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残疾人精准康复服务补助申请审批表.doc

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  • 卖家[上传人]:m****
  • 文档编号:457308335
  • 上传时间:2023-12-25
  • 文档格式:DOC
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    • 残疾人精准康复服务补助申请审批表( 年度)姓名李三性别男 民族汉出生年月1995.6身份证号442000199506234251残疾人证号(持证必填)44200019950623425152残疾类别视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力√□ 精神□(多重残疾可多选)残疾等级一级√□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□家庭住址博爱社区安山大街00号监护人姓名李四联系12345678910家庭经济状况□√家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难户口类别□农业户□√非农业户享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险□享受医疗救助 □√享受其他保险□无医疗保险康复需求项目(附评估机构出具的“康复需求评估意见”)残疾人或监护人申请本人承诺提供的资料及发票真实无误 申请人:年 月 日社区(村)委会意见审核人:公 章年 月 日镇(区)残联意见审核人:公 章年 月 日县(市、区)残联审批意见审核人:公 章年 月 日填表说明:1. 此表一式两份由残疾人或其监护人填写,经社区康复协调员逐级审核上报至镇(区)残联,由市、镇(区)两级审批并留存。

      2. “康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章3. 附身份证、残疾证的复印件,如果 0-6 岁未有残疾证的出示病历证明;附发票正本,附申请人的银行账户复印件,如不是本人申请,需提交关系证明(户口簿、结婚证、出生证等);家庭贫困的出示:五保(户)、低保、低收入证明所有复印件镇区残联要加盖公章。

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