糖尿病选择用药.pptx

糖尿病的合理用药糖尿病的合理用药第六组： 赵雨 王烁 高鑫莹 张丽娜 王晶晶 李赛（一）糖尿病（二）糖尿病的临床症状（三）糖尿病治疗药物的分类及作用机理（四）糖尿病治疗药物的不良反应（五）治疗药物的选择原则(六）案例分析一、糖尿病一、糖尿病糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要症状的内分 泌疾病，患者体内胰岛素分泌相对不足或绝对 不足或胰岛素受体功能异常一般表现为空腹 或餐后血糖升高、糖尿及高脂血症其发病与 遗传、免疫等因素有关二、糖尿病的临床症状二、糖尿病的临床症状 （一）典型临床症状  1.多尿  2.多饮  3.多食 4.乏力和体重减轻 （二）非典型临床症状（二）非典型临床症状 以上所述“三多一少”的典型的临床表现 ，并不是所有糖尿病病人均会出现一般地讲 ，只有Ⅰ型（胰岛素依赖型）糖尿病，或者Ⅱ 型（非胰岛素依赖型）糖尿病中较重的一部分 病人才会出现典型的“三多一少”的临床表 现而多数Ⅱ型尿病，尤其是成年肥胖型的糖 尿病病人，或者老年糖尿病病人，“三多一少 ”的表现就不典型，或仅仅有其中的一两个表 现，较多的是一些非典型症状三）早期应重视的易忽略的临床症（三）早期应重视的易忽略的临床症 状状 如上所述，糖尿病有时表现并不典型，尤其是在早期有些表现 易被病人忽视，而这些早期表现却是诊断糖尿病的重要线索，故应 予以重视。

常见有以下几种： （1）无明显原因于餐前经常出现低血糖而有乏力、心慌、多 汗、颤抖、饥饿感等症状者，应注意查血糖，以诊断是否高血糖后 低血糖反应 （2）近期内逐渐出现体重减轻或身体消瘦而又无明显的原因， 对于身体肥胖近期体重明显减轻者，尤其应该注意查血糖或做糖耐 量试验，争取早日发现是否患有糖病或糖耐量减低 （3）肢体溃疡，日久不愈，或反复发生肤疮疖痈肿，经外简直 治疗后效果又不佳，应注意查血糖，以确定是否糖尿病的皮肤病 变 （4）反复发作外阴部皮肤瘙痒，或尿频、尿急、尿疼，经用妇 科治疗或抗感染治疗，改善不明显者，也应查血糖，以明确是否为 糖尿病阴道炎或糖尿病并发泌尿系统感染 （5）无明显原因的出现视力下降、视物的模糊、两目干涩者， 应积极查眼底和血糖，以明确是否为糖尿病性眼底病变 （6）无明显原因的出现男子阳萎、性欲减退，女子闭经或月经紊乱 经治部效果不佳者，应注意查血糖，确定是否糖尿病所致 （7）对于有以下病史、症状、体征者，也应想到糖尿病的可能 性，查血糖或糖耐量，以明确是否患有糖尿病或糖耐量减低： ①有糖尿病家族史，年龄已大于40岁，身体又呈中度以上肥胖 者； ②有分娩巨大儿（婴儿体重超过4000克）病史者； ③有妊娠并发症如多次流产、妊娠中毒症、羊水过多、胎死宫 内，特别是有先天性畸型以及胎儿尸检发现有胰岛增生或胰岛炎症 者； ④有胰腺手术或外伤史，或反复发作的慢性胰腺炎及肝炎、肝 硬化者； ⑤有内分泌系统疾病，特别是功能亢进的内分泌疾病如甲状腺 功能亢进者； ⑥有长期用皮质激素类药物或高糖饮食史，体形又偏于肥胖 者。

 为了及早发现糖尿病，凡是有以上情况者，都应高度重视，密 切观察，并反复多次查血糖和做糖耐量试验，以及尿糖、24小时尿 糖定量等，以确定是否患有糖尿病，争取早期诊断和早期治疗，以 免延误病情四）体征（四）体征  一般糖尿病病人体征并不明显重症患者 特别是型糖尿病病人，因脱水和脂肪、蛋白质 的消耗而有明显的形体消瘦糖尿病病人，因 脱水多表现为面容憔悴、皮肤干燥、口唇干 裂、皮肤弹性降低等体重糖尿病日久，因有 多种并发症而出现我相应的体重，如糖尿病肾 病患者肢体浮肿，糖尿病性闭塞性动脉粥样硬 化时皮肤温度降低、感觉迟钝，以及糖尿病坏 疽时下肢末端皮肤紫暗、溃烂等三、糖尿病治疗药物的分类三、糖尿病治疗药物的分类理目前糖尿病的治疗药物包括口服降糖药物和 胰岛素口服降糖药物包括：（ 1 ）磺脲类药 物；（ 2 ）双胍类药物；（ 3 ）膳食葡萄糖 调节剂；（ 4 ） α - 葡萄糖苷酶抑制剂；（ 5 ）醛糖还原酶抑制剂；（ 6 ）噻唑烷二酮类胰 岛素增敏剂；（ 7 ）其他药物1 、胰岛素胰岛素的分类根据起效时间可分为短效、中效和长效目前 常用的短效胰岛素有 正规胰岛素、人正规胰岛素、半慢胰岛 素锌混悬液、赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素；中效胰岛素有 中性低精蛋白锌胰岛素 、 人低精蛋白锌胰岛素 、 慢胰岛 素锌混悬液和甘精胰岛素。

长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素和 特慢胰岛素锌混悬液目前已研制出一种经鼻吸入粉剂的胰 岛素新剂型2 、口服降血糖药物根据降血糖作用机制的不同， 口服降糖药物可 分为促胰岛 素分泌剂（磺脲类、膳食葡萄糖调节剂）、胰岛素增敏剂（ 双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）和其他药物（ α - 葡 萄糖苷酶抑制剂、非胰岛素降糖激素类药物）磺脲类药物分为三代，第一代包括 甲苯磺丁脲 、 氯磺丙脲 、 妥拉磺脲 和 醋酸己脲；第二代包括格列本脲 、 格列吡 嗪 、 格列波脲 、 格列齐特 和 格列喹酮 ； 第三代就有 格列美脲 .双胍类包括 二甲双胍和苯乙双胍，后者目前国外 已经停用，国内也很少使用膳食葡萄糖调节剂有瑞格列奈 和那格列奈 α - 葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波 糖噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有罗格列酮、曲格列酮和吡 格列酮非胰岛素降糖激素类药物有普兰林肽和 Exenatide .四、糖尿病治疗药物的不良反应四、糖尿病治疗药物的不良反应1 、胰岛素胰岛素的不良反应有：（ 1 ）过敏反应，使用胰岛素 的患者在注射部位会出现荨麻疹和血管神经性水肿；（ 2 ）低血糖反应；（ 3 ）胰岛素抵抗；（ 4 ）注射部 位呈皮下脂肪萎缩或增生；（ 5 ）眼屈光失调。

2 、磺脲类药物磺脲类药物的不良反应 偶见低血糖，可有腹泻、恶 心、呕吐、头痛、胃痛或不适，皮疹较少见，少见而严 重的有黄疸、肝功能损害、粒细胞减少（表现为咽痛、 发热、感染）、血小板减少（表现为出血、紫癜）等3 、双胍类药物双胍类药物的不良反应最常见的是 胃肠道反应，表现 为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、胃痛、口中金属味 等有时患者有乏力、疲倦、体重减轻、头晕和皮疹 等五、治疗药物的选择原则五、治疗药物的选择原则糖尿病治疗药物的选择原则包括：（ 1 ）早诊 断，早治疗；（ 2 ）根据药物分类及作用机理 选择药物；（ 3 ）根据药物代谢动力学和药效 学选择药物；（ 4 ）根据发病分型及治疗效果 选择药物；（ 5 ）选择药物时要考虑到药物的 不良反应及副作用；（ 6 ）要个体化治疗并根 据病人的依从性选择药物；（ 7 ）联合选药应 优势互补；（ 8 ）发生严重并发症时应对症综 合治疗4 、膳食葡萄糖调节剂膳食葡萄糖调节剂 的不良反应有低血糖、视觉异 常、胃肠道反应、过敏性皮疹、瘙痒和荨麻疹等 极少数患者出现肝脏转氨酶增高，其程度较轻且为 一过性，很少导致停药5 、 噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂的不良反应包括：（ 1 ） 贫血；（ 2 ）心血管系统反应；（ 3 ）神经精 神系统反应；（ 4 ）低血糖反应；（ 5 ）胃肠道 反应等。

6 、非胰岛素降糖激素类药物非胰岛素降糖激素类药物 也有一些不良反应，其 中恶心最为常见，严重低血糖事件易发生于使用后 3h 内，患者还可出现厌食、呕吐、乏力和眩晕 等六、案例分析六、案例分析[病例一]女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴 麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴 尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门 诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转近 一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血 管“.一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿大便 正常，睡眠差既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和 家族史无特殊 查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无 皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静 脉无怒张，心肺无异常腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿 ，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-) 化验：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%， plt235×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L，BUN7.0mmol/L分析分析 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病I期(2级，中危组) (二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多 食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。

②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿 病史10年以上，有白内障④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减 退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变⑤糖尿病史10余年 以上，尿蛋白(+) 2.高血压病I 期(2级，中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观 证据 二、鉴别诊断 1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征  三、进一步检查 1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 3.肝肾功能检查，血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则 1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖 药、适当运动 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症 的处理 3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分 析例题-慢性肾盂肾炎急性发作[病例二]刘**，男，40岁，农民，因多食、多饮、 消瘦2个月就诊 患者2个月前无明显诱因逐渐食量增加，由原 来的每天450g到每天550g，最多达800g，而体重 却逐渐下降，2个月内体重减轻了3kg以上，同时 出现口渴，喜欢多喝水，尿量增多与当地口服中 药调理一个多月，未见明显好转，为进一步诊断治 疗来我院就诊。

病后大小便正常，睡眠一般 既往体健，无药物过敏史个人史及家族史无 特殊 查体：T 36℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg 皮肤无黄染，淋巴结无肿大，瞳孔正大等圆 甲状腺(-),心肺（-），腹平软，肝脾未触及双下 肢无水肿，腱反射正常Babinski征（-） 实验室检查：Hb 120g/L，WBC 7.6×109 /L PLT 267×109 /L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（ ++），；空腹血糖10.78mmol/L初步诊断：糖尿病2型 诊断依据：1.病史中有典型的多饮、多食、多尿和 消瘦2.尿糖（++），空腹血糖>7.0mmol/L 鉴别诊断：1.甲状腺功能亢进 有多食，消瘦，但 常怕热，一般无多饮甲状腺检查等容易鉴别2.糖尿 病1型 起病较快，病情重，已出现酮症 治疗方案： 1.采用我院的特色治疗—通脉复络平衡疗法 2.饮食调理，低糖，低盐，低脂饮食，高纤维素 3.生活要规律，预防感染，有问题随诊 病史简介： 服药一周后，病人睡眠，多饮，多尿等症状有好 转 服药半个疗程，病人“三多一少”症状明显减轻。

 服药一个疗程，病人病情基本稳定，目前巩固治疗 中病历分析：糖尿病95%是二型糖尿病，二型糖尿病其实 并不一定是胰岛素少，而是因为胰岛素的活性不足或敏 感性下降，比如说血液中有十个糖分子，我们胰岛细胞 就分泌是个胰岛素与糖分子结合，但真正起作用的只有 五个（就像我们是十个人去干活，只有五个人真正干了 ，其他的在睡觉）这就造成没有胰岛素结合的糖分子越 聚越多，血糖当然就高了世界卫生组织研究表明，人 体体液的酸碱度每下降。