日可疑慢性硬脑膜下出血可能性已采取措施：增加翻身频次、保持皮肤清洁、保持床单位清洁干燥平整、使用防压力性损伤气垫、使用软垫垫于骨隆突部位、应用医疗器械治疗创面、贴膜保护受压部位皮肤、伤口换药事情经过：2018-06-12患者因“肺部感染”收入我科，入室时检查患者皮肤可见骶尾部10cm*10cn压红伴5cm*5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创，以清创胶外涂、粘性敷料保护2018-06-26患者手术过程中右耳廓出现1cm*lcm水泡2018-06-27患者术后长卧72h后被发现右踝部有一处2cm*2cm破溃压疮追踪评价表整改措施（科护士长填写）1. 患者行硬膜下血肿钻孔引流术后要求长时间去枕平卧，皮肤持续受压，增加了压疮发生的风险2. 患者既往存在脑梗病史，持续卧床状态，血色素偏低，身体虚弱，血液循环较差3. 护理人员关注度不够，未及时查看受压皮肤，未能发现皮肤新发问题4. 皮肤破溃处给予盐水清洁后外贴泡沫敷料保护5. 加强交接班及巡视，关注患者易受压部位，可适当查看局部皮肤6. 保持皮肤清洁及床单位平整效果评价（科护士长填写）2018-06-12潘**患者于今日下午住进呼吸科病房，骶尾部10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创后重新评估伤口，为压疮3期，以清创胶外涂、粘性敷料保护。

2018-06-15潘**患者骶尾压疮3期，压红已消退，伤口面积约为5cm*5cm,给予清创后粘性敷料外贴保护2018-06-26潘**患者骶尾压疮3期，面积约为6cm*5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷料外贴保护加强翻身，继续局部减压右耳廓可见1cm*1cm水泡，尽量避免压迫2018-06-27潘**患者骶尾压疮3期，面积约为6cm*5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷料外贴保护右耳廓可见1cm*1cm水泡，较前干燥，继续避免压迫右踝部有发现一处2cm*2cm破溃，盐水冲洗后，予以泡沫敷料2018-07-02潘**患者病情平稳，骶尾部伤口逐渐好转，面积减少至5cm*4cm，予以泡沫敷料保护右耳廓处破溃已结痂，正在愈合中，予以泡沫敷料保护右踝部间断理疗、定时换药，予以泡沫敷料保护协助患者定时翻身科护士长效果评价（大科护士长填写）患者病情好转，骶尾部及右耳廓处已较前有所好转，逐渐愈合中，予以泡沫敷料保护科室关注压疮伤口的观察与处理，压疮伤口有结痂科室认真评估病情，并积极采取处理措施控制压疮进展科室采取措施有效，伤口逐渐愈合中科室继续采取压疮控制措施，落实到位，压疮无进展护理部追踪验证（护理部填写）压疮未愈措施适宜有效，压疮好转应与专业科室沟通，了解体位变换方法，预防压疮发生。