高血压的病因及防治.ppt

原发性高血压原发性高血压Hypertension 教教 学学 目目 标标n了解高血压的病因学说了解高血压的病因学说n了解高血压疾病的病理生理变化了解高血压疾病的病理生理变化n熟悉临床分类及其表现熟悉临床分类及其表现n掌握高血压病的诊断及鉴别诊断掌握高血压病的诊断及鉴别诊断n掌握高血压病的治疗掌握高血压病的治疗n熟悉高血压病的健康教育计划熟悉高血压病的健康教育计划内内 容容p存在问题存在问题p流行病学流行病学p定义和分类定义和分类p病因和发病机制病因和发病机制p病理生理学变化病理生理学变化p临床表现及并发症临床表现及并发症p诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断p治疗治疗p降压药物评价降压药物评价p高血压危险因素干预及预后高血压危险因素干预及预后存在问题存在问题 存在问题存在问题 高血压是心血管疾病最重要的独立危险因素，已高血压是心血管疾病最重要的独立危险因素，已成为威胁我国居民健康的头号杀手，是我国的重成为威胁我国居民健康的头号杀手，是我国的重大公共卫生问题大公共卫生问题 三高：三高：发病率、致死率、致残率发病率、致死率、致残率 三低：三低：知晓率、治疗率、控制率知晓率、治疗率、控制率 高血压的治疗目前正在遭遇高血压的治疗目前正在遭遇6060％的患者单药控制％的患者单药控制不理想的瓶颈期。

不理想的瓶颈期 其解决的办法：合理联合使用现有降压药其解决的办法：合理联合使用现有降压药 大力研发新型抗高血压药大力研发新型抗高血压药 流行病学流行病学流行病学流行病学 19591959年、年、19791979年、年、19911991年我国卫生部和医科院组织了全国性年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查三次普查1515岁以上人群患病率岁以上人群患病率19591959年年5.11%5.11%，， 19791979年年7.73%7.73%，， 19911991年年11.88%11.88%，，19591959～～19791979年的年的2020年间，平均每年间，平均每年增长年增长140140万人；万人；19801980～～19911991年的年的1212年间，平均每年增长年间，平均每年增长240240万人 20022002年我国卫生部组织的全国年我国卫生部组织的全国2727万居民营养与健康状况调查万居民营养与健康状况调查我国我国1818岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%18.8%，估计全国患病，估计全国患病人数人数1.61.6亿多。

与亿多与19911991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%31% 19881988年卫生部正式确定每年的年卫生部正式确定每年的1010月月8 8日日为为“全国高血压日全国高血压日” 2005 2005年年WHOWHO提议每年的提议每年的5 5月月1414日为日为“国际高血压日国际高血压日” 流行病学流行病学 黑人高于白人黑人高于白人年长者高于年轻者年长者高于年轻者发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家北方高于南方北方高于南方, ,城市高于农村城市高于农村男女两性差别不大男女两性差别不大中国人群高血中国人群高血压患病率（％）患病率（％）   年年年年 年龄年龄年龄年龄 样本数样本数样本数样本数 高血压患病率高血压患病率高血压患病率高血压患病率 △ △ △ △ （（（（% % % %））））1959 >151959 >151959 >151959 >15 500,000 500,000 500,000 500,000 5.1 5.1 5.1 5.1 1980 >151980 >151980 >151980 >15 4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,0007.7 ↑ 417.7 ↑ 417.7 ↑ 417.7 ↑ 411991199119911991 >15 >15 >15 >15 900,000 900,000 900,000 900,00012.6 ↑ 5412.6 ↑ 5412.6 ↑ 5412.6 ↑ 542002200220022002 >18 270,000 >18 270,000 >18 270,000 >18 270,00018.8 ↑ 3118.8 ↑ 3118.8 ↑ 3118.8 ↑ 31中国高血压知晓率、治疗率和控制率中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）（％）         知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率* *19911991 26.3 26.3 17.1 4.1 17.1 4.12002 30.22002 30.2 24.7 6.1 24.7 6.1美国美国2000 702000 70 59 34 59 34* *SBP<140mmHg SBP<140mmHg SBP<140mmHg SBP<140mmHg 和和和和 DBP<90mmHgDBP<90mmHgDBP<90mmHgDBP<90mmHg高血压的危险因素高血压的危险因素uu肥胖：肥胖： 超重：超重：超重：超重： BMI BMI BMI BMI    25 kg/m25 kg/m25 kg/m25 kg/m2 2 2 2 ；；；； 肥胖：肥胖：肥胖：肥胖：BMI BMI BMI BMI    28 kg/m28 kg/m28 kg/m28 kg/m2 2 2 2 腹型肥胖：腹型肥胖：腹型肥胖：腹型肥胖：WC WC WC WC 男男男男   85858585cmcmcmcm；；；；女女女女   80808080cmcmcmcm uu高盐饮食高盐饮食: : 我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量15151515g/d,g/d,g/d,g/d,高血压患高血压患高血压患高血压患 病率较高。

病率较高病率较高病率较高uu中度饮酒：中度饮酒：每周至少饮酒一次为饮酒，中年男性饮每周至少饮酒一次为饮酒，中年男性饮每周至少饮酒一次为饮酒，中年男性饮每周至少饮酒一次为饮酒，中年男性饮 酒率约为酒率约为酒率约为酒率约为30-66%30-66%30-66%30-66%，女性饮酒率约为，女性饮酒率约为，女性饮酒率约为，女性饮酒率约为2-7%2-7%2-7%2-7% 北方饮酒量较大，高血压患病率较高北方饮酒量较大，高血压患病率较高北方饮酒量较大，高血压患病率较高北方饮酒量较大，高血压患病率较高…SAHS避孕药避孕药高血压的易患因素高血压的易患因素遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐血糖升高血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压高血压的病因目前尚未确定高血压的病因目前尚未确定2002年中国居民年中国居民营养和健康状况养和健康状况调查结果果   ( (n=272 023)n=272 023)患病率患病率患病率患病率 (%)     (%)    病人数病人数病人数病人数 (  (百万百万百万百万) )高血高血高血高血压压        18.818.8    160    160糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病          2.62.6     22     22空腹血糖受空腹血糖受空腹血糖受空腹血糖受损损          1.9                161.9                16超重超重超重超重     22.8     22.8     200     200肥胖肥胖肥胖肥胖                7.1                7.1     60     60血脂不良血脂不良血脂不良血脂不良: :                               18.618.6                              160160      高高高高TC               2.9TC               2.9                 25                25      高高高高TGTG    11.9                100    11.9                100      低低低低HDL-CHDL-C     3.9                 34     3.9                 34中国中国中国中国35-6435-64岁岁人群人群人群人群队队列人群列人群列人群列人群3172831728人人人人（（（（1992-1992-20022002））））基基基基线线血血血血压压( (mmHg)mmHg)与与与与1010年年年年总总心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件发发病的相病的相病的相病的相对对危危危危险险( (RR)RR)SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-DBP <75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-人数 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR表表表表4 4 4 4 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较不同危险因素与心血管病的归因危险的比较不同危险因素与心血管病的归因危险的比较不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素危险因素 相对危险相对危险 归因危险归因危险t t 高血压高血压 3.1 3.136.136.1t t 吸烟吸烟 1.4 1.48.58.5t t 肥胖肥胖 1.4 1.44.24.2t t 高胆固醇高胆固醇 1.5 3.2 1.5 3.2t t 糖尿病糖尿病 1.2 1.22.12.1定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类 高血压（高血压（hypertensionhypertension））是以体循环动脉是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。

见的心血管疾病 原发性原发性 病因不明，占总高血压患者的病因不明，占总高血压患者的95%95%以以 上长期高血压还可成为多种心血管疾病上长期高血压还可成为多种心血管疾病 的重要危险因素，并影响重要靶器官功的重要危险因素，并影响重要靶器官功 能，最终可导致脏器功能衰竭能，最终可导致脏器功能衰竭 继发性继发性 病因明确，不足病因明确，不足5%5%高血压新概念高血压新概念 －－20052005年美国高血压学会年会年美国高血压学会年会 高血压是多种原因引起的高血压是多种原因引起的进行性心进行性心血管综合征血管综合征, , 其导致心脏和血管系统其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变的功能和结构的改变; ; 在血压持续升高以前早期高血压病在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡。

早死亡高血压诊断标准：高血压诊断标准： 收缩压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压≥90mmHg的成年人即诊断为高血压此的成年人即诊断为高血压此高血压诊断必须以非药物状态下二次和高血压诊断必须以非药物状态下二次和（或）二次以上非同日多次重复血压测定（或）二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据所得的平均值为依据18岁以上成人血压分类岁以上成人血压分类种类种类种类种类 收缩压收缩压收缩压收缩压 舒张压舒张压舒张压舒张压 (mmHg) ( mmHg)(mmHg) ( mmHg)最佳最佳最佳最佳 <120 <120 并且并且并且并且 <80<80正常正常正常正常 <130 <130 并且并且并且并且 <85<85正常高值正常高值正常高值正常高值 130130－－－－139 139 或者或者或者或者 8585－－－－9090高血压高血压高血压高血压 1 1期期期期 140140－－－－159 159 或者或者或者或者 9090－－－－9999 2 2期期期期 160160－－－－179 179 或者或者或者或者 100100－－－－109109 3 3期期期期 > >180 180 或者或者或者或者 > >110110高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）ØØ2 2次以上不同时间的随诊、每回测量次以上不同时间的随诊、每回测量次以上不同时间的随诊、每回测量次以上不同时间的随诊、每回测量2 2次以上，次以上，次以上，次以上，其平均值血压升高（其平均值血压升高（其平均值血压升高（其平均值血压升高（>140mmHg)>140mmHg)则为高血压则为高血压则为高血压则为高血压ØØ坐在椅子上，上臂平放坐在椅子上，上臂平放坐在椅子上，上臂平放坐在椅子上，上臂平放, ,齐心脏水平齐心脏水平齐心脏水平齐心脏水平ØØ在测量血压之前在测量血压之前在测量血压之前在测量血压之前3030分钟不能吸烟或者喝咖啡分钟不能吸烟或者喝咖啡分钟不能吸烟或者喝咖啡分钟不能吸烟或者喝咖啡ØØ袖带长度应该是被测上臂周径的袖带长度应该是被测上臂周径的袖带长度应该是被测上臂周径的袖带长度应该是被测上臂周径的8080％％％％高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）ØØ测量血压必须在休息测量血压必须在休息5分钟以后进行。

分钟以后进行ØØ重复测量血压至少间隔在重复测量血压至少间隔在2分钟以上，取平分钟以上，取平均值，如果两次测量的血压相差均值，如果两次测量的血压相差5mmHg以以上应重复测量上应重复测量ØØ紧张的患者血压可以升高，导致误测（白紧张的患者血压可以升高，导致误测（白大衣高血压）大衣高血压）高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）高血压治疗策略的改变（续）ØØ大多数人的血压随着年龄的增长而升高大多数人的血压随着年龄的增长而升高但是血压升高不能看成老龄化的一部分但是血压升高不能看成老龄化的一部分ØØ单纯收缩压升高被认为是收缩压大于单纯收缩压升高被认为是收缩压大于140mmHg，而且舒张压小于，而且舒张压小于90mmHg病因和病理生理病因和病理生理遗传学说遗传学说高血压有家族倾向，双亲均有高血压的高血压有家族倾向，双亲均有高血压的正常血压子女，以后发生高血压的比例正常血压子女，以后发生高血压的比例增高但是，至今尚未发现有特殊的血压调但是，至今尚未发现有特殊的血压调节基因组合，也未发现有早期检出高节基因组合，也未发现有早期检出高血压致病的遗传标志血压致病的遗传标志有家族史的年轻人血浆胰岛素、肾素、有家族史的年轻人血浆胰岛素、肾素、去甲肾上腺素和甘油三酯水平比同龄无去甲肾上腺素和甘油三酯水平比同龄无家族史的人群高。

可能提示存在一些介家族史的人群高可能提示存在一些介导早期临床改变的基因异常导早期临床改变的基因异常原发性高血压（原发性高血压（EHEH））是一种多基因遗传性疾病是一种多基因遗传性疾病u人群中血压的个体间差异的人群中血压的个体间差异的人群中血压的个体间差异的人群中血压的个体间差异的30-60%30-60%30-60%30-60% 是由遗传决定的是由遗传决定的是由遗传决定的是由遗传决定的uEHEHEHEH遗传度约为遗传度约为遗传度约为遗传度约为50%50%50%50%（有学者认为（有学者认为（有学者认为（有学者认为40%40%40%40%））））uEHEHEHEH易感基因易感基因易感基因易感基因高血压相关基因定位报道高血压相关基因定位报道（（全基因组扫描法全基因组扫描法））2, 5, 6,15 美国美国 SBP Circulation, 19993,11,15,16,17 中国安徽中国安徽 BP Am J Hum Genet, 199911 英国英国 HT Hypertension, 20002,22,X 芬兰芬兰 HT J Hypertens. 200018 美国美国 SBP体位改变体位改变 Hypertension, 200017 美国美国 HT Hypertension, 20004,8,19 荷兰荷兰 SBP、、DBP Hypertension, 20001,2,5,7,8,19 加拿大加拿大 SBP Circulation, 20007 拉美拉美 BP Circulation, 2001中国人群高血压相关基因定位报道中国人群高血压相关基因定位报道染色体定位染色体定位 作者作者 文献文献 n 2 2q q 朱鼎良等朱鼎良等 J Hypertens, 2001J Hypertens, 2001 Am J Hum Genet, 1999 Am J Hum Genet, 1999n 1, 8, 17 1, 8, 17 顾东风等顾东风等 Ann Hum Genet, 2005Ann Hum Genet, 2005 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Clin Sci, 2005Clin Sci, 2005 J Hypertens, 2004 J Hypertens, 2004n V12p V12p 惠汝太等惠汝太等 Hum Mol Genet, 2003Hum Mol Genet, 2003 　　　　病因病因 病因不清病因不清 目前认为是在一定的遗传背目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。

血压调节机制失代偿所致 危险因素危险因素 体重超重体重超重/ /肥胖肥胖 中量饮酒中量饮酒 膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质 病理生理病理生理 血压调节血压调节 主要决定于心排血量及体循环的周围主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力（血管阻力（心排血量心排血量×总外周阻力）总外周阻力） 心排血量与以下因素：心排血量与以下因素： • 体液容量体液容量 • 心率心率 • 心肌收缩力心肌收缩力总外周阻力有关因素：总外周阻力有关因素： • 阻力小动脉结构改变阻力小动脉结构改变 • 血管壁顺应性降低血管壁顺应性降低 • 血管的舒、缩状态血管的舒、缩状态 • 血液粘稠度血液粘稠度上述调节机制失去平衡即导致高血压上述调节机制失去平衡即导致高血压!!!肾素一血管紧张素系统肾素一血管紧张素系统 机制：机制： 小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩↑ 肾素肾素→ ATⅠⅠ→ ATⅡⅡ→ 醛固酮醛固酮↑ → 血压血压↑ 去甲肾上腺素去甲肾上腺素↑特点：特点： • 血浆肾素水平测定显示增高的仅为少数血浆肾素水平测定显示增高的仅为少数 • 组织中组织中RASRAS，在高血压形成中可能具有更大作用，在高血压形成中可能具有更大作用 • 引起引起RASRAS激活的主要因素有：激活的主要因素有： 肾灌注减低肾灌注减低 肾小管内液钠浓度减少肾小管内液钠浓度减少 血容量降低血容量降低 低钾血症低钾血症 利尿剂及精神紧张，寒冷，直立运动等。

利尿剂及精神紧张，寒冷，直立运动等 （肥胖者多为低肾素性高血压，容量依赖性，利尿效果好（肥胖者多为低肾素性高血压，容量依赖性，利尿效果好) )钠与高血压钠与高血压u高钠摄人可使血压升高，常有遗传因素参与高钠摄人可使血压升高，常有遗传因素参与u肾脏利钠作用被干扰，需要有较高的灌注压才能肾脏利钠作用被干扰，需要有较高的灌注压才能 产生同的利钠效应，因此使血压维持在高水平上产生同的利钠效应，因此使血压维持在高水平上 u心钠素心钠素 机制尚不清楚机制尚不清楚 血管平滑肌细胞内钠血管平滑肌细胞内钠↑ ↑ →→细胞内钙细胞内钙↑ ↑ →→血管收缩血管收缩 钠储留钠储留↑ ↑ 反应增强反应增强 ↓ ↓ ↓ ↓ 细胞外液容量细胞外液容量↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ 外周血管外周血管 心排血量心排血量↑→→ 高血压形成高血压形成 ← ← ← ← 阻力阻力↑↑精神神经学说精神神经学说u长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、 视觉刺激下也可引起高血压。

视觉刺激下也可引起高血压 u大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调 ↓ ↓ 交感神经交感神经↑ →→ 肾素释放增多肾素释放增多 ↓ ↓ ↓ ↓ 高血压高血压 儿茶酚胺儿茶酚胺↑ → → 小动脉收缩小动脉收缩u交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要 环节血管内皮功能异常血管内皮功能异常NONO↓↓ETET－－1 1↑↑ 对舒张因子的反应减弱对舒张因子的反应减弱对收缩因子反应增强对收缩因子反应增强胰岛素抵抗胰岛素抵抗u胰岛素生理分泌胰岛素生理分泌↑u糖耐量糖耐量↓ ↓ u在高血压发病机制中的意义尚不清楚，可能机制在高血压发病机制中的意义尚不清楚，可能机制 肾小管对钠的重吸收肾小管对钠的重吸收↑↑ 胰岛素胰岛素↑↑→→→→交感神经交感神经↑↑、血管壁增生肥厚、血管壁增生肥厚→→→→血压血压↑↑ 细胞内钠、钙浓度细胞内钠、钙浓度↑↑病理变化病理变化高血压早期无明显病理学改变高血压早期无明显病理学改变 • 心排血量心排血量↑↑ • 小动脉张力小动脉张力↑ ↑ 高血压持续及进展高血压持续及进展 → → → → 全身小动脉玻璃样变、血管壁全身小动脉玻璃样变、血管壁“重重 ↓ ↓ 构构” ﹙﹙中层平滑肌细胞增殖、管中层平滑肌细胞增殖、管 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 壁增厚、管腔狭窄壁增厚、管腔狭窄﹚﹚ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ 大、中动脉损伤大、中动脉损伤 心、脑、肾缺血损伤心、脑、肾缺血损伤病理变化病理变化颈动脉斑块颈动脉斑块- -血栓血栓- -阻塞阻塞     心脏周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力↑ ↑ ↑ ↑ 心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌细胞肥大儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺↑ ↑ ↑ ↑ →→ 心室壁肥厚心室壁肥厚心室壁肥厚心室壁肥厚 →→ 高心病高心病高心病高心病→→心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭ATⅡ↑ ATⅡ↑ ATⅡ↑ ATⅡ↑ 心室腔扩大心室腔扩大心室腔扩大心室腔扩大长期高血压长期高血压长期高血压长期高血压脂质在动脉内膜下沉积脂质在动脉内膜下沉积脂质在动脉内膜下沉积脂质在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心脏中早期改变心脏中早期改变 心脏晚期改变心脏晚期改变正常血管正常血管进展进展进展进展   (Progression)(Progression)动脉粥样硬化的认识：动脉粥样硬化的认识：GlagovGlagov’s s模型模型Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.失代偿：管腔狭窄失代偿：管腔狭窄失代偿：管腔狭窄失代偿：管腔狭窄重度重度重度重度CADCAD轻度轻度轻度轻度CADCAD血管代偿性扩张，维持血管血管代偿性扩张，维持血管血管代偿性扩张，维持血管血管代偿性扩张，维持血管管腔的直径管腔的直径管腔的直径管腔的直径中度中度中度中度CADCAD逆转？逆转？逆转？逆转？   （（（（REVERSAL)REVERSAL)脑脑n脑腔隙性梗死脑腔隙性梗死n脑梗塞脑梗塞n脑出血脑出血n高血压脑病高血压脑病动脉瘤动脉瘤肾肾肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血持续高血压持续高血压→→→→ 肾小球囊内压肾小球囊内压↑↑→→→→肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩 ↓ ↓ 肾衰竭肾衰竭 ↑ ↑ 短期内短期内短期内短期内 入球小动脉入球小动脉 增殖性内膜炎增殖性内膜炎 小叶间动脉小叶间动脉 纤维素样坏死纤维素样坏死恶性高血压恶性高血压高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状正常肾脏视网膜视网膜视网膜小动脉视网膜小动脉痉挛、硬化痉挛、硬化视网膜出血、渗出视网膜出血、渗出临床表现及并发症高血压及其并发症高血压及其并发症临床表现临床表现            起病缓慢，早期常无症状起病缓慢，早期常无症状起病缓慢，早期常无症状起病缓慢，早期常无症状 少数患者发生心、脑、肾等并发症后才被发现少数患者发生心、脑、肾等并发症后才被发现少数患者发生心、脑、肾等并发症后才被发现少数患者发生心、脑、肾等并发症后才被发现 头痛、眩晕、气急、心悸、耳鸣等典型症状头痛、眩晕、气急、心悸、耳鸣等典型症状头痛、眩晕、气急、心悸、耳鸣等典型症状头痛、眩晕、气急、心悸、耳鸣等典型症状 P P P P2 2 2 2亢进、主动脉瓣区亢进、主动脉瓣区亢进、主动脉瓣区亢进、主动脉瓣区SMSMSMSM杂音或早期喀喇音杂音或早期喀喇音杂音或早期喀喇音杂音或早期喀喇音 左心室肥厚者可闻及左心室肥厚者可闻及左心室肥厚者可闻及左心室肥厚者可闻及S S S S4 4 4 4 后期表现常与脏器功能不全或并发症有关后期表现常与脏器功能不全或并发症有关后期表现常与脏器功能不全或并发症有关后期表现常与脏器功能不全或并发症有关并发症并发症      充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死猝死猝死猝死猝死脑出血脑出血脑出血脑出血脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死TIATIATIATIA高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 心脏心脏脑脑心绞痛心绞痛并发症并发症      进行性肾硬化进行性肾硬化进行性肾硬化进行性肾硬化肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化蛋白尿、肾功能损害蛋白尿、肾功能损害蛋白尿、肾功能损害蛋白尿、肾功能损害肾功能衰竭不常见肾功能衰竭不常见肾功能衰竭不常见肾功能衰竭不常见主动脉夹层、破裂主动脉夹层、破裂主动脉夹层、破裂主动脉夹层、破裂外周动脉粥样硬化闭塞症外周动脉粥样硬化闭塞症外周动脉粥样硬化闭塞症外周动脉粥样硬化闭塞症 肾脏肾脏主动脏主动脏外周血管外周血管诊断和鉴别诊断诊断性评估诊断性评估确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素评估高血压的原因（明确有无继发评估高血压的原因（明确有无继发评估高血压的原因（明确有无继发评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）性高血压）性高血压）性高血压）靶器官损害及相关临床情况（并存靶器官损害及相关临床情况（并存靶器官损害及相关临床情况（并存靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）疾患）疾患）疾患）家族史和临床病史家族史和临床病史u了解高血压病史了解高血压病史了解高血压病史了解高血压病史u了解糖尿病，血脂紊乱了解糖尿病，血脂紊乱了解糖尿病，血脂紊乱了解糖尿病，血脂紊乱u了解冠心病，脑血管病及肾病史了解冠心病，脑血管病及肾病史了解冠心病，脑血管病及肾病史了解冠心病，脑血管病及肾病史u了解是否可能存在继发性高血压了解是否可能存在继发性高血压了解是否可能存在继发性高血压了解是否可能存在继发性高血压u了解危险因素，靶器官损害了解危险因素，靶器官损害了解危险因素，靶器官损害了解危险因素，靶器官损害u了解既往药物治疗情况了解既往药物治疗情况了解既往药物治疗情况了解既往药物治疗情况实验室及辅助检查实验室及辅助检查常规检查：血生化（常规检查：血生化（常规检查：血生化（常规检查：血生化（K K K K，，，，GSGSGSGS，，，，TCTCTCTC，，，，TGTGTGTG，，，，HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C，，，，LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C，，，，CrCrCrCr，，，，UAUAUAUA，，，，血红蛋白，血细胞压血红蛋白，血细胞压血红蛋白，血细胞压血红蛋白，血细胞压积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，心电图。

心电图其它项目：其它项目：其它项目：其它项目：UCG, UCG, UCG, UCG, 颈颈颈颈A A A A，，，，腹腹腹腹A A A A超声，超声，超声，超声，X X X X胸片，胸片，胸片，胸片，hCRP hCRP hCRP hCRP ，微蛋白尿（，微蛋白尿（，微蛋白尿（，微蛋白尿（DMDMDMDM））））可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：PRAPRAPRAPRA，，，，血尿醛固酮，尿血尿醛固酮，尿血尿醛固酮，尿血尿醛固酮，尿CACACACA，，，，大动脉造影，肾和肾上腺超声，大动脉造影，肾和肾上腺超声，大动脉造影，肾和肾上腺超声，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI血压测定血压测定---诊所血压诊所血压标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（标准化水银柱血压计或电子血压计（BHSBHSBHSBHS，，，，AAMIAAMIAAMIAAMI））））袖带适合，覆盖上臂臂围袖带适合，覆盖上臂臂围袖带适合，覆盖上臂臂围袖带适合，覆盖上臂臂围2/32/32/32/3患者至少休息患者至少休息患者至少休息患者至少休息5 5 5 5分钟分钟分钟分钟坐位，裸露右上臂，（老人，坐位，裸露右上臂，（老人，坐位，裸露右上臂，（老人，坐位，裸露右上臂，（老人，DMDMDMDM，，，，应测立位血压）应测立位血压）应测立位血压）应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处听诊器量肘窝肱动脉处听诊器量肘窝肱动脉处听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为柯氏第一音为柯氏第一音为柯氏第一音为SBPSBPSBPSBP，，，，消失音为消失音为消失音为消失音为DBPDBPDBPDBP；儿童，妊娠，；儿童，妊娠，；儿童，妊娠，；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（音（音（音（IVIVIVIV相）为相）为相）为相）为DBPDBPDBPDBP间隔间隔间隔间隔1-21-21-21-2分钟重复测，取分钟重复测，取分钟重复测，取分钟重复测，取2 2 2 2次平均值记录，如二次读数相次平均值记录，如二次读数相次平均值记录，如二次读数相次平均值记录，如二次读数相差差差差5 5 5 5mgmgmgmg，，，，则再测，取则再测，取则再测，取则再测，取3 3 3 3次均值。

次均值血压测定血压测定---动态血压动态血压符合国际标准（符合国际标准（符合国际标准（符合国际标准（BHSBHS，，，，AAMIAAMI））））的监测仪的监测仪的监测仪的监测仪正常值参考标准：夜间比白昼低正常值参考标准：夜间比白昼低正常值参考标准：夜间比白昼低正常值参考标准：夜间比白昼低10%10%10%10%~ ~ ~ ~15%15%15%15%24242424h h h h平均平均平均平均<130/80<130/80<130/80<130/80mmHgmmHgmmHgmmHg白昼平均白昼平均白昼平均白昼平均<135/85<135/85<135/85<135/85mmHgmmHgmmHgmmHg夜间平均夜间平均夜间平均夜间平均<125/75<125/75<125/75<125/75mmHgmmHgmmHgmmHg优点：优点：优点：优点： 诊断白大衣性高血压诊断白大衣性高血压 诊断发作性高血压或低血压诊断发作性高血压或低血压 判断高血压的严重程度判断高血压的严重程度 了解血压变异性和血压昼夜节律了解血压变异性和血压昼夜节律 指导降压治疗和评价降压药物疗效指导降压治疗和评价降压药物疗效 动态血压监测动态血压监测的价值的价值n诊断白大衣高血压诊断白大衣高血压n判断高血压的严重程度（变异判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）性和昼夜节律）n指导降压治疗和评价疗效指导降压治疗和评价疗效n诊断发作性高血压诊断发作性高血压血压测定血压测定---家庭自测血压家庭自测血压优点：优点：优点：优点： 避免白大衣效应避免白大衣效应避免白大衣效应避免白大衣效应 提高患者治疗依从性，增强主动性提高患者治疗依从性，增强主动性提高患者治疗依从性，增强主动性提高患者治疗依从性，增强主动性仪器仪器仪器仪器：：：： 推荐国际认证的上臂式电子血压计推荐国际认证的上臂式电子血压计推荐国际认证的上臂式电子血压计推荐国际认证的上臂式电子血压计血压标准：血压标准：血压标准：血压标准： 正常高限正常高限正常高限正常高限------------平均值平均值平均值平均值<135/85<135/85<135/85<135/85mmHgmmHgmmHgmmHg 高血压诊断高血压诊断t t未用抗高血压药情况下，未用抗高血压药情况下，SBP≥140 mmHg SBP≥140 mmHg 和和/ /或或 DBP≥90mmHgDBP≥90mmHg（（非同日三次测血压，非同日三次测血压，均符合高血压标准）均符合高血压标准） pp既往有高血压史，目前正用降压药，血压既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于低于140/90140/90mmHgmmHg，，亦诊为高血压亦诊为高血压什么是高血压？什么是高血压？•非同日、非同日、3次静息血压均超次静息血压均超过过140/90mmHg即可诊断高即可诊断高血压。

血压•如何测量血压：如何测量血压：“三同一原三同一原则则” 同一时间同一时间 同一状态同一状态 同一侧同一侧血压水平的定义和分类(mmHg) 类类 别别收缩压（收缩压（mmHgmmHg））舒张压（舒张压（mmHgmmHg））正常血压正常血压<120<120<80<80正常高值正常高值120-139120-13980-8980-89 高血压：高血压：≥≥140140 ≥ ≥ 9090 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）≥ ≥ 180180≥ ≥ 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压≥ ≥ 140140<90<90 中国高血压防治指南中国高血压防治指南---2005 诊断标准诊断标准（（WHO/ISH-1999年）年） 注注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的 级别作为标准级别作为标准.以上以上诊断标准适用于成人诊断标准适用于成人.上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。

类别类别 收缩压收缩压 mmHg 舒张压舒张压 mmHg 理想血压理想血压 <120 ＜＜80 正常血压正常血压 <130 ＜＜85 正常高值正常高值 130～～139 85～～89 1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）） 140～～159 90～～99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140～～149 90～～94 2级高血压（级高血压（“中度中度”）） 160～～179 100～～110 3级高血压（级高血压（“重度重度”）） ＞＞180 ＞＞110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 ＞＞140 ＜＜90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140～～149 ＜＜90  中国高血压防治指南要点中国高血压防治指南要点（（2005））u血压从血压从110/75mmHg110/75mmHg起，血压升高与心起，血压升高与心血管危险呈正相关血管危险呈正相关u正常高值血压正常高值血压(120(120～～139/80139/80～～89mmHg), 89mmHg), 应改善生活方式以预防高血应改善生活方式以预防高血压和心血管病发生压和心血管病发生u根据危险分层，确定治疗方案根据危险分层，确定治疗方案u达标治疗多数患者需达标治疗多数患者需2 2种或种或2 2种以上降种以上降压药物压药物原发性高血压危险度的分层原发性高血压危险度的分层u血压绝对值高低血压绝对值高低u并存的临床情况并存的临床情况u靶器官损害靶器官损害u患者的个人、医疗等情况患者的个人、医疗等情况其它危险因素其它危险因素和病史和病史1 1级级轻度高血压轻度高血压SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99DBP90-992 2级级中度高血压中度高血压SBP160-179SBP160-179DBP100-109DBP100-1093 3级级重度高血压重度高血压SBP≥180SBP≥180DBP≥110DBP≥110 无其它危险因素无其它危险因素 1-21-2个危险因素个危险因素 > >3 3个危险因素或个危险因素或 TODTOD或或DMDM ACC ACC低危低危中危中危高危高危极高危极高危中危中危中危中危高危高危极高危极高危高危高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危危险分层危险分层 中国高血压防治指南中国高血压防治指南--2005影响预后的因素（影响预后的因素（1））心血管疾病的危险因心血管疾病的危险因素素 靶器官损害靶器官损害并存的临床情况并存的临床情况I I 用于危险分层的危用于危险分层的危用于危险分层的危用于危险分层的危险险险险 因素因素因素因素• 收缩压和舒张压的收缩压和舒张压的水平水平• 年龄〉年龄〉55岁；岁；65岁岁• 吸烟吸烟• 高胆固醇血症高胆固醇血症• 糖尿病糖尿病• 心血管疾病家族史心血管疾病家族史（发病年龄女性＜（发病年龄女性＜ 65• 心室肥大（心室肥大（ECG、、 UCG或或X线）线）• 蛋白尿或血肌酐蛋白尿或血肌酐 轻度升高轻度升高 • 周围动脉疾病周围动脉疾病 • 高血压视网膜病高血压视网膜病 变（大于等于变（大于等于III 级）级） 脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 • 脑卒中脑卒中• TIA TIA心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病 • 心绞痛心绞痛• 心肌梗死心肌梗死• CABG CABG • 充血性心力衰充血性心力衰 竭竭 肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 靶器官损害靶器官损害并存的临床情况并存的临床情况岁，男性＜岁，男性＜ 55岁岁 ））II II 加重预后的其他危险因素加重预后的其他危险因素加重预后的其他危险因素加重预后的其他危险因素• HDL-C 降低降低• LDL-C升高升高• DM伴白蛋白尿伴白蛋白尿• 葡萄糖耐量减低葡萄糖耐量减低• 肥胖肥胖• 以静息为主的生活以静息为主的生活 方式方式血浆纤维蛋白原增高血浆纤维蛋白原增高• 糖尿病肾病糖尿病肾病• 肾功能衰竭肾功能衰竭血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病• 夹层动脉瘤夹层动脉瘤• 症状性动脉症状性动脉 疾病疾病重度高血压性视网重度高血压性视网重度高血压性视网重度高血压性视网膜病变膜病变膜病变膜病变• 出血或渗出出血或渗出• 视乳头水肿视乳头水肿影响预后的因素（影响预后的因素（2 2））JNC-7: JNC-7: 血压水平分类（血压水平分类（mmHgmmHg））血压分类血压分类血压分类血压分类 SBPSBPSBPSBP DBP DBP DBP DBP正常正常正常正常                       <                       <120120120120                         和和和和            < <80808080高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期                      120-139120-139120-139120-139                或或或或          80-8980-891 1 1 1期高血压期高血压期高血压期高血压 140-159 140-159 140-159 140-159 或或或或 90-99 90-99 90-99 90-992 2 2 2期高血压期高血压期高血压期高血压 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 或或或或 ≥100 ≥100 ≥100 ≥1002003-2003-ESHESH血压水平的分级（血压水平的分级（mmHgmmHg））血压分级血压分级血压分级血压分级   SBPSBPDBPDBP理想血压理想血压理想血压理想血压<120<120<120<120<80<80<80<80正常血压正常血压正常血压正常血压120-129120-129120-129120-12980-8480-8480-8480-84正常高值正常高值正常高值正常高值130-139130-139130-139130-13985-8985-8985-8985-89ⅠⅠⅠⅠ级高血压（轻型）级高血压（轻型）级高血压（轻型）级高血压（轻型）140-159140-159140-159140-15990-9990-9990-9990-99ⅡⅡⅡⅡ级高血压（中型）级高血压（中型）级高血压（中型）级高血压（中型）160-179160-179160-179160-179100-109100-109100-109100-109ⅢⅢⅢⅢ级高血压（重型）级高血压（重型）级高血压（重型）级高血压（重型）≥180≥180≥180≥180≥100≥100≥100≥100单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 ≥140≥140≥140≥140<90<90<90<90  临床类型临床类型---恶性高血压恶性高血压 u发病率发病率1 1％一％一5 5％％ u发病机制尚不清楚发病机制尚不清楚 u病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征 u临床特点临床特点 • 发病急，多见于青壮年发病急，多见于青壮年 • 血压显著升高，血压显著升高，DBP≥130mmHg DBP≥130mmHg • 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿乳头水肿 • 肾脏损害突出肾脏损害突出, ,可伴肾功能不全可伴肾功能不全 • 进展迅速，如不及时治疗，预后差进展迅速，如不及时治疗，预后差，，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭 临床类型临床类型---高血压危象高血压危象u血压骤然上升血压骤然上升, ,舒张压常舒张压常>120>120mmHgmmHgu发发作作一一般般历历时时短短暂暂，，控控制制血血压压后后病病情情可可迅迅速好转速好转u发作时交感神经活动亢进发作时交感神经活动亢进u出出现现头头痛痛、、烦烦躁躁、、眩眩晕晕、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、心心悸、气急及视力模糊悸、气急及视力模糊u可伴有心绞痛、肺水肿或高血压脑病可伴有心绞痛、肺水肿或高血压脑病  临床类型临床类型---高血压脑病高血压脑病u急急性性脑脑血血液液循循环环障障碍碍，，引引起起脑脑水水肿肿和和颅颅内内压增高压增高u临床表现有严重头痛、呕吐、意识障碍临床表现有严重头痛、呕吐、意识障碍  临床类型临床类型---老年人高血压老年人高血压 n年龄超过年龄超过6060岁岁n多以收缩压升高为主多以收缩压升高为主 n常有不同程度靶器官损害常有不同程度靶器官损害n压力感受器敏感性减退，易造压力感受器敏感性减退，易造 成血压波动及体位性低血压成血压波动及体位性低血压 高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断 继发性高血压是高血压的一组特殊类别，继发性高血压是高血压的一组特殊类别，约占约占5~10% 。

常见继发性高血压包括：常见继发性高血压包括： 肾实质高血压肾实质高血压 肾血管高血压肾血管高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤 肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生 Cushing Cushing综合症综合症多发性大动脉炎多发性大动脉炎甲状腺疾病甲状腺疾病睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征药物引起高血压药物引起高血压常见继发性高血压检查方法常见继发性高血压检查方法 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾素活性及激发试验肾素活性及激发试验////卡托普利卡托普利肾脏肾脏ECT SCT SCT或或MRMR肾动脉造影肾动脉造影////肾动脉造影肾动脉造影原醛症原醛症 血钾血钾//24//24小时尿钾小时尿钾////肾素及醛固酮测定肾素及醛固酮测定 肾上腺肾上腺CTCT或或MRIMRI嗜鉻细胞瘤增生嗜鉻细胞瘤增生 血儿茶酚胺血儿茶酚胺//24小时尿小时尿VMA、、MN、、NMN/肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生 肾上腺肾上腺CT或或MRI 肾上腺及全身肾上腺及全身MIBG-ECTCushingCushing综合症综合症 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 脑脑MRI或或CT//肾上腺肾上腺CT或或MRI肾实质性高血压肾实质性高血压 尿及肾功能检测尿及肾功能检测//肾脏肾脏B超及超及ECT 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 睡眠检测睡眠检测甲状腺疾病甲状腺疾病 TSH水平水平继发性高血压继发性高血压急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 •多见于青少年多见于青少年 •急性起病、链球菌感染史急性起病、链球菌感染史 •伴发热、血尿、浮肿伴发热、血尿、浮肿 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 • 反复浮肿史反复浮肿史 • 明显贫血明显贫血 • 血浆蛋白低血浆蛋白低 • 蛋白尿出现早而血压升高相对轻蛋白尿出现早而血压升高相对轻 • 眼底病变不明显眼底病变不明显 肾实质高血压肾实质高血压糖尿病肾病糖尿病肾病u1 1型或型或2 2型型DMDM均可发生肾损害而有高血压均可发生肾损害而有高血压 u病理改变以肾小球硬化、肾小球毛细血管病理改变以肾小球硬化、肾小球毛细血管 基膜增厚为主基膜增厚为主u早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血 压可能正常压可能正常u病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全 时血压升高时血压升高uACEIACEI对肾脏有保护作用，延缓肾功能恶化对肾脏有保护作用，延缓肾功能恶化 继发性高血压继发性高血压肾动脉狭窄肾动脉狭窄u病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化u本症多有舒张压中、重度升高本症多有舒张压中、重度升高 u可在上腹部或背部助脊角处闻及血管杂音可在上腹部或背部助脊角处闻及血管杂音 u肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断 u治疗：治疗：• 手术治疗手术治疗 • 血流重建术血流重建术 • 肾移植术肾移植术 • 肾切除术肾切除术 • PTRA PTRA 治疗首选，疗效好治疗首选，疗效好 • 药物治疗药物治疗 • ACEIACEI不宜应用于双侧肾动脉狭窄者不宜应用于双侧肾动脉狭窄者 • CCB CCB有降压作用，不明显影响肾功能有降压作用，不明显影响肾功能 继发性高血压继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 继发性高血压继发性高血压u嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺 素和去甲肾上腺素素和去甲肾上腺素 u超声、放射性核素及超声、放射性核素及CT、、MRI可定位可定位u肾上腺外、双侧、恶性为肾上腺外、双侧、恶性为10％％u临床特征临床特征 • 阵发性或持续性血压升高阵发性或持续性血压升高 • 血压波动明显者，阵发性血压增高伴心动过速、出血压波动明显者，阵发性血压增高伴心动过速、出 汗、发热三联症，或伴血糖升高、代谢亢进汗、发热三联症，或伴血糖升高、代谢亢进 • 测定血或尿中儿茶酚胺及测定血或尿中儿茶酚胺及VMA显著增高显著增高 • 一般降压药物无效一般降压药物无效 • 良性者，手术切除效果好良性者，手术切除效果好 • 10 10％为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用％为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用 131 131I-MIBGI-MIBG可有一定疗效可有一定疗效原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症u肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致 u临床特征临床特征 •高血压、低血钾高血压、低血钾 • 血压多为轻、中度增高血压多为轻、中度增高 • 肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 • 实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、 血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多 • 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT可作定位诊断可作定位诊断u治疗治疗 • 手术切除，但对增生病例效果差手术切除，但对增生病例效果差 • 药物治疗：螺内酯诊断药物治疗：螺内酯诊断 继发性高血压继发性高血压CushingCushing综合征综合征u肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素 过多所致过多所致 u临床特征临床特征 • 高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、 皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 • 24 24小时尿中小时尿中1717一羟及一羟及1717一酮类固醇增多一酮类固醇增多 • 地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试 验阳性有助于诊断验阳性有助于诊断 • 颅内蝶鞍颅内蝶鞍X X线检查、肾上腺线检查、肾上腺CTCT扫描及放射性扫描及放射性 碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位 继发性高血压继发性高血压主动脉缩窄主动脉缩窄u多为先天性，少数为多发性大动脉炎引起多为先天性，少数为多发性大动脉炎引起 u临床特征：临床特征：l上肢血压高于下肢上肢血压高于下肢l在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动 脉的搏动和杂音脉的搏动和杂音l腹部听诊有血管杂音腹部听诊有血管杂音l胸部胸部X X线可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的线可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的 切迹切迹l主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断继发性高血压继发性高血压170HD 170HD u170HD170HD称为称为1717羟化酶羟化酶/17/17，，2020碳链裂解酶缺陷症碳链裂解酶缺陷症u170HD170HD属常染色体隐性遗传疾病，为属常染色体隐性遗传疾病，为CYP17A1CYP17A1基因基因 突变所致，是先天性肾上腺增生的少见类型。

突变所致，是先天性肾上腺增生的少见类型 u19961996年年BiglieriBiglieri报道首例以来，目前仅约报道首例以来，目前仅约150例例 左右u临床特征：低肾素性高血压、低血钾女性性幼稚、临床特征：低肾素性高血压、低血钾女性性幼稚、 原发性闭经、男性两性畸形原发性闭经、男性两性畸形u由于性激素合成障碍，存在第二性征发育女性极由于性激素合成障碍，存在第二性征发育女性极 为少见为少见u治疗以糖皮质激素替代为主，纠正肾上腺皮质功治疗以糖皮质激素替代为主，纠正肾上腺皮质功 能，抑制能，抑制ACTHACTH分泌及垂体肾上腺轴的不良反馈，分泌及垂体肾上腺轴的不良反馈， 从而达到抑制盐皮质激素分泌，使高血压和低血从而达到抑制盐皮质激素分泌，使高血压和低血 钾的临床表现得以控制钾的临床表现得以控制继发性高血压继发性高血压高血压治疗            危险分层，量化评估预后危险分层，量化评估预后血压血压 (mmHg)其它其它危险因素危险因素和病史和病史ⅠⅠ级高血压级高血压SBP 140-159 或或DBP 90-99ⅡⅡ级高血压级高血压SBP 160-179 或或DBP 100-109     ⅢⅢ级高血压级高血压     SBP ≥180      或或DBP ≥110I无其它危险因无其它危险因素素低危低危中危中危高危高危II1-2 危险因素危险因素中危中危中危中危很高危很高危III ≥3个危险因个危险因素靶器官损害素靶器官损害或糖尿病或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危IV  并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危对病人的评估及监测程序对病人的评估及监测程序 于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层极高危极高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP ≥140或 DBP ≥90SBP <140 和DBP <90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP ≥140或DBP ≥90SBP <140和DBP <90考虑药物治疗继续监测高血压治疗基本概念高血压治疗基本概念u降低血压水平是预防脑卒中的关键降低血压水平是预防脑卒中的关键u坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持非药物疗法，改变不良生活方式u坚持长期规范降压药物治疗坚持长期规范降压药物治疗u常用降压药均可作为降压治疗的初始或常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药维持药降压治疗的益处降压治疗的益处脑卒中发生率脑卒中发生率 ↓ ↓ 35%-40%35%-40%心肌梗死心肌梗死 ↓ ↓ 20%-25%20%-25%心力衰竭心力衰竭 ↓ ↓ 50% 50% 1 1期高血压伴有其他危险因素期高血压伴有其他危险因素患者，持续患者，持续1010年年SBPSBP降低降低10mmHg, 10mmHg, 每治疗每治疗1010例能预防例能预防1 1例死亡。

例死亡 美国美国JNC-7报告报告降压治疗的现代观点降压治疗的现代观点u使血压控制在目标值使血压控制在目标值u逆转靶器官损害逆转靶器官损害u降低血黏度降低血黏度u抑制血小板聚集抑制血小板聚集u维持适当的脑血流量维持适当的脑血流量u纠正血糖、血脂、血尿酸异常及胰岛素纠正血糖、血脂、血尿酸异常及胰岛素抵抗抵抗 降压目标降压目标u普通高血压普通高血压 140/90 140/90mmHgmmHg以下以下 中青年高血压中青年高血压 130/85mmHg130/85mmHg以下以下u糖尿病或肾病糖尿病或肾病 130/80mmHg130/80mmHg以下以下 尿蛋白尿蛋白>1g/24h >1g/24h 125/75mmHg125/75mmHg以下以下u老年收缩期高血压老年收缩期高血压 150 150mmHgmmHg以下以下 如能耐受，还可进一步降低如能耐受，还可进一步降低改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处调整调整 平均平均SBP 降低降低减重减重10 kg（（BMI 18.5-24.9）） 5-20mmHg采纳采纳DASH饮食方案饮食方案 8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠<2.4g 2-8mmHg 体育活动体育活动 30min/d 4-9mmHg控制酒精摄入控制酒精摄入 <25g/d 2-4mmHg高血压药物治疗高血压药物治疗u治疗总目标：治疗总目标： 通过降压治疗使高血压者的血压达标，以通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。

期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率u治疗原则：治疗原则：l小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效l推荐用一天一次给药而持续推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物作用的药物l为使降压效果增大，可用两种或多种降压药治疗为使降压效果增大，可用两种或多种降压药治疗“个体化个体化”治疗观念治疗观念 随着对高血压发生发展的病理生理机制随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解的深入了解, ,针对降压药的药效学和药理学特针对降压药的药效学和药理学特点所确立的点所确立的“个体化个体化”治疗观念占据了优势治疗观念占据了优势1 1 年轻人、心率快或高肾素型者，可选用年轻人、心率快或高肾素型者，可选用 受体阻受体阻 滞剂滞剂或或ACEIACEI；；2 2 老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾 向，选用向，选用利尿剂利尿剂或或钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂；；3 3 合合并并冠冠心心病病者者，，选选用用 受受体体阻阻滞滞剂剂和和钙钙通通道道阻阻滞滞 剂剂 ；；4 4 合合并并糖糖尿尿病病、、肾肾功功能能不不全全时时，，选选用用ACEIACEI或或ARBARB及及CCBCCB。

高血压治疗的一线降压药物高血压治疗的一线降压药物1.1.利尿药利尿药2.2. - -阻滞剂阻滞剂3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂4.4.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)5.AT5.AT1 1拮抗剂拮抗剂(ARB)(ARB) 中国高血压防治指南中国高血压防治指南初始及维持治疗药物选择初始及维持治疗药物选择Ø利尿剂利尿剂Ø - -阻滞剂阻滞剂Ø血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂------ACEIACEIØ血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂----ARBARBØ钙拮抗剂钙拮抗剂------CCBCCBØ - -阻滞剂（前列腺增生）阻滞剂（前列腺增生）Ø低剂量复方制剂低剂量复方制剂 适应证适应证 1.1.轻中度高血压轻中度高血压 2. 2.收缩期高血压收缩期高血压 3. 3.老年人高血压老年人高血压 4. 4.合并心力衰竭者、肥胖者合并心力衰竭者、肥胖者 副作用副作用 致糖耐量降低、总胆固醇和甘油三酯致糖耐量降低、总胆固醇和甘油三酯↑↑、、 高尿酸血症和血黏度增高高尿酸血症和血黏度增高用法用法 双氢克尿噻双氢克尿噻 12.5mg/d12.5mg/d 吲哒帕胺吲哒帕胺 2.5mg/d2.5mg/d 速尿速尿( (用于肾衰时用于肾衰时) 20mg/d) 20mg/d 吲哒帕胺吲哒帕胺 轻微利尿、扩张血管轻微利尿、扩张血管( (钙拮抗钙拮抗) ) 代谢副作用轻、有效率代谢副作用轻、有效率80%80% 利尿剂利尿剂适应证适应证 高血压伴有高血压伴有 1. 1.劳力性心绞痛劳力性心绞痛 2.2.心肌梗死二级预防心肌梗死二级预防 3.3.心室率快心室率快(>80(>80次次/ /分分) ) 4. 4.心力衰竭心力衰竭禁忌证禁忌证 严重窦缓、严重窦缓、ⅡⅡ～～ⅢⅢ度度AVBAVB、、SSSSSS、支气管哮喘、、支气管哮喘、 COPD COPD、周围血管病、周围血管病副作用副作用 1.TG↑ 1.TG↑ 、、HDL↓HDL↓、糖耐量、糖耐量↓↓ 2.2.在糖尿病与胰岛素合用在糖尿病与胰岛素合用: : 易发生低血糖易发生低血糖; ; 掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状; ; 使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟 3.3.可能引起性欲减退可能引起性欲减退、、阳痿阳痿 受体阻滞剂受体阻滞剂（（1 1））分类及品种分类及品种 受体阻滞剂受体阻滞剂（（2 2））n非选择性非选择性 -B-B 普萘洛尔普萘洛尔( (心得安心得安) ) 1:3n选择性心脏选择性心脏 1 1-B-B 阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安) ) 75:1 水溶性水溶性 肾排泄肾排泄 美托洛尔美托洛尔( (倍他乐克倍他乐克) ) 75:1 脂溶性脂溶性 肝排泄肝排泄 比索洛尔比索洛尔( (康可康可) ) 120:1 水水/ /脂脂 肝肝/ /肾肾n兼有血管扩张作用的兼有血管扩张作用的 受体阻滞剂受体阻滞剂 卡维地洛卡维地洛( ( , , 阻滞剂阻滞剂) ) ① ①阻滞阻滞αα1 1受体，扩张血管；抑制肾素分泌，阻滞受体，扩张血管；抑制肾素分泌，阻滞RASRAS；； ② ②清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌细胞增生；清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌细胞增生； ③ ③TC↓TG↓HDL-C↑TC↓TG↓HDL-C↑，减少，减少LDL-CLDL-C氧化；氧化； ④ ④抗心律失常，逆转抗心律失常，逆转LVHLVH，改善心功能。

改善心功能 阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔比较阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔比较 阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 药物特性药物特性 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 水水/ /脂双溶脂双溶 排泄途径排泄途径 肾肾 肝肝 肝肝 肾肾 血浆半衰期血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 5-6h 3-4h 10-12h 有效时间有效时间 20-22h 10-20h 22-24h20-22h 10-20h 22-24h钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(1)(1)作用机制作用机制 1.1.阻滞血管壁阻滞血管壁CaCa2+2+内流，直接松驰血管平滑肌，选择内流，直接松驰血管平滑肌，选择 性地扩张阻力血管，降低周围血管阻力；性地扩张阻力血管，降低周围血管阻力； 2.2.抗缺血作用，阻滞抗缺血作用，阻滞CaCa2+2+内流，减少内流，减少ATPATP分解，降低异分解，降低异 常代谢物质（包括自由基）在细胞内堆积，扩冠。

常代谢物质（包括自由基）在细胞内堆积，扩冠 3 3. .逆转逆转LVHLVH，，改善心功能；改善心功能； 4 4. .增加肾血流量，保护肾功能；增加肾血流量，保护肾功能； 5 5. .抗动脉粥样硬化；抗动脉粥样硬化； 6 6. .抑制血管平滑肌增生；抑制血管平滑肌增生； 7 7. .抑制血小板聚集，预防血栓形成抑制血小板聚集，预防血栓形成钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(2)(2)适应证适应证 n 老年收缩期高血压老年收缩期高血压 ( (降收缩压降收缩压) ) n 高血压伴有高血压伴有: : 1. 1. 周围血管病周围血管病 ( (扩张周围血管扩张周围血管) ) 2. 2. 心绞痛心绞痛 ( (扩张冠状动脉扩张冠状动脉) ) 3. 3. 冠心病冠心病/ /颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 4. 4. 肾损害肾损害 ( (增加肾血流增加肾血流) ) 5. 5. 糖尿病糖尿病 6. 6. 脑供血不足脑供血不足 ( (扩张脑血管扩张脑血管) )钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(3)(3)制剂品种制剂品种n 硝苯地平及其缓释剂（伲福达）和控释剂硝苯地平及其缓释剂（伲福达）和控释剂( (拜拜 新同新同) ) 扩张冠脉扩张冠脉、、肾及周围血管肾及周围血管; ; 抑制粥样斑块抑制粥样斑块 n 氨氯地平氨氯地平( (络活喜络活喜) ) 同上同上, , 可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人 n 非洛地平非洛地平( (波依定波依定) ) 同上同上, , 可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人 n 拉西地平拉西地平 高脂溶性高脂溶性n 尼群地平尼群地平 脂溶性脂溶性n 尼莫地平尼莫地平 脂溶性脂溶性钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(3)(3)副作用副作用u 二氢吡啶类二氢吡啶类: : 头痛头痛、、脸面潮红、心悸、踝部水肿脸面潮红、心悸、踝部水肿 u 非二氢吡啶类非二氢吡啶类: : 房室传导阻滞房室传导阻滞、、心力衰竭、便秘心力衰竭、便秘u 心痛定心痛定: : 引起引起AMI病死率增加病死率增加? 目前多数专家认为长期应用不作为首目前多数专家认为长期应用不作为首 选，有心力衰竭的高血压患者不宜应用，也选，有心力衰竭的高血压患者不宜应用，也 不宜作为心肌梗死的预防用药。

不宜作为心肌梗死的预防用药 对血糖对血糖、、血脂代谢无影响；血脂代谢无影响； 对性功能影响小对性功能影响小血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(1)(1)作用机制作用机制u 抑制抑制ACEACE使使AngIIAngII生成减少，抑制激肽生成减少，抑制激肽 酶使缓激肽降解减少，扩张血管，降酶使缓激肽降解减少，扩张血管，降 压疗效肯定；压疗效肯定；u 改善胰岛素抵抗，可能与激肽释放酶改善胰岛素抵抗，可能与激肽释放酶- - 激肽系统活性增高有关；激肽系统活性增高有关；u 逆转逆转LVHLVH，，改善心功能，改善大血管顺改善心功能，改善大血管顺 应性应性, ,使增大的脉压变小，减少心血管使增大的脉压变小，减少心血管 并发症；并发症；u 降低蛋白尿，保护肾功能，降低蛋白尿，保护肾功能，延缓肾功延缓肾功 能恶化血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(2)(2)适应证适应证 HTHT伴有：伴有：u 糖尿病糖尿病u 心功能不全心功能不全u 肾脏损害（蛋白尿）肾脏损害（蛋白尿）u 心肌梗死后心肌梗死后禁忌证禁忌证u双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄u妊娠妊娠u肾功能衰竭肾功能衰竭 （（Cr>265Cr>265 mol/L,3mg/dlmol/L,3mg/dl））血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(3)(3)制剂品种制剂品种u卡托普利卡托普利（（captopril) captopril) 开搏通开搏通 25mg25mgu依那普利依那普利（（enalapril) enalapril) 依苏依苏 5mg5mgu苯那普利苯那普利（（benazepril) benazepril) 洛丁新洛丁新 10mg10mg u福辛普利福辛普利（（fosenopril)fosenopril) 蒙诺蒙诺 1010mgmgu雷米普利雷米普利（（ramipril) ramipril) 瑞泰瑞泰 2.52.5mgmgu培哚普利(perindopril) perindopril) 雅施达雅施达 4mg4mgu西拉普利西拉普利（（cilazapril)cilazapril) 一平苏一平苏 2.52.5mgmg u咪哒普利咪哒普利（（lmidapril) lmidapril) 达爽达爽 5mg5mg血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(4)(4)优点优点u降低心力衰竭的发生率及死亡率降低心力衰竭的发生率及死亡率u减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗, ,对糖代谢有益对糖代谢有益u延缓糖尿病患者肾损害延缓糖尿病患者肾损害( (尤其尿蛋白尤其尿蛋白) )u对中枢和植物神经系统功能无影响对中枢和植物神经系统功能无影响u对代谢无影响对代谢无影响, ,对性功能无影响对性功能无影响副作用副作用u干咳（干咳（15%-20%15%-20%））u偶见致命性血管神经性水肿偶见致命性血管神经性水肿 1010个国家个国家,172,172个医疗中心个医疗中心对象：高血压同时患脑血管病对象：高血压同时患脑血管病( (二级预防二级预防) )过过 去去5 5年有年有TIATIA或卒中史或卒中史,6105,6105例例, 4.5, 4.5年年治疗：培哚普利治疗：培哚普利2-4mg/d, 58%2-4mg/d, 58%加用吲达帕胺加用吲达帕胺 SBPSBP和和DBP↓9/4mmHg, 4.5DBP↓9/4mmHg, 4.5年年PROGRESSPROGRESS研究研究( (澳大利亚澳大利亚) )结果：总的再卒中发生率结果：总的再卒中发生率↓↓28%28% 有出血卒中史者再卒中发生率有出血卒中史者再卒中发生率↓↓48%48% 非致命性非致命性AMIAMI发生率发生率↓↓38%38% 卒中死亡率卒中死亡率↓↓16%16% 痴呆痴呆. . 严重认知障碍严重认知障碍. . 致残率分别致残率分别 ↓ ↓34%, 45%, 27%34%, 45%, 27% 其他原因死亡没有影响其他原因死亡没有影响 1919个国家个国家, 267, 267家医院家医院对象：对象：95419541例例, >55, >55岁岁, ,高血压同时患冠心病高血压同时患冠心病治疗：雷米普利治疗：雷米普利2.5-10mg/d2.5-10mg/d，随访，随访6 6年。

年 HOPE研究研究(Heart Outcome Prevention Evaluation）） 结果：心血管事件危险结果：心血管事件危险↓↓22% 心血管病死亡心血管病死亡↓↓25% 心肌梗塞危险心肌梗塞危险↓↓20% 明显心力衰竭住院明显心力衰竭住院↓↓16% 需要血管再通术需要血管再通术↓↓15% 新的糖尿病发生危险新的糖尿病发生危险↓30% 脑卒中脑卒中↓↓32% SBPSBP下降幅度仅为下降幅度仅为3.3mmHg,3.3mmHg,却能使心肌梗塞和脑卒中却能使心肌梗塞和脑卒中危险显著下降，说明有独立于降压以外的组织保护作危险显著下降，说明有独立于降压以外的组织保护作用用非心血管病死亡率没有增加非心血管病死亡率没有增加总死亡率总死亡率↓↓17%17% 血管紧张素血管紧张素IIII受体（受体（ATATI I））阻滞剂（阻滞剂（1 1））u作用在作用在AngIIAngII受体水平，可同时阻断经典和非经受体水平，可同时阻断经典和非经典途径；典途径；u与与ACEIACEI相比，相比，ARBARB可更完全阻断可更完全阻断AngIIAngII对血管收缩对血管收缩、、水钠潴留及细胞增生等不利作用，降压平稳水钠潴留及细胞增生等不利作用，降压平稳、、持持久、久、一般一般不引起咳嗽；不引起咳嗽；u逆转逆转LVHLVH，，改善动脉弹性；改善动脉弹性；u降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能恶化降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能恶化。

作用机制作用机制u轻中度高血压轻中度高血压u高血压合并有：高血压合并有： 1.1.左室肥厚左室肥厚. .心力衰竭心力衰竭 2.2.糖尿病或胰岛素抵抗糖尿病或胰岛素抵抗 3.3.肾功能损害肾功能损害适应证适应证u妊娠妊娠u双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄u肾功能衰竭肾功能衰竭 (Scr>442 (Scr>442 mol/L;5mg/dl)mol/L;5mg/dl)禁忌证禁忌证 血管紧张素血管紧张素IIII受体（受体（ATATI I））阻滞剂（阻滞剂（2 2））u氯沙坦氯沙坦(losartan,(losartan,科素亚科素亚) 50) 50～～100mg qd100mg qdu缬沙坦缬沙坦(valsartan,(valsartan,代文代文) 80) 80～～160mg qd160mg qdu伊贝沙坦伊贝沙坦(irbesartan,(irbesartan,安博维安博维) 75) 75～～150mg qd150mg qd u替米沙坦替米沙坦(telmisartan,(telmisartan,美卡素美卡素) 80) 80～～160mg qd160mg qdu坎地沙坦坎地沙坦(candesartan(candesartan必洛斯）必洛斯） 4 4～～12mg qd12mg qdu海捷亚海捷亚( (氯沙坦氯沙坦50mg+50mg+双氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg)12.5mg)u安搏诺安搏诺( (安博维安博维150mg+150mg+双氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg)12.5mg)制剂品种制剂品种利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂2003ESH-ESCn不同抗高血压药物的联合方案不同抗高血压药物的联合方案n最合理的联合方案用粗线条表示最合理的联合方案用粗线条表示降压药物的联合应用降压药物的联合应用高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤高血压合并房颤: ARB/ACEI+β-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心衰高血压合并心衰: 利尿剂利尿剂+β-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病高血压合并冠心病: β-受体阻滞剂受体阻滞剂+ CCB + ACEI高血压合并心梗高血压合并心梗: ACEI/ARB +β-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压合并心率快高血压合并心率快: β-受体阻滞剂受体阻滞剂+ CCB 高血压合并代谢综合症高血压合并代谢综合症: CCB + ACEI适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（1））高血压肾病高血压肾病: 　　　　　　ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风高血压合并脑中风: CCB+利尿药利尿药, CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿药利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化高血压合并糖尿病或动脉硬化: ACEI/ARB + CCB 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压: 长效长效CCB+利尿药利尿药 急进型高血压急进型高血压: CCB+ACEI/β-B+利尿药利尿药　　难治性高血压难治性高血压: 　　　　　　　　　　　　利尿药利尿药+CCB+ ACEI +β-B 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必要时加必要时加α-B+醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（2））特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗特点特点 胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病 性功能减退、体位性低血压性功能减退、体位性低血压 肾脏损害肾脏损害治疗治疗 降压药应兼顾或至少不加重以上异常降压药应兼顾或至少不加重以上异常 首选首选 ACEIACEI或或/ /和和ARBARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂 必要时必要时 加小剂量利尿剂加小剂量利尿剂 、、 - -阻滞剂阻滞剂 糖尿病糖尿病u半数以上属于单纯性收缩期高血压半数以上属于单纯性收缩期高血压(ISH) (ISH) u部分由中年原发性高血压发展而来部分由中年原发性高血压发展而来( (混合型混合型) )u老年人高血压老年人高血压TOD及及ACC较多较多u老年人压力感受器敏感性老年人压力感受器敏感性↓↓, ,血压调节能力血压调节能力↓↓ 血压波动大血压波动大, ,易产生体位性低血压易产生体位性低血压 老年人高血压老年人高血压特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗特点特点治疗治疗u首选首选 利尿剂利尿剂( (小剂量噻嗪类小剂量噻嗪类, ,吲哒帕胺吲哒帕胺) ) 钙拮抗剂钙拮抗剂( (二氢吡啶类二氢吡啶类, ,长效制剂长效制剂) )u其选其选 ACEI(ARBs)ACEI(ARBs)或或ββ阻滞剂阻滞剂 u超声超声( (敏感敏感4 4倍倍) )   X X线线   心电图心电图(X(X线线1/2)1/2)uACEI ACEI   CCBs CCBs   利尿剂利尿剂   ββ阻滞剂阻滞剂 (-13.3) (-9.3) (-6.8) (-5.5)(-13.3) (-9.3) (-6.8) (-5.5)左室肥厚左室肥厚特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗诊断诊断治疗治疗 u具有发生母婴严重并发症的高危险性。

具有发生母婴严重并发症的高危险性 u大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏临床试验的依据临床试验的依据u一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用，一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用，因此在降血压药物的选择方面受到很大限制因此在降血压药物的选择方面受到很大限制 妊娠合并高血压（妊娠合并高血压（1））特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗特点特点分类分类u妊娠高血压妊娠高血压u子痫前期子痫前期u子痫子痫u慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠uCCBCCB：心痛定：心痛定10mg10mg，，q6hq6h或或q8hq8h；天海力；天海力10mg10mg，，q6hq6h或或q8hq8h；； 拜新同拜新同30mg30mg，， qdqd 在产科领域中越来越受欢迎的降压药，在产科领域中越来越受欢迎的降压药，分娩期后慎用分娩期后慎用uβ-β-阻滞剂：拉贝洛尔阻滞剂：拉贝洛尔2525～～50mg50mg，，q12hq12h 美托洛尔美托洛尔2525～～50mg50mg，，tidtid 有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖的可能有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖的可能 。

　　 妊娠晚期应用相对比较安全妊娠晚期应用相对比较安全u利尿剂：氢氯噻嗪利尿剂：氢氯噻嗪25mg25mg，，qdqd 胎儿发育迟缓、先兆子癫着避免应用胎儿发育迟缓、先兆子癫着避免应用u甲基多巴：甲基多巴： 0.250.25～～0.5mg0.5mg，，Bid Bid ～～ Qid Qid 国外在妊娠期广泛使用，有引起母亲抑郁国外在妊娠期广泛使用，有引起母亲抑郁u肼苯哒嗪：肼苯哒嗪： 2525～～50mg50mg，，q12hq12h，，POPO；；5mg,5mg,静注静注 短期用于妊娠后期严重高血压引起母亲血小板减少，狼疮样短期用于妊娠后期严重高血压引起母亲血小板减少，狼疮样综合征等综合征等uACEIACEI及及ARBARB：：动物试验有致畸作用，临床应用胎儿肾功受损动物试验有致畸作用，临床应用胎儿肾功受损 禁用于妊娠妇女禁用于妊娠妇女妊娠合并高血压妊娠合并高血压（（2））特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗治疗治疗降压药物对性功能的影响降压药物对性功能的影响u利尿剂利尿剂,ββ受体阻滞剂受体阻滞剂u利血平利血平, 中枢抑制剂中枢抑制剂u钙拮抗剂钙拮抗剂, ACEI, , ARBS几乎无影几乎无影响响降压药物评价降压药物评价抗高血压药的适应证和禁忌证      适适应应症症                              禁忌症禁忌症        明确禁忌明确禁忌            可能禁忌可能禁忌利尿利尿利尿利尿剂剂（（（（噻嗪噻嗪））））CHFCHF，，，，老年高血老年高血老年高血老年高血压压                        痛痛痛痛风风     妊娠妊娠妊娠妊娠            （袢）（袢）（袢）（袢）            肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全     CHFCHF            （（（（抗抗抗抗醛醛））））     CHFCHF，，，，MIMI后后后后        肾肾衰，高血衰，高血衰，高血衰，高血钾钾   - -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂心心心心绞绞痛，痛，痛，痛，MIMI后后后后        慢阻肺慢阻肺慢阻肺慢阻肺     哮喘哮喘哮喘哮喘          外周血管病外周血管病外周血管病外周血管病CHF, CHF, 心速心速心速心速,  , 妊娠妊娠妊娠妊娠2/32/3A-VBA-VB             糖耐异糖耐异糖耐异糖耐异   运运运运动员动员钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂（二（二（二（二氢氢））））      老年人，收老年人，收老年人，收老年人，收缩缩期高血期高血期高血期高血压压           心心心心动过动过速速速速                            心心心心绞绞痛，外周血管病痛，外周血管病痛，外周血管病痛，外周血管病               CHFCHF                            妊娠，妊娠，妊娠，妊娠，颈动颈动脉硬化脉硬化脉硬化脉硬化             ( (非二非二非二非二氢氢)   )   心心心心绞绞痛痛痛痛,  ,  室上室上室上室上速速速速   2/32/3A-VB, CHFA-VB, CHF                            颈动颈动脉硬化脉硬化脉硬化脉硬化   抗高血压药的适应证和禁忌证适适应应症症                                            禁忌症禁忌症                                         明确禁忌明确禁忌                            可能禁忌可能禁忌ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂     CHFCHF，，，，LVLV不良，不良，不良，不良，                       妊娠妊娠妊娠妊娠     MIMI后后后后,  , 非非非非DMDM肾肾病，病，病，病，            高血高血高血高血钾钾  1-  1-DMDM肾肾病病病病,  , 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿            双双双双肾动肾动脉窄脉窄脉窄脉窄A AⅡⅡⅡⅡ受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂      2-      2-DMDM肾肾病病病病          妊娠妊娠妊娠妊娠     微蛋白尿微蛋白尿微蛋白尿微蛋白尿          高血高血高血高血钾钾     LVH, ACEILVH, ACEI咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽                                          双双双双肾动肾动脉窄脉窄脉窄脉窄   - -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂         前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生          体位低血体位低血体位低血体位低血压压                                          CHFCHF     高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症新型降压药物新型降压药物---醛固酮受体阻断药醛固酮受体阻断药•依普利酮（依普利酮（Eplerenone)• •作用机制：作用机制：作用机制：作用机制： ①①醛固酮与上皮组织（肾脏）和非上皮组织（心脏、血醛固酮与上皮组织（肾脏）和非上皮组织（心脏、血管和大脑）中的盐皮质激素受体结合，诱导产生钠的重吸管和大脑）中的盐皮质激素受体结合，诱导产生钠的重吸收可引起血压升高。

收可引起血压升高 ② ②醛固酮诱导平滑肌细胞内皮碱性化，增强对醛固酮诱导平滑肌细胞内皮碱性化，增强对AngⅡAngⅡ的的反应性、促进细胞增殖并抑制血管舒张因子反应性、促进细胞增殖并抑制血管舒张因子NONO的释放 ③ ③醛固酮是血管损伤的重要刺激因子，可诱导血管平滑醛固酮是血管损伤的重要刺激因子，可诱导血管平滑肌肥大、内皮功能异常、心肌纤维化和肾动脉硬化肌肥大、内皮功能异常、心肌纤维化和肾动脉硬化 依普利酮通过选择性阻断醛固酮受体，而阻断上述环节，依普利酮通过选择性阻断醛固酮受体，而阻断上述环节，能有效控制高血压而且，依普利酮通过阻断醛固酮的作能有效控制高血压而且，依普利酮通过阻断醛固酮的作用，减少水钠潴留，减轻心脏的后负荷与螺内酯相反，用，减少水钠潴留，减轻心脏的后负荷与螺内酯相反，它与其它甾体类受体几乎无亲和力，从而它与其它甾体类受体几乎无亲和力，从而更有效地减少心更有效地减少心肌纤维化，从而延缓心肌的重构肌纤维化，从而延缓心肌的重构新型降压药物新型降压药物—肾素抑制药肾素抑制药•雷米克林（雷米克林（Remikiren) 依那克林（依那克林（Enalkiren)•作用机制：作用机制：肾素是一种蛋白水解酶，在肾素是一种蛋白水解酶，在RAASRAAS生化反应中是始动环节，在体内可生化反应中是始动环节，在体内可促进血管紧张素原转化为促进血管紧张素原转化为AngⅠAngⅠ，血管紧，血管紧张素原是其唯一底物。

因此，抑制肾素张素原是其唯一底物因此，抑制肾素的活性可使的活性可使Ang-Ang-醛固酮系统（醛固酮系统（RASRAS）的限）的限速过程受阻，导致体内速过程受阻，导致体内AngⅠAngⅠ、、AngⅡAngⅡ及及醛固酮含量下降，从而引起血管舒张，醛固酮含量下降，从而引起血管舒张，水、钠排出增加，血压下降其优点是水、钠排出增加，血压下降其优点是长期应用不产生耐药性长期应用不产生耐药性新型降压药物新型降压药物---内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药•波生坦（波生坦（Bosenten)•作用机制：作用机制： 内皮素是含内皮素是含2121个氨基酸组成的多肽，个氨基酸组成的多肽，是是19881988年由日本学者从猪主动脉内皮细年由日本学者从猪主动脉内皮细胞培养液中分离提纯出的一种新型强效胞培养液中分离提纯出的一种新型强效血管收缩肽血管收缩肽ETET具有强效收缩血管和促具有强效收缩血管和促血管平滑肌细胞增殖作用血管平滑肌细胞增殖作用ETET为机体一为机体一种自分泌、旁分泌和胞内分泌物质现种自分泌、旁分泌和胞内分泌物质现有内皮素（有内皮素（ET-1ET-1、、2 2、、3 3），具有强烈的），具有强烈的血管收缩作用，并且能促进血管收缩作用，并且能促进5-5-羟色胺羟色胺(5-(5-HT)HT)、、AngⅡAngⅡ等血管收缩物质的释放。

等血管收缩物质的释放 波生坦是一种非选择性波生坦是一种非选择性ETET受体阻断受体阻断药，与血管中的药，与血管中的ETET与脑、上皮和与脑、上皮和SMCSSMCS中中的的ETBETB结合而舒张血管降低血压结合而舒张血管降低血压新型降压药物新型降压药物---钠泵阻滞剂钠泵阻滞剂•PST2238•作用机制：作用机制： 钠泵钠泵(Na(Na+ +-K-K+ +-ATP) -ATP) 可维持人体内细可维持人体内细胞内外的离子平衡，内源性钠泵抑制物胞内外的离子平衡，内源性钠泵抑制物（（SPIsSPIs）过度分泌可使细胞内）过度分泌可使细胞内CaCa++++及血管及血管收缩性增加，使血压升高收缩性增加，使血压升高 钠泵阻断剂钠泵阻断剂PST2238PST2238通过维持钠泵离通过维持钠泵离子转运的平衡而降低血压子转运的平衡而降低血压新型降压药物新型降压药物--- ATP敏感性钾通道开放药（敏感性钾通道开放药（KCO））Ⅰ类类 克罗卡林克罗卡林 （与（与T位点结合）位点结合）Ⅱ类类 HOE-234 (与与A位点结合）位点结合） Ⅲ类类 Nicoramdil (与与N位点结合）位点结合） 另：另：埃他卡林埃他卡林（（Itkalim,IPT)Itkalim,IPT)是我国军事医科院自行是我国军事医科院自行合成具有自主知识产权的新型合成具有自主知识产权的新型KATPKATP通道开放药。

通道开放药• •作用机制：作用机制：作用机制：作用机制： 离子通道是药物靶标的重要类型之一钾离子通离子通道是药物靶标的重要类型之一钾离子通道是种类最多、最复杂的一类离子通道，普遍存在于道是种类最多、最复杂的一类离子通道，普遍存在于各种兴奋性和非兴奋性细胞的膜上近年来，受细胞各种兴奋性和非兴奋性细胞的膜上近年来，受细胞内内ATPATP浓度调控的、具有弱内向整流作用的浓度调控的、具有弱内向整流作用的KATPKATP受到关受到关注KCOKCO直接作用于血管平滑肌细胞而使直接作用于血管平滑肌细胞而使KATPKATP开放，使开放，使细胞膜超极化，降低细胞内细胞膜超极化，降低细胞内CaCa2+2+水平，导致血管舒张，水平，导致血管舒张，使血压下降使血压下降 这类药尤其对降低肺动脉高压有良好效这类药尤其对降低肺动脉高压有良好效果新型降压药物新型降压药物---基因治疗基因治疗• •目前临床研究的思路：目前临床研究的思路：目前临床研究的思路：目前临床研究的思路： ⑴⑴增强血管舒张基因的表达增强血管舒张基因的表达 ⑵ ⑵敲除血管收缩基因敲除血管收缩基因。

其具体方法是用质粒作为载体进行基因其具体方法是用质粒作为载体进行基因 转染• •存在的问题：存在的问题：存在的问题：存在的问题： ⑴⑴理想靶基因的选择目前基因治疗研究多以单基理想靶基因的选择目前基因治疗研究多以单基因为靶点，而高血压是多基因调控性疾病，因此选择因为靶点，而高血压是多基因调控性疾病，因此选择多靶点综合治疗仍是尚待解决的问题多靶点综合治疗仍是尚待解决的问题 ⑵ ⑵基因转运系统（如腺病毒、逆转录病毒、脂质体）基因转运系统（如腺病毒、逆转录病毒、脂质体）的转运效率和靶向性需进一步提高的转运效率和靶向性需进一步提高高血压危险因素干预高血压危险因素干预及预后及预后高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗u降脂治疗相关试验降脂治疗相关试验：：HPSHPS、、ASCOT-LLAASCOT-LLA、、ALLHATALLHATu高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、缺血性卒中史、2 2型糖尿病，型糖尿病，TC>3.5mmol/L (135mg/dl)TC>3.5mmol/L (135mg/dl)，，应予以他汀应予以他汀类降脂治疗类降脂治疗u高血压未伴有明显心血管病或糖尿病，但高血压未伴有明显心血管病或糖尿病，但1010年心血管估测危险年心血管估测危险≥20≥20％的，血％的，血TC>3.5mmol/LTC>3.5mmol/L，，也应接受他汀类治疗。

也应接受他汀类治疗高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗u抗血小板治疗抗血小板治疗u有心血管事件史者应用抗血小板治疗有心血管事件史者应用抗血小板治疗u小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对5050岁以上，血肌酐升高或岁以上，血肌酐升高或1010年心年心血管总危险血管总危险≥20≥20％％( (高危高危) )的高血压者有益的高血压者有益u只有在血压控制良好时才能用阿司匹林只有在血压控制良好时才能用阿司匹林高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗u糖尿病治疗糖尿病治疗 磺脲，双胍，胰岛素磺脲，双胍，胰岛素u降糖目标降糖目标 空腹血糖空腹血糖< <6.0 6.0 mmol/L; mmol/L; HbA1c<6.5%HbA1c<6.5%影响预后的因素影响预后的因素---危险因素危险因素u收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平( (1-31-3级级) )u性别：男性别：男>55>55岁；女岁；女>65>65岁岁u吸烟吸烟u血脂异常：血脂异常：TC>5.7mmol/L(220 mg/dl)TC>5.7mmol/L(220 mg/dl) LDL-C >3.6 mmol/L(140 mg/dl) LDL-C >3.6 mmol/L(140 mg/dl) HDL-C<1.0mmol/L(<40mg/dl) HDL-C<1.0mmol/L(<40mg/dl)u早发心血管病家族史（早发心血管病家族史（<50<50岁岁, ,一级亲属一级亲属））u腹型肥胖腹型肥胖: : 腰围腰围 男男≥85≥85cm; cm; 女女≥80≥80cmcm 或肥胖：或肥胖：BMI≥28kg/mBMI≥28kg/m2 2uCRPCRP≥10≥10mg/Lmg/L，，或高敏或高敏CRPCRP≥3 ≥3 mg/Lmg/Lu缺乏运动缺乏运动影响预后的因素影响预后的因素---靶器官损害靶器官损害( (TOD)TOD)u左室肥厚左室肥厚 ( (心电图或超声心动图心电图或超声心动图) )u颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚IMTIMT≥0.9mm≥0.9mm，或，或斑块斑块 u血肌酐轻度升高：血肌酐轻度升高：男男 115- 115-133133 mol/L mol/L 女女 107- 107-124124 mol/Lmol/Lu微蛋白尿：尿蛋白微蛋白尿：尿蛋白 30-300 30-300 mg/24hmg/24hu尿蛋白尿蛋白/ /肌酐肌酐: : 男男≥22≥22mg/g(2.5mg/mmol)mg/g(2.5mg/mmol) 女女≥31≥31mg/g(3.5mg/mmol)mg/g(3.5mg/mmol)影响预后的因素影响预后的因素---临床伴随情况临床伴随情况( (ACC) ACC) u糖尿病：糖尿病：空腹空腹≥7.0≥7.0mmol/Lmmol/L，餐后，餐后≥11.1≥11.1mmol/Lmmol/L u脑血管病：脑血管病：缺血性卒中，出血性卒中，缺血性卒中，出血性卒中，TIATIAu心脏病：心脏病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉重心肌梗死，心绞痛，冠状动脉重建建充血性心衰充血性心衰u肾脏病：肾脏病：糖尿病肾病，肾功能不全，糖尿病肾病，肾功能不全，肾衰肌酐肾衰肌酐> > 177 177 mol/L(2.0mg/dl)mol/L(2.0mg/dl)u周围血管病周围血管病u眼底病变眼底病变: : 出血，渗出出血，渗出，，视乳头水肿视乳头水肿 卫生部防治高血压宣传知识要点卫生部防治高血压宣传知识要点u政府领导，专业团体、社会各界政府领导，专业团体、社会各界----媒体、媒体、企业共同参与、积极行动，提高高血压企业共同参与、积极行动，提高高血压“三率三率”。

u宣传教育、提高人群高血压知识水平，宣传教育、提高人群高血压知识水平，健康成人每年测一次血压健康成人每年测一次血压u高血压患者应定期随诊，坚持长期有效高血压患者应定期随诊，坚持长期有效平稳降压治疗，达到血压控制目标平稳降压治疗，达到血压控制目标u坚持健康生活方式，终身受益坚持健康生活方式，终身受益地区、经济差异与治疗措施地区、经济差异与治疗措施u较好较好------降压疗效好，证据多，价格偏贵降压疗效好，证据多，价格偏贵u中等中等------降压疗效好，价格适中降压疗效好，价格适中u较差较差------降压疗效好，价格低廉降压疗效好，价格低廉降压治疗小广告误导降压治疗小广告误导uu疗效神奇，用几个疗程，治愈高血压疗效神奇，用几个疗程，治愈高血压uu保健品替代降压药保健品替代降压药uu治疗仪替代降压药治疗仪替代降压药uu非药物疗法完全取代药物治疗非药物疗法完全取代药物治疗uu中西药混合冒充纯天然药品（不良反应）中西药混合冒充纯天然药品（不良反应）复习思考题复习思考题1. 1. 1. 1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2. 2. 2. 2. 常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3. 3. 3. 3. 如何诊断原发性高血压？如何诊断原发性高血压？如何诊断原发性高血压？如何诊断原发性高血压？4. 4. 4. 4. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？？？？5. 5. 5. 5. 高血压急症如何处理？高血压急症如何处理？高血压急症如何处理？高血压急症如何处理？。