胆道系统疾病病人课件.ppt

解剖概要解剖概要Ø 胆道系统胆道系统 －－ 肝内胆道系统肝内胆道系统 －－ 肝外胆道系统肝外胆道系统Ø 起于肝内毛细胆管起于肝内毛细胆管Ø 开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头 ※ ※ 肝内胆管系统肝内胆管系统 肝内毛细胆管肝内毛细胆管→→小叶间胆管小叶间胆管→→肝叶胆管肝叶胆管 → →肝内左、右肝管肝内左、右肝管 ※ ※ 肝外胆管系统肝外胆管系统 肝内左、右肝管肝内左、右肝管→→肝外左、右肝管肝外左、右肝管→→ → →肝总管肝总管 胆囊管胆囊管解剖概要解剖概要胆总管胆总管主胰管主胰管十二指肠乳头十二指肠乳头Ø 胆总管胆总管 －－长－－长7 7～～9cm9cm －－直径－－直径0.60.6～～0.8cm0.8cm －－胆总管分为四段－－胆总管分为四段 －－胆总管与主胰管汇合成共同通道－－胆总管与主胰管汇合成共同通道 膨大成乏特壶腹（周围有膨大成乏特壶腹（周围有Oddi Oddi 括约肌）括约肌） 开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头解剖概要解剖概要Ø 胆囊胆囊 －－位于肝脏脏面胆囊窝内－－位于肝脏脏面胆囊窝内 －－呈梨形，容积－－呈梨形，容积4040～～60ml60ml －－分为底、体、颈三部分－－分为底、体、颈三部分 －－－－HartmannHartmann袋：颈上部呈囊性膨大袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）（胆囊结石嵌顿部位）解剖概要解剖概要Ø 胆囊管胆囊管 －－由胆囊颈延伸形成－－由胆囊颈延伸形成 －－与肝总管汇合－－与肝总管汇合 －－由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成－－由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成 胆囊三角，为手术时易误伤的部位胆囊三角，为手术时易误伤的部位解剖概要解剖概要解剖和生理概要解剖和生理概要生理功能生理功能－分泌胆汁－分泌胆汁－贮存胆汁－贮存胆汁－浓缩胆汁－浓缩胆汁－输送胆汁－输送胆汁生理功能生理功能Ø 胆汁的生成胆汁的生成: 800: 800～～1200ml/1200ml/天（胆管）天（胆管）Ø 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 －－ 乳化脂肪乳化脂肪/ /协助脂溶性维生素的协助脂溶性维生素的 吸收吸收/ /抑制肠内致病菌生长和内抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成毒素形成/ /刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动/ / 中和胃酸中和胃酸Ø 胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节 －－神经调节：迷走神经和交感神经－－神经调节：迷走神经和交感神经 －－内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的－－内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、胆囊平滑肌收缩、OddiOddi括约肌松弛括约肌松弛 及胰液分泌及胰液分泌生理功能生理功能Ø胆汁的代谢胆汁的代谢 －－ 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→→随胆随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 －－ 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定盐池的稳定 －正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆－正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。

碱按一定比例形成微胶粒溶液生理功能生理功能胆道疾病特殊胆道疾病特殊检查及护理检查及护理B型超声检查型超声检查Ø 胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法Ø 检查前空腹检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食Ø 检查时间安排检查时间安排 －－ 在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前Ø 检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位口服法胆囊造影口服法胆囊造影Ø 检查胆囊的形态、功能及有无结石检查胆囊的形态、功能及有无结石Ø 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊胆囊 X线下显影线下显影Ø 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等严重肝功能损害、需禁食者等 Ø 基本被基本被B超取代，不常用超取代，不常用腹部腹部X线平片线平片Ø仅仅15％胆囊结石在腹部平片上显影％胆囊结石在腹部平片上显影Ø 显影率低显影率低 －－－－ 不作为临床的常规检查不作为临床的常规检查经皮肝穿剌胆管造影：经皮肝穿剌胆管造影：PTCØ目的目的 －－了解胆道梗阻情况及病变部位－－了解胆道梗阻情况及病变部位 －－必要时可行置管引流（－－必要时可行置管引流（PTCD））Ø X线透视下或线透视下或B超引导超引导 穿刺针经皮肤穿入穿刺针经皮肤穿入 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影Ø 有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法Ø并发症：胆漏、出血和胆道感染并发症：胆漏、出血和胆道感染Ø 检查前准备检查前准备 －－监测出、凝血时间－－监测出、凝血时间 －－普鲁卡因、碘过敏试验－－普鲁卡因、碘过敏试验 －－检查前预防性应用抗生素－－检查前预防性应用抗生素 －－术前晚服缓泻剂，术晨禁食－－术前晚服缓泻剂，术晨禁食 －－对有出血倾向者，需及时纠正－－对有出血倾向者，需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理Ø 检查中护理检查中护理 －－合理放置体位－－合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位腹膜外穿刺：俯卧位 －－指导患者保持平稳呼吸－－指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理Ø 检查后护理检查后护理 －－平卧－－平卧4 4～～6 6小时小时 －－严密观察腹部体征和生命体征－－严密观察腹部体征和生命体征 －－对置管引流者观察引流液的色、－－对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅质和量，并保持引流通畅 －－遵医嘱用药－－遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理Ø 目目 的的 －－诊断胆道及胰腺疾病－－诊断胆道及胰腺疾病 －－收集十二指肠液、胆汁和胰液行－－收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查理化及细胞学检查 －－用于治疗：鼻胆管引流、－－用于治疗：鼻胆管引流、oddioddi括括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等石及蛔虫等 内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCPØ 机制：纤维十二指肠直视下机制：纤维十二指肠直视下 通过通过 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影Ø 并发症并发症 －－－－ 急性胰腺炎急性胰腺炎 －－－－ 胆管炎胆管炎术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影Ø 术中胆道造影术中胆道造影 －－经胆囊插管至胆总管或经－－经胆囊插管至胆总管或经T管作造影管作造影Ø 术后胆道造影术后胆道造影 －－拔除－－拔除T管前常规经管前常规经T管作胆道造影管作胆道造影Ø 护理护理 －－造影后，将－－造影后，将T管连接引流袋、开放引管连接引流袋、开放引 流流24小时以上，以排出造影剂。

小时以上，以排出造影剂 －－遵医嘱使用抗菌药－－遵医嘱使用抗菌药纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查Ø 术中胆道镜术中胆道镜 －－通过胆总管切口或胆囊切口经胆－－通过胆总管切口或胆囊切口经胆 囊管插入胆道镜进行检查和治疗囊管插入胆道镜进行检查和治疗 －－操作过程中要吸尽溢出的胆汁和－－操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症腹腔内渗出物，放止并发症纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查Ø 术后胆道镜术后胆道镜 －－经－－经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤管窦道或皮下空肠盲袢插入纤 维胆道镜进行检查和治疗维胆道镜进行检查和治疗 －－术后单纯胆道镜检查（在术后－－术后单纯胆道镜检查（在术后4 4周）周） －－术后胆道镜取石（在术后－－术后胆道镜取石（在术后6 6周）周） －－检查后观察腹部体征、生命体征－－检查后观察腹部体征、生命体征 及相应症状，如有无发热、恶心、及相应症状，如有无发热、恶心、 呕吐、腹泻和胆道出血等呕吐、腹泻和胆道出血等胆道系统其它检查方法胆道系统其它检查方法Ø 放射性核素显像放射性核素显像Ø 选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影Ø 电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT））Ø 磁共振成像（磁共振成像（MRI））Ø 磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（MRCP)  胆胆 石石 病病 (cholelithiasis）） 胆石病胆石病Ø 发生在胆囊和胆管的结石发生在胆囊和胆管的结石Ø 胆道系统的常见病、多发病。

胆道系统的常见病、多发病Ø 生活水平生活水平 饮食结构变化饮食结构变化 胆石病胆石病Ø 分类比较分类比较 －－女性发病率＞男性发病率－－女性发病率＞男性发病率 －－－－ 胆囊结石发病率胆囊结石发病率 ＞＞ 胆管结石发病率胆管结石发病率 －－胆固醇结石－－胆固醇结石 ＞胆色素结石＞胆色素结石胆石的成因胆石的成因Ø 胆道感染胆道感染Ø 胆管异物胆管异物Ø 胆道梗阻胆道梗阻Ø 代谢因素代谢因素Ø 胆囊功能异常胆囊功能异常Ø 致石基因及其他因素致石基因及其他因素多因素综合作用结果多因素综合作用结果胆石的分类胆石的分类Ø 胆固醇结石胆固醇结石 Ø 胆色素结石胆色素结石Ø 混合性结石混合性结石胆固醇结石胆固醇结石•80%80%发生于胆囊发生于胆囊•呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色•质硬质硬•多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形•剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石•75%75%发生于胆管发生于胆管•呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色•质松软质松软•表面光滑表面光滑•粒状或长条状粒状或长条状•剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心混合性结石混合性结石•胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成•呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色•剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆囊结石胆囊结石Ø 发生在胆囊内的结石发生在胆囊内的结石Ø 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的 混合性结石混合性结石Ø 常与急性胆囊炎并存常与急性胆囊炎并存Ø 主要见于成年人，以女性多见主要见于成年人，以女性多见胆囊结石病因胆囊结石病因脂类代谢异常脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化胆汁成分和理化性质发生变化性质发生变化胆固醇呈过胆固醇呈过饱和状态饱和状态 结石形成结石形成胆囊结石临床表现胆囊结石临床表现Ø 30％胆囊结石者终身无临床症状％胆囊结石者终身无临床症状Ø 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石静止性结石：仅体检或手术时发现的结石Ø 影响临床症状相关因素影响临床症状相关因素 －－结石大小、部位、是否感染、梗阻及－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能胆囊功能胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现Ø 症状症状 －－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛－－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 －－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 －－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠－－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 －－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等－－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现Ø 体征体征 －－右上腹有压痛－－右上腹有压痛 －－右上腹触及肿大胆囊－－右上腹触及肿大胆囊 －－－－Murphy征阳性征阳性治疗原则治疗原则Ø 手术治疗手术治疗 －－腹腔镜胆囊切除术－－腹腔镜胆囊切除术 －－胆囊切除术－－胆囊切除术 －－胆囊切除术＋胆总管探查术－－胆囊切除术＋胆总管探查术Ø 非手术治疗非手术治疗 －－合并严重心血管疾病不能耐受手术的－－合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法老年人，可采用溶石或排石疗法 护理诊断护理诊断Ø 疼痛疼痛Ø 知识缺乏知识缺乏Ø 潜在并发症潜在并发症:术后胆瘘术后胆瘘 胆管结石胆管结石(choledocholithiasis)(choledocholithiasis)胆管结石病因胆管结石病因共性因素共性因素肝外胆管结石肝外胆管结石Ø 共性因素共性因素Ø 胆道内异物胆道内异物Ø 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管 胆汁淤滞胆汁淤滞 细菌感染细菌感染 脂类代谢异常脂类代谢异常胆管结石临床表现胆管结石临床表现Ø 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度取决于胆道有无梗阻、感染及其程度Ø结石阻塞胆道并继发感染结石阻塞胆道并继发感染 －－典型的－－典型的Charcot三联症三联症 寒战和高热、腹痛、黄疸寒战和高热、腹痛、黄疸肝外胆管结石肝外胆管结石Ø 腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛Ø 寒战、高热：发生于腹痛后寒战、高热：发生于腹痛后Ø 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染Ø 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、 厌食油腻饮食厌食油腻饮食 肝内胆管结石肝内胆管结石Ø 与肝外胆管结石并存与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管临床表现与肝外胆管 结石相似结石相似Ø 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染 －－患者无症状或轻微的肝区－－患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛胸背部胀痛Ø 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗 －－患者消瘦、体弱和长时间发热－－患者消瘦、体弱和长时间发热治疗原则治疗原则Ø 以手术治疗为主以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石＋肝外胆管结石：胆总管切开取石＋T管引流管引流 胆肠吻合术胆肠吻合术 oddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜经内镜oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石肝内胆管结石：高位胆管切开取石 胆肠内引流胆肠内引流 去除肝内病灶去除肝内病灶治疗原则治疗原则Ø 非手术治疗非手术治疗 －－中西医结合治疗－－中西医结合治疗 －－经胆道镜取除残余结石－－经胆道镜取除残余结石护理诊断护理诊断Ø 疼痛疼痛Ø 体温过高体温过高Ø 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量Ø 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险Ø 潜在并发症：出血、胆管及感染潜在并发症：出血、胆管及感染 胆道感染胆道感染Ø 胆囊壁胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应炎症反应Ø 胆道感染与胆石症互为因果关系胆道感染与胆石症互为因果关系 胆石症胆石症 胆道梗阻胆道梗阻 胆汁淤滞胆汁淤滞 细菌繁殖细菌繁殖 胆道感染胆道感染 胆石形成的致病胆石形成的致病 因素和促发因素因素和促发因素急性胆囊炎急性胆囊炎Acute CholecystitisØ 梗阻梗阻 ：结石：结石/ / 先天性解剖畸形先天性解剖畸形Ø 感染感染Ø 多因素相互作用多因素相互作用病因病因急性胆囊炎临床表现急性胆囊炎临床表现Ø 症状症状 －－腹痛、消化道症状、发热或中度症状－－腹痛、消化道症状、发热或中度症状 －－合并－－合并Mirizzi综合征者可伴黄疸综合征者可伴黄疸Ø 体征体征 －－腹部压痛、反跳痛和肌紧张－－腹部压痛、反跳痛和肌紧张慢性胆囊炎临床表现慢性胆囊炎临床表现Ø 症状不典型症状不典型Ø 主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和 嗳气等消化不良症状嗳气等消化不良症状Ø 多数病人曾有典型的胆绞痛史多数病人曾有典型的胆绞痛史治疗原则治疗原则Ø 主要为手术治疗主要为手术治疗 －－手术时机和手术方式取决于病人的病情－－手术时机和手术方式取决于病人的病情 急诊手术时机急诊手术时机 发病发病4848～～72h72h以内；经非手术治疗无效且病以内；经非手术治疗无效且病 情持续加重者；合并严重并发症者情持续加重者；合并严重并发症者 手术方式手术方式 胆囊切除术＋胆囊造口术胆囊切除术＋胆囊造口术护理诊断护理诊断Ø 疼痛疼痛Ø 有体液不足的危险有体液不足的危险Ø 潜在并发症：胆囊穿孔潜在并发症：胆囊穿孔 健康教育健康教育Ø 合理安排作息时间合理安排作息时间Ø 劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张Ø 低脂饮食、忌油腻饮食低脂饮食、忌油腻饮食Ø 遵医嘱服药遵医嘱服药Ø 定期随访定期随访急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC) cholangitis (AOSC) 急性阻塞性化脓性胆管炎急性阻塞性化脓性胆管炎Ø 急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎Ø 在胆道梗阻的基础上并发的急性在胆道梗阻的基础上并发的急性 化脓性细菌感染化脓性细菌感染 AOSC病因病因Ø 胆道梗阻胆道梗阻Ø 细菌感染细菌感染 AOSC病理生理病理生理Ø 肝实质及胆道系统胆汁淤滞和肝实质及胆道系统胆汁淤滞和 化脓性感染化脓性感染 AOSC 的症状的症状 Ø 腹痛腹痛Ø 寒战、高热寒战、高热Ø 黄疸黄疸Ø 休克休克Ø 中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制CharcotCharcot三联症三联症ReynoldsReynolds五联症五联症 AOSC 的体征的体征 Ø 腹部压痛或腹膜刺激征腹部压痛或腹膜刺激征Ø 黄疸黄疸Ø 神志改变神志改变Ø 休克表现休克表现 Ø 体温过高体温过高Ø 体液不足体液不足Ø 低效型呼吸型态低效型呼吸型态Ø 营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要Ø潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断护理诊断 AOSC 的处理原则的处理原则 Ø 非手术治疗非手术治疗 －－禁食、胃肠减压、记出入水量、－－禁食、胃肠减压、记出入水量、 抗休克、抗感染、支持治疗等抗休克、抗感染、支持治疗等Ø 手术治疗手术治疗 －－胆总管切开减压＋－－胆总管切开减压＋T T管引流术管引流术护护 理理 Ø 健康史健康史 一般资料一般资料 既往史既往史 家族史家族史Ø 身体状况身体状况 局部局部 全身全身 辅助检查辅助检查Ø 心理和社会支持状况心理和社会支持状况 认知程度认知程度 心理承受能力心理承受能力 社会支持系统社会支持系统术前评估术前评估 Ø 手术情况手术情况 麻醉方式麻醉方式 手术名称手术名称 术中情况术中情况 引流管的位置和数量引流管的位置和数量Ø 身体状况身体状况 生命体征生命体征 引流管引流管 引流液引流液 切口愈合状况切口愈合状况 并发症并发症Ø 心理和认知状况心理和认知状况 康复知识掌握程度康复知识掌握程度 社会支持系统社会支持系统术后评估术后评估。