混合痔病历范文.docx

入院记录姓名：XXX 籍 贯:性别：男 出生地:年龄：38 岁 入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民 记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族 病史陈述者：患者本人婚姻：已婚 可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便 痛，有少量便血，为鲜血脱出物休息后可自行还纳当时给于口服药物 及马应龙痔疮膏治疗，疗效可于一月前，便痛加重，便血增加，口服药 物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往 XXXX医院就诊，以“混合痔” 收住入院入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转 出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊， 以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无 恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿 频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史无重大外伤及手术史无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详个人史：生于原籍，无外地久居史无特殊不良嗜好婚育史： 已婚，育有 1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

家族史: 否认家族遗传病史体 格 检 杳T: 38 3 C P： 68 次 /分 R： 18 次分 BP： 110 /70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，杳体合作全 身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，眼睑 无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜诱明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm： 对光反射灵敏耳鼻无异常口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大颈软，气管居中甲状腺无肿大，胸廓对称两侧呼吸动度相 同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦 音心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音腹平坦，肝脾未触 及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-）,肠鸣音正常脊柱四肢无异 常，肛门外生殖器见专科所见生理反射存在，病理反射未弓丨出专科所见：T: 38.3 ・C, P: 68次 /分，R: 18 次分，BP: 110 /70 mmHg 肛门位置正常，闭合好，135811点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌 物指诊：肛门括约肌功能良好，135811 点触及质软包块达粘膜区， 直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。

初步诊断:混合痔疮术后出血医师签名:2012-06-12 11:20Am 首次病程记录 患者 XXX,男，00岁，xxxxxxx 人，主因“混合痔术后便痛便血 7天”， 以“混合痔疮术后出血”收住，入院杳体： T: 38.3 • C, P: 68次/分，R: 18次分，BP: 110 /70 mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结 未触及肿大劲软无抵抗，气管居中甲状腺无肿大，胸廓对称两侧呼 吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及 胸膜摩擦音心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68次/分,心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音腹平坦，肝 脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-）,肠鸣音正常脊柱四 肢无异常，肛门外生殖器见专科所见生理反射存在，病理反射未弓丨出专科情况：肛门位置正常，闭合好，135811点肛缘皮肤隆起，柔 软，局部无分泌物指诊：肛门括约肌功能良好， 135811 点触及质软 包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血初步诊断：混合痔疮术后出血。

诊断依据:1. 患者XXX，男，00岁，XXXXXXXXXX人，主因“混合痔术后便痛 便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住2. T:38.3・C, P: 68 次 /分，R: 18 次分，BP: 110 /70 mmHg, 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作全身 皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大劲软无抵抗，气管居中甲状腺无肿大，胸廓对称两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺 清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音心前区无隆起，未触 及震颤，心浊音界正常，心率 68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，无心包摩擦音腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛， 移动性浊音（-）,肠鸣音正常脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所 见生理反射存在，病理反射未弓丨出3. 专科情况：肛门位置正常，闭合好，135811 点肛缘皮肤隆起， 柔软，局部无分泌物指诊：肛门括约肌功能良好， 135811 点触及质 软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血鉴别诊断:1. 肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏寒，发热等表现2. 肛裂：排便时疼痛，出血，便秘时加重，直肠指诊会引起剧烈疼痛。

3. 直肠癌：排便习惯异常，粪便性状异常，有梗阻表现诊疗计划:1. 流质饮食，定时排便2. 给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗医师签名:2012-06-13 10:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳，自述排便时疼痛明显， 无便中带血，症状较前减轻，无寒战、高热，无呼吸困难，无心悸、气短， 无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化查体 T: 36.5 C P : 80次/分R: 20次/分Bp: 110/70mmHg神志清楚，精神尚 可劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引 出，脑膜刺激征（-）继续给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗，根 据病情变化调整用药方案，继观，遵瞩执行医师签名:012-06-16 10:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳，自述排便时疼痛有所 缓解，无便中带血，症状较前明显减轻，无寒战、高热，无呼吸困难，无 心悸、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明 显变化查体 T: 36.5 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 Bp : 110/70mmHg 神 志清楚，精神尚可。

劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在， 病理反射未引出，脑膜刺激征（ -）止血药物停用，给予抗炎，能量支持等综合治疗，继观，遵瞩执行医师签名:012-06-19 10:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳，自述排便时无疼痛，无 便中带血，无寒战、高热，无呼吸困难，无心悸、气短，无恶心、呕吐, 无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化查体 T: 36.5 C P :80次/分R: 20次/分Bp : 110/70mmHg神志清楚，精神尚可劲软无抵 抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激 征（-）给予抗炎，能量支持等综合治疗，输液完毕出院遵瞩执行医师签名：出 院 记录姓名：XXX 性别：男 年龄：00岁 床号：0000 住院号：000000000 入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天数：7天 入院诊断： 混合痔疮术后出血出院诊断：混合痔疮术后出血入院时情况：患者惠绪平，男，38岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混 合痔术后便痛便血7天”，以“混合痔疮术后出血”收住查体：T: 38.3・C, P： 68次/分，R： 18次分，BP： 110 /70 mmHg；发育正常，营养中等，神 志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大劲软无抵抗，气管居中甲状腺无肿大，胸廓对称 两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音腹平坦， 肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-）,肠鸣音正常脊柱四 肢无异常，肛门外生殖器见专科所见生理反射存在，病理反射未弓丨出住院经过：入院后结合病史积极完善诊断，给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗出院时情况： 经给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗后，病情好转出院医嘱：1•保持大便通畅，预防便秘2. 按时服药治疗3. 不适门诊复诊医师签名：。