原件ECMO治疗难治性心脏骤停一项多中心回顾性研究.docx

ECMO治疗难治性心脏骤停：一项多中心回顾性研究翻译：黄国金江西省儿童医院审校：李平武汉协和医院摘要目的：本研究目的是评估欧洲五个中心的体外心肺复苏（ECPR）患者的神经功 能预后方法：前瞻性队列观察在2012年1月至2016年12月接受ECPR的患者，并进 行回顾性数据分析主要结局指标为3个月良好的神经功能转归（F0）,定义 为大脑功能为1-2级次要结局指标包括出ICU存活和接收器官捐献的患者数 量我们还对一组符合严格纳入标准的患者（即年龄W65岁，有目击旁观者 的CPR,无严重并发症，并在心跳骤停发生后1小时内安置ECMO）进行亚组分 析结果：共纳入423例接受ECPR治疗的患者（中位年龄57 [48 - 65]岁；男性78%） ； 258例（61%）院外心跳骤停（OHCA）患者进行了 ECPR从心脏骤停到 实施ECMO的时间为65[48-84]分钟80例患者（19%）神经功能恢复良好ICU存活率为24%； 23例（5%）非存活者接收器官捐献程序OHCA患者神经系 统功能良好转归率低于院内心脏骤停患者（IHCA） （9% vs. 34%, PV0.01）,且 与较短的从循环衰竭到实施ECMO较短的时间相关。

应用严格的ECPR标准（n=105）可使38%的患者获得良好的神经功能结果结论：未经选择的心脏骤停患者行ECPR, 19%的患者神经功能恢复良好；如 果采用严格入选标准的患者，则38%的ECPR患者预后良好关键词：心脏骤停，ECPR,院内，院外，存活率，神经功能预后Fig. 2 Favorable neurological outcome and ICU survival rates according to different criteria to select patients for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR). B-CPR bystander CPR75 rRomCAloECMO (rrtn) □ s30 □ 31-45 □ 46-60 ■ 6190 ■ >90 From CA to EC MO (min) 0^30 □ 31-45 口 "60 ■ 6V90 ■ >90Fig. 3 Relation between Ume to KMO and the favorable neurological outcome rate (a) or ICU survival (b). IHCA in-hospital cardiac arrest. OHCA out-of-hospital cardiac arrest initial shockable (VF/VT) or non-shockable (no VF/VT) rhythm讨论这是一项欧洲多中心大型队列研究，包括来自五所大学医院的423名接受 ECPR的患者，上述医院均有专用ECPR流程。

由于纳入患者样本量较大，结果可 更好地描述ECPR使用的流行病学、结果预后和并发症我们的研究结果显示, ECPR应用于复苏时间延长的CA患者的异质性队列与相对较低的神经功能预后 和生存率相关另外，10%的非幸存者是器官捐献的候选人脑外多脏器功能不 全是常见的，这些患者除了需要体外治疗外，还需要多种治疗干预和器官支持措 施最后，与整个研究队列相比，如果应用严格的ECPR筛选标准则具有更高的 神经功能存活率一些亚洲队列报道使用ECPR比传统CPR有更高的存活率然而，日本注册 机构报告，接受传统CPR治疗的CA患者存活率非常低（1-3%）,这将限制ECPR 推广到欧洲和北美国家，这些国家的CCPR存活率约为5-7%在美国最近进行 的一项研究中，Yannopoulos等人报告称，50%的OHCA患者在ECPR实施后取得 了良好的神经功能转归，并且可电击复律；然而，其人群是高度选择的，ECPR时 评估其呼气末C02值较高（即35 - 40 mmHg）,这表明一些接受治疗的患者可能 有低心排血量状态或复发性ROSC,而不是长时间停搏只有一项法国多中心研 究报告了 526例接受ECPR治疗的OHCA患者的数据，显示其生存率与我们的OHCA 队列相似（即8%）。

本研究还报告了接受CCPR的对照组的数据，并得出院前进 行ECMO作为ECPR组院内生存率的独立预测因子然而，没有关于脑外器官功 能障碍和潜在纳入标准的数据，这些数据与了解这些患者的复杂性和组织ECPR 计划有关因此，ECPR的潜在获益应该与复杂、无效和额外成本等因素相平衡与11ICA 患者相比，在OHCA中接受ECPR的患者预后更差在我们的研究中，我们观察到 在未经筛选的CA患者群体中进行ECPR治疗时，只有不到25%的患者存活以及神 经功能恢复尤其是在OHCA患者中，只观察到9%的患者有良好的神经功能结果 较长时间的ECMO辅助治疗，尤其是对于OHCA患者，即延长有效复苏的持续时 间和实施ECPR的时间，可以部分解释这些发现事实上，应采用严格的选择标 准，如初始可电击复律和短的低流量时间使用先前公布的选择标准对整个队列 进行事后分析表明，38%的患者取得了良好的神经功能结果；考虑到复苏期的延 长，这一亚组患者可以从这种干预中获益最大，并可能在将来的ECPR和CCPR比 较试验中代表一个目标人群其中两个标准（即旁观者心肺复苏和ECMO时间） 也与良好的神经预后的发生独立相关，并在其他研究中被确定为预测变量。

重要 的是，ECPR不应过早实施，因为大多数CCPR幸存者在复苏开始后24分钟内达 到ROSC,在这些情况下，ECPR的获益可能会被其风险掩盖复苏时间较长（即＞60 分钟）的患者是否需要系统地排除在ECPR项目之外（至少对于0HCA）,或者额 外的治疗是否有助于减少缺血-再灌注损伤仍然是个未知数接受ECPR治疗的患者多器官功能障碍的发生率较高，如急性肾损伤、弥散 性血管内凝血、双侧肺浸润、缺氧性肝炎和出血，所有并发症都可能导致早期死 亡据报道，近50%的CA术后患者出现肾功能不全，尤其是既往存在肾功能不 全、高龄、复苏持续时间较长和休克的患者，与不良预后独立相关在另一项研 究中，Roberts等人报告，CA后大脑外器官功能障碍很常见，但只有心血管功能 障碍和气体交换改变与预后结果相关此外，在近10%的CA患者中观察到了缺 氧性肝损伤，并且是这种情况下神经系统预后不良的独立预测因素脑外器官功 能障碍在ECPR后的描述不多，而插管相关的并发症，包括腿部缺血、血管损伤 或严重出血，经常被报道为ECM0相关并发症由于现代技术和出血风险，大多 数患者在ECM0植入后的第一天没有进行全身持续抗凝治疗，这也是因为在冠状 动脉手术中服用过抗血小板药物和小剂量抗凝剂，没有ECM0系统凝血的报告。

这些发现强调了 ECPR是一个复杂的过程，需要非常密集的资源使用；大多数干 预措施（即机械通气、冠状动脉造影、红细胞输注、RRT）都是在ECMO开始后早 期实施的，无论是对预后度好还是不度的患者然而，由于许多非幸存者在入院 后2-3天内死亡，因此ECPR不会导致这些患者的ICU护理长期无效此外，只 有2%的患者观察到插管失败，这表明ECPR应该保留给有经验的中心尽管缺血时间延长，但仍有13%的人考虑捐献器官这些数据表明，当通过 体外治疗确保高血流量时，这些患者的器官恢复仍可能发生在一项包括若干观 察性研究在内的系统综述中，约10%的ECPR患者被确定为非存活者中的器官捐 赠者在我们的队列中，诊断为脑死亡的患者比例仅为4%；这可能是由于许多 早期死亡（即48小时内）或缺乏诊断该患者循环停止的原型算法在另一项研 究中，4%的ECPR患者被诊断为脑死亡然而，ECPR不仅可以改善患者的预后， 而且可以为那些不可避免的死亡患者提供间接的社会福利，同时也可以为随后 的移植提供可存活的器官由于大多数器官捐赠者将死于不可逆转的脑损伤和 无效治疗的退出，根据当地国家政策和立法，ECPR申请应伴随额外的移植项目 （即马斯特里赫特III标准），允许此类器官捐赠。

本研究局限性，首先，由于在急诊阶段数据收集和报告的限制，如无流动时 间，有一些可能为选择ECPR患者提供了进一步的信息相关的数据缺失此外, 有关IHCA的许多相关信息，如骤停地点（即急诊科、ICU、血管造影、普通病 房）、监测系统的存在和病房类型等都缺失，这可能会增加患者群体的异质性 没有设置对照组；因此无法评估ECPR相对于传统策略的真正好处我们的研究 结果仍然是纯描述性的，未来的随机试验将提供ECPR与CCPR比较的有效性证 据第三，符合标准患者的选择没有得到控制，即没有对所有中心的选择标准进 行标准化此外，可能有ECPR潜在适应症但最终未接受治疗的患者数量也不可 用，这在我们的分析中引入了显著的选择偏差这将限制这些发现在其他环境下 的普遍性第四，没有一个诊断算法来确定CA的病因在所有的中心都是标准化 的，除了冠状动脉造影没有其他诊断程序的报道此外，一些患者可能极其不稳 定甚至死亡后几个小时内启动ECPR,这妨碍了一个完整的诊断评估第五，我 们没有收集ECMO实施后的其他并发症，如肢体缺血；然而，大多数死亡是由于 多器官衰竭或持续性休克，这是继发于缺氧损伤的严重程度，而不是与ECMO相 关的事件。

第六，我们无法分析ECPR成本，因为各国的报销和医疗保健经济差 异很大在一项研究中，心脏骤停后的医疗相关费用非常高，特别是在重症监护 室发生的心脏骤停然而，如前所述，ICU住院时间相对较短，因为大多数死亡 发生得很早，因此避免了其他危重疾病造成的长期资源浪费此外，虽然我们没 有评估长期严重神经功能障碍的费用，但只有22名患者在完全依赖的情况下存 活，这将在很大程度上限制亲属的心理症状和经济变化负担第七，“严格的经 济政策审查标准”可能被认为是武断的，因为没有达成共识；因此，我们不能排 除ECPR的其他选择标准将提供更高的生存率和F0率，尽管如果过于严格，将 大大减少此类干预的合格患者数量此外，其中一些标准（即电击复律、心肺复 苏持续时间）在插管时可能不可靠，不应成为最终决定的唯一决定因素考虑到 相对较低的事件发生率，我们无法对亚组（如仅OHCA或有电击复律的患者）的 良好神经预后的预测因素进行分析第七，缺氧性脑损伤的预后不规范，可能导 致一些患者早期停止维持生命的治疗最后，ECPR后护理仍存在很大的异质性， 包括目标PaO2、PaC02和MAP,以及ECMO设置此外，我们只评估脑外器官功 能障碍的存在，而不评估其严重程度（即AKI的不同阶段）。

需要进一步的研究 来确定这些问题在CA患者治疗结果中的作用结论在欧洲ECMO中心的难治性CA患者中，ECPR与院内和院外难治性心脏骤停 的存活率以及幸存者良好的神经预后相关，尤其是在采用严格的选择标准时患 有不可逆转脑损伤的非幸存者可作为器官捐献的候选者引言心脏骤停(Cardiac Arrest, CA)是世界范围内的一个主要健康问题，其预 后较差，总生存率为10-30%从CA到复苏的时间是常规心肺复苏(Conventional Cardiopulmonary Resuscitation, CCPR)成功的主要预测因素目击CA事件 有利于患者更快得到抢救，尤其是在现场非专业人员早期启动CPR的情况下 电击后复律和可逆的病因都与更好的生存率有关事实证明，辅助心肺复苏 和自动体外除颤器的公共设施有效地增加了目击CA患者的生存机率尽管近年 来存活率缓慢而稳定地增加，同时幸存者良好的神经功能转归率上升，但CCPR 幼在许多情况下仍未能成功CCPR 超过30分钟后，恢复自主循环(Return of Spontaneous Circ。