copd患者的管理PPT课件.ppt

COPD患者的管理患者的管理一、一、COPD的现代概念的现代概念二、二、COPD的治疗的治疗三、三、COPD面临的问题面临的问题 COPD是一种以气流受限为特征的疾病，这种气流受限通常呈进行性进展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关关于关于COPDo在美国，COPD是第四位的死亡原因（o仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）o2000年，WHO估计全世界有274万人o死于COPDo1990年，COPD在疾病造成的负担中位o居第12位，预计到2020年将达到第五位COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPDCOPD COPD ：气流受限：气流受限 不能完全可逆、进行性发展不能完全可逆、进行性发展 肺对各种有害物或气体的炎症反应肺对各种有害物或气体的炎症反应没有气流受限的慢性支气管炎或肺气肿、哮喘不没有气流受限的慢性支气管炎或肺气肿、哮喘不属于属于COPDCOPD已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病如：囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等些疾病如：囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等也不属于也不属于COPDCOPDCOPD COPD 现代概念现代概念.NormalNormalHyperinflationHyperinflationoo肺纹理增加、紊乱等非特征性改变肺纹理增加、紊乱等非特征性改变肺气肿改变肺气肿改变oo肺容量扩大，胸腔前后径增大，肋骨走向变平。

肺容量扩大，胸腔前后径增大，肋骨走向变平oo肺野透亮度增加肺野透亮度增加oo膈位置降低，膈穹窿变平膈位置降低，膈穹窿变平oo心脏悬垂狭长，肺动脉及其主要分支增宽心脏悬垂狭长，肺动脉及其主要分支增宽oo肺野周围血管纹理减少纤细肺野周围血管纹理减少纤细COPD严重度分级严重度分级I级：轻度级：轻度COPDFEV1/FVC < 70 %FEV1   80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级：中度级：中度COPDFEV1/FVC < 70%50%   FEV1< 80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级：重度级：重度COPDFEV1/FVC < 70%30%   FEV1< 50%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级：极重度级：极重度COPDFEV1/FVC < 70%FEV1 < 30%预计值预计值/或或FEV1 < 50%预计值预计值 伴慢性伴慢性呼吸衰竭呼吸衰竭诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o必备条件：存在不完全可逆的气流受限必备条件：存在不完全可逆的气流受限o肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准的金标准oCOPDCOPD早期轻度气流受限时可有或无症状早期轻度气流受限时可有或无症状oCOPDCOPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。

心力衰竭、肺结核等鉴别肺功能检查肺功能检查oFEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限oFEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标oFEV1<80%预计值，且FEV1/FVC<70%，可确定为不完全可逆的气流受限一、一、COPD的现代概念的现代概念二、二、COPD的治疗的治疗三、三、COPD面临的问题面临的问题内科治疗内科治疗(Medical Treatment)治疗目的治疗目的改善症状提高运动耐力防止疾病发展改善健康状态预防和治疗急性发作预防和治疗并发症降低死亡率减小治疗副作用15药物治疗药物治疗(Pharmacologic Treatment)oo支气管扩张剂支气管扩张剂oo糖皮质激素糖皮质激素oo其他药物治疗其他药物治疗( (抗菌药抗菌药, ,祛痰药祛痰药, ,呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂) )16支气管扩张药支气管扩张药 2 2受体激动剂受体激动剂 ( ( 2-agonists)2-agonists)抗胆碱能药抗胆碱能药 (Anticholinergics)(Anticholinergics)甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤( (茶碱类茶碱类) (Methylxanthines) (Methylxanthines) ) 支气管扩张剂支气管扩张剂o短效抗胆碱能药物n异丙托溴胺o长效抗胆碱能药物n噻托溴胺o短效2受体激动剂n间羟舒喘宁（特布他林）n沙丁胺醇o长效2受体激动剂n福莫特罗n沙美特罗o茶碱类药物o联合药物n抗胆碱能+2受体激动剂n抗胆碱能+茶碱COPDCOPD治疗中治疗中支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用o支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。

o长效吸入性支气管扩张剂更方便o与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性糖皮质激素糖皮质激素o只有对糖皮质激素有明确的肺功能反应的症状性COPD病人、或FEV1<50%预计值并且有反复的急性加重，需要抗生素和口服糖皮质激素治疗的病人，才应给予吸入性糖皮质激素的规则治疗（证据B）吸入性糖皮质激素(ICS)oCOPD病人气道内存在的炎症为使用吸入激素提供了依据(依据 A). GOLD指南:“对于有症状的COPD病人，在FEV1<50%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗(对这些病人) 这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况” 1(证据 A). GOLD 2003 吸入性糖皮质激素与长效2激动剂的联合制剂(Seretide) 是治疗COPD的有效药物 比其单一成份更有效,可取得更佳效果并改观对COPD治疗的结果22康复氧疗通气支持外科治疗非药物治疗非药物治疗(Non-pharmacologic Treatment)23目的： 改善活动能力 提高生活质量方法： ◎呼吸生理治疗 ◎肌肉训练 ◎营养支持 ◎精神治疗与教育康复治疗康复治疗（（PulmonaryPulmonary Rehabilitation Rehabilitation））24帮助患者咳嗽，促进分泌物清除。

进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸,以帮助克服呼吸困难呼吸生理治疗呼吸生理治疗25 全身性运动包括步行、登楼梯、踏车呼吸肌锻炼，如腹式呼吸锻炼肌肉训练肌肉训练26要求达到理想的体重避免过高碳水化合物饮食，过高热卡摄入，以免产生过多CO2营养支持营养支持27目的：目的：使氧饱和度使氧饱和度(SaO(SaO2 2) )上升至＞上升至＞90%90%及（或）及（或）PaOPaO2 2≥8.0kPa(60mmHg≥8.0kPa(60mmHg）而不使）而不使 pHpH＜氧疗氧疗（（Oxygen TherapyOxygen Therapy））从低流量开始（鼻导管氧流量为从低流量开始（鼻导管氧流量为1 1～～2L/min2L/min）对严重低氧血症、对严重低氧血症、COCO2 2潴留不很严重者，可逐步增潴留不很严重者，可逐步增大吸氧浓度大吸氧浓度方法：方法：28 提高血氧含量 降低肺动脉高压 改善睡眠 提高COPD低氧血症者的生存质量 改善COPD预后 长期氧疗长期氧疗（（Long-term Oxygen Therapy, LTOTLong-term Oxygen Therapy, LTOT））意义：意义：29经积极治疗30天，PaO2仍低于7.3 kPa（55mmHg）者。

PaO2在～（55 ～ 59mmHg）之间，但有组织缺氧与脏器受损的表现，如肺心病继发性红细胞增多症、水肿、精神症状等夜间睡眠时出现低氧指征：指征： 长期氧疗长期氧疗（（Long-term Oxygen Therapy, LTOTLong-term Oxygen Therapy, LTOT））30通常是经鼻导管吸氧通常是经鼻导管吸氧流量流量～～，，PaOPaO2 2一般可达一般可达（（60mmHg60mmHg）以上）以上吸氧持续时间不应少于吸氧持续时间不应少于1515小时小时/ /日，包括睡眠时间日，包括睡眠时间我国目前限于条件，虽不能广泛开展家庭长期氧疗，我国目前限于条件，虽不能广泛开展家庭长期氧疗，但随着条件改进，但随着条件改进，LTOTLTOT将会起到应有的作用将会起到应有的作用方法：方法： 长期氧疗长期氧疗（（Long-term Oxygen Therapy, LTOTLong-term Oxygen Therapy, LTOT））31无创性正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation）） NIPPV 不需建立人工气道用面罩或鼻罩机械通气 通气支持通气支持(Ventilatory Support)(Ventilatory Support)外科治疗外科治疗o肺大疱切除术o肺减容术：与常规治疗相比，效果和费用有待进一步调查研究，不建议广泛采用o肺移植术：难以推广33外科治疗外科治疗（（Surgical TreatmentSurgical Treatment）） 肺减容术肺减容术Lung Volume Reduction SurgeryLVRS1995年Cooper等报道，用LVRS治疗20例晚期弥漫性肺气肿，结果各项主、客观指标均明显改善，FEV1改善达82%。

341995年统计，全世界111个医疗中心共施行肺移植3809次，单肺移植2465次，双肺移植1344次成人单肺移植受体中肺气肿占15.7%肺移植的成功比肾、肝及心移植的成功分别晚29、20及16年，可见其艰巨性期盼肺移植象肾移植一样应用于临床，为晚期肺病包括COPD患者带来希望 肺移植肺移植(Lung Transplanation)(Lung Transplanation)35避免吸烟避免有害粉尘、烟雾或气体吸入 预防呼吸道感染监测肺通气功能加强卫生宣教加强营养COPD的预防的预防 (Prevention)36Advise Advise －劝告患者戒烟－劝告患者戒烟 Assess Assess －确定患者是否已戒烟－确定患者是否已戒烟Assist Assist －帮助患者戒烟－帮助患者戒烟 Arrange Arrange －随诊患者是否已戒烟－随诊患者是否已戒烟戒烟五个戒烟五个“A A” Ask Ask －询问患者是否吸烟－询问患者是否吸烟COPD的预防的预防 (Prevention)一、一、COPD的现代概念的现代概念二、二、COPD的治疗的治疗三、三、COPD面临的问题面临的问题COPD面临的问题面临的问题o诊断不足n疾病的认知度不足n肺功能检查不足o治疗不足n稳定期的规律治疗o患者常会将COPD的症状误以为是衰老所致，有些人忽略了疾病症状对他们生活质量的影响o应可能通过肺功能检查来确诊COPD。

o对COPD的诊断越早，治疗的效果也就越好总结总结o充分认识COPDn诊断不足（underdiagnosed)，治疗不足(undertreatment)o积极实施肺功能检查o积极治疗n不仅注重急性发作期的治疗n而且更要注重稳定期的长期控制41。