手术部位感染与预防控制培训课件.ppt

2024/9/242024/9/241 1手术部位感染与预防手术部位感染与预防深圳市第二人民医院深圳市第二人民医院王成友王成友2024/9/242024/9/242 2A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.2024/9/242024/9/243 3SSISSI诊断标准诊断标准SSISSI发生率发生率SSISSI危险因素危险因素预防预防SSISSI干预方法干预方法2024/9/242024/9/244 4SSI＝＝手术切口感染手术切口感染2024/9/242024/9/245 5SSI＝＝皮肤软组织感染皮肤软组织感染Skin/skin structure infections that:•Involve deep, soft tissue•Require surgical intervention•Are associated with significant underlying disease that complicate the response to treatmentCellulitisAbscessUlcercSSSI Definition2024/9/242024/9/246 6手术部位感染手术部位感染SSI Surgical Site Infection•浅表切口浅表切口Superficial incisional •深部切口深部切口Deep incisional•器官和腔隙器官和腔隙Organ/Space表皮表皮皮下组织皮下组织深部软组织深部软组织器官间隙器官间隙浅表感染浅表感染深部感染深部感染器官间隙感染器官间隙感染2024/9/242024/9/247 7切口表浅感染切口表浅感染•术后术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，并至少具备以下条件之一：组织的感染，并至少具备以下条件之一：1、切口表浅流脓，有或没有实验室证据。

切口表浅流脓，有或没有实验室证据2、通过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标、通过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标本并培养出微生物本并培养出微生物3、至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压、至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热，因而医师将切口痛，局部肿胀，发红，发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）开放者（如培养阴性则不算感染）4、外科医生或主治医师已经诊断应该有临床、外科医生或主治医师已经诊断应该有临床症状和体征支持症状和体征支持2024/9/242024/9/248 8下列情况下列情况不归属切口浅部感染不归属切口浅部感染•缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；的炎症和分泌物）；•会阴侧切或包皮环切术后的感染；会阴侧切或包皮环切术后的感染；•烧伤面的感染；烧伤面的感染；•感染累及筋膜和肌肉层感染累及筋膜和肌肉层2024/9/242024/9/249 9切口深部感染切口深部感染•术后术后30天（有植入物术后天（有植入物术后1年）内发生累及深部年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少具备下列之一：软组织如筋膜和肌肉，并至少具备下列之一：1.切口深部流脓，不是来自器官切口深部流脓，不是来自器官/腔隙。

腔隙2.切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，病人切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（＞具有以下症状或体征之一：发热（＞38℃℃并除外其并除外其他原因），局部疼痛或压痛，除非培养阴性他原因），局部疼痛或压痛，除非培养阴性3.直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现切口深部脓肿或其它切口深部感染的证据现切口深部脓肿或其它切口深部感染的证据4.外科医生已经诊断应该有临床症状和体征支持外科医生已经诊断应该有临床症状和体征支持•2～～4项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料与项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论2024/9/242024/9/241010切口深部感染切口深部感染•同时累及切口浅部及深部的感染只报切口同时累及切口浅部及深部的感染只报切口深部感染；通过切口引流的器官深部感染；通过切口引流的器官/腔隙的感腔隙的感染视为切口深部感染染视为切口深部感染2024/9/242024/9/241111器官器官/腔隙感染腔隙感染•术后术后3030天（有植入物术后天（有植入物术后1 1年）内发生与手术有年）内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。

非切口，包括术中打开的器官或操作的部位并至少具备下列之一：并至少具备下列之一：1 1、器官、器官/ /腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性2 2、通过无菌操作从器官、通过无菌操作从器官/ /腔隙留取组织或液体标本并腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物培养出微生物3 3、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官现器官/ /腔隙脓肿或其它器官腔隙脓肿或其它器官/ /腔隙感染的证据腔隙感染的证据4 4、外科医生已经诊断应该有临床症状和体征支持外科医生已经诊断应该有临床症状和体征支持•涂片阳性：白细胞涂片阳性：白细胞≥≥1010对确定是否脓液对确定是否脓液/ /脓性分泌物有帮助脓性分泌物有帮助2024/9/242024/9/241212SSISSI诊断标准诊断标准SSISSI发生率发生率SSISSI危险因素危险因素预防预防SSISSI干预方法干预方法2024/9/242024/9/241313SSI是外科手术后最常见的感染•十九世纪中叶，手术切口感染率为十九世纪中叶，手术切口感染率为70％％-80％％•目前感染率目前感染率: 清洁伤口清洁伤口 2.1%清洁清洁-污染伤口污染伤口 3.3%污染伤口污染伤口 7.1% (Am. J. Med. 1999)2024/9/242024/9/241414发达国家的SSI发生率研究SSI发生率发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据2024/9/242024/9/241515发达国家的SSI发生率研究SSI发生率发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据2024/9/242024/9/241616发展中国家的SSI发生率研究SSI发生率发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据2024/9/242024/9/241717不同手术的SSI发生差异较大•各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同–颈部切口比腹部切口感染率低–腰部手术SSI发生率6.8%–腹股沟手术SSI发生率25%–当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高2024/9/242024/9/241818国外不同部位切口SSI发生率* 美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国2024/9/242024/9/241919国内不同部位切口SSI发生率中国中国上海市•从各类手术从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是占主导，其次是切口深层切口深层SSI，器官或腔隙软组织，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于发生概率较低小于10%2024/9/242024/9/242020结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率发生率(%)不同外科手术的SSI发生率研究YalcinYalcin报道的报道的41464146例手术表明了例手术表明了不同手术不同手术SSISSI发生率的极大差异发生率的极大差异2024/9/242024/9/242121英美两国不同外科手术SSI发生率比较2024/9/242024/9/242222不同规模医院SSI发病率研究•医医院院规规模模越越小小，，SSI发发病病率率越越高高，，随随着着医医院院规规模模的的扩扩大大，，SSI发病率呈现下降趋势发病率呈现下降趋势•当当医医院院规规模模进进一一步步扩扩大大至至900张张以以上上床床位位时时，，SSI发发病病率又出现上升趋势率又出现上升趋势 2024/9/242024/9/242323•我国我国20012001年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：SSISSI构成比为构成比为7.04%7.04%；；•20032003年我国医院年我国医院SSISSI占医院感染的占医院感染的10.55%10.55%，仅次，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2 2位位•上海市上海市1818所综合性医院所综合性医院19991999年年1010月份出院的所有月份出院的所有病例，随访数据显示病例，随访数据显示SSISSI占院内感染的占院内感染的9.16%9.16%我国的我国的SSI发生率研究发生率研究2024/9/242024/9/242424目前我国目前我国SSI监测存在的问题监测存在的问题•综合在全部出院病人统计，低估综合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人对外科病人的影响；的影响；•没有分层分析和危险因素调整后的比较；没有分层分析和危险因素调整后的比较；•漏报严重：漏报严重：–随访时间不够（随访时间不够（30天和天和1年），技术性漏报；年），技术性漏报；–监测系统先天不足：让医生报告；监测系统先天不足：让医生报告；–微生物监测开展过少微生物监测开展过少2024/9/242024/9/242525我院我院2005-2006年医院感染构成情况年医院感染构成情况SSI构成比＝9.6%2024/9/242024/9/242626SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后。

国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量2024/9/242024/9/242727SSISSI诊断标准诊断标准SSISSI发生率发生率SSISSI危险因素危险因素预防预防SSISSI干预方法干预方法2024/9/242024/9/242828容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1））病人因素：病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症免疫低下、低氧血症2024/9/242024/9/242929术前处理：术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2））2024/9/242024/9/243030手术情况：手术情况：手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和液、存在死腔和/ /或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3））2024/9/242024/9/243131SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）★★病人术前已有病人术前已有≥≥3 3 种危险因素种危险因素★★污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口★★手术持续时间长手术持续时间长2024/9/242024/9/2432322024/9/242024/9/243333大肠手术大肠手术SSI发发生生率率危险指数危险指数2024/9/242024/9/243434长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率120132024/9/242024/9/243535切口的清洁程度SSI发生率发生率(%)178所医院医院感染危险因素调查分析所医院医院感染危险因素调查分析.2024/9/242024/9/243636Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of InfectionType of ProcedureRate of InfectionClean< 2 %Clean-contaminated  5 % - 15 %Contaminated15 % - 30 % Dirty    > 30 % Adapted from Nichols RL. Am J Surg. 1996;172:68-74.2024/9/242024/9/243737切口污染程度加重，切口污染程度加重，SSI发病率上升发病率上升SSI发生率发生率(%)2024/9/242024/9/243838SSISSI诊断标准诊断标准SSISSI发生率发生率SSISSI危险因素危险因素预防预防SSISSI干预方法干预方法2024/9/242024/9/243939第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.11~15, Tampa）会议主题：会议主题：改变潮流，转向感染预防改变潮流，转向感染预防2024/9/242024/9/244040美国预防美国预防SSI的倡议的倡议•健康改善组织健康改善组织-十万生命运动十万生命运动–始于始于2004年年12月月14日日–目的是在目的是在2006年年6月前挽救十万条生命月前挽救十万条生命–3000所医院参与该活动所医院参与该活动–6种干预措施种干预措施 –针对针对SSI–到到2005年年3月，减少死亡月，减少死亡65,000例例2024/9/242024/9/244141预防预防SSI干预方法干预方法1、根据指南使用预防性抗菌药物、根据指南使用预防性抗菌药物2、正确脱毛方法、正确脱毛方法3、缩短术前住院时间、缩短术前住院时间4、维持结肠直肠手术患者的正常体温、维持结肠直肠手术患者的正常体温5、心脏手术病人血糖控制、心脏手术病人血糖控制6、强制性感染报告：向公众报告感染率、强制性感染报告：向公众报告感染率2024/9/242024/9/244242外科抗生素预防性应用外科抗生素预防性应用•围术期什么情况下需要预防用抗生素围术期什么情况下需要预防用抗生素?•抗生素种类选择抗生素种类选择?•什么时候开始用药什么时候开始用药?•抗生素应用方法抗生素应用方法?•使用单次还是多次使用单次还是多次?2024/9/242024/9/244343•并非所有手术都需要抗生素预防。

一般的并非所有手术都需要抗生素预防一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素等，大多无须使用抗生素2024/9/242024/9/244444 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证★★ ⅡⅡ类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分ⅢⅢ类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★★使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术★★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）低下，高龄）★★ⅣⅣ类切口及严重污染的类切口及严重污染的ⅢⅢ类切口，应治疗类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防性使用抗菌药物，不属于预防2024/9/242024/9/244545SSI的主要病原菌的主要病原菌Adapted from Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:247-278.*CoNS = coagulase-negative staphylococci.Percent2024/9/242024/9/244646我院我院SSI的主要病原菌的主要病原菌2024/9/242024/9/244747 预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择★★选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物物★★头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选★★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢首选一代头孢★★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二多用二代头孢，少数用三代头孢代头孢，少数用三代头孢★★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）2024/9/242024/9/244848★★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对对G+球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用曲南，大多二者联合使用★★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等内膜炎需行开心手术等 ★★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加如添加ββ- -内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的ββ- -内酰胺类内酰胺类( (头头孢哌酮孢哌酮/ /舒普深、哌拉西林舒普深、哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦) )、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）2024/9/242024/9/244949各类手术最易引起各类手术最易引起各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSISSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，，头孢曲松，哌拉西林头孢曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定2024/9/242024/9/245050•经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定）• 口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌） ＋甲硝唑＋甲硝唑•一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉头孢拉定或头孢唑啉• 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 •应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；•体的骨科手术体的骨科手术( (包包 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松头孢呋辛；头孢曲松•括用钢板、螺钉、括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌•金属关节置换金属关节置换) )•胸胸外外科科手手术术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌 头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定；；头头 （食管、肺）（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松孢呋辛；头孢曲松 • 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 2024/9/242024/9/245151•胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑• 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌( (如消化链球菌如消化链球菌) )•胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；头孢曲松或头孢哌酮；• ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 头孢呋辛头孢呋辛•阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟； • ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） ＋甲硝唑＋甲硝唑•结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或 • ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；＋甲硝唑头孢噻肟；＋甲硝唑•泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星•妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 • B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑2024/9/242024/9/245252SSISSI发生过程发生过程★★细菌（内源性，外源性）细菌（内源性，外源性）污染污染：早期容易：早期容易清除清除→→★★定植定植：：细菌粘附于组织细胞表面但未大量细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除繁殖，不易迅速清除 机制是：机制是：G G- -菌菌毛；菌菌毛；G G+ +菌胞壁上的磷壁菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体织细胞表面的多糖丝状体→→★★感染感染：：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症2024/9/242024/9/245353预防用药时机预防用药时机★★赶在污染发生之前赶在污染发生之前，，“严阵以待严阵以待”★★过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢★★应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药( (万古霉素、万古霉素、克林霉素为克林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（织中药物已达到有效浓度（> MIC 90> MIC 90））★★在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药★★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前术前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3天天2024/9/242024/9/245454抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性Classen DC, et al.. N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered2024/9/242024/9/245555结论：抗生素应该在皮肤切开前半小结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口2024/9/242024/9/245656应用方法应用方法★★应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完★★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用血和组织的药物浓度，不宜采用★★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。

要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度常常用用 - -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超，若手术超过３过３h h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次，应给第２个剂量，必要时还可用第３次; ;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素( (如头孢曲松如头孢曲松) )则无须补充则无须补充给药给药2024/9/242024/9/245757手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手手术术持持续续时时间间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦##1g iv, 单次单次1g iv, 2次次1g iv, 单次单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3% *与其它两组相比与其它两组相比，，p<0.05 半衰期半衰期#1.5~1.9hr 半衰期半衰期##3.5~4hrScher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例例例例清洁清洁清洁清洁- - - -污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（发生率（发生率（发生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59））））2024/9/242024/9/245858★★择期手术后一般无须继续使用抗生素择期手术后一般无须继续使用抗生素★★手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步提高预防效果步提高预防效果★★Kager Kager 比比较较了了结结、、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，，证证实实并并无无差差异异；；用用 3 3 次次者者，，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过过多的趋势多的趋势2024/9/242024/9/245959北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（（3/3583/358））用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（（10/37310/373））[ [杨志英杨志英 等，等，20002000年年] ]2024/9/242024/9/246060★★若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，，可可再再用用1 1次次或或数数次次到到24h,24h,特特殊殊情情况到况到48h48h★★器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)★★严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（（ⅣⅣ类类切切口口）），，手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使用抗生素，不作为预防用药使用抗生素，不作为预防用药2024/9/242024/9/246161 手术前已发生污染者，术后手术前已发生污染者，术后24h24h用药数次可用药数次可能有益，但也无需连续用药数日能有益，但也无需连续用药数日 Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药受伤到用药 < 3 h< 3 h者）仅术前用药者）仅术前用药1 1次，无次，无1 1例感染。

同时对例感染同时对235 235 例空腔脏器伤随机双例空腔脏器伤随机双盲观察，用药盲观察，用药1 1天者，感染率为天者，感染率为 8%8%（结、（结、直肠伤直肠伤14%14%）；用药）；用药5 5天者，感染率为天者，感染率为10%10%（结、直肠伤为（结、直肠伤为15%15%）2024/9/242024/9/246262248248248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Dellinger. Dellinger. Dellinger. Arch Surg,1988,123:339Arch Surg,1988,123:339Arch Surg,1988,123:339Arch Surg,1988,123:339））））表明，用药表明，用药表明，用药表明，用药5 5 5 5天并不天并不天并不天并不比单次用药好比单次用药好比单次用药好比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%P>0.052024/9/242024/9/246363短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点★★减少毒副作用减少毒副作用★★不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株★★不易引起肠道微生态紊乱不易引起肠道微生态紊乱★★减轻病人经济负担减轻病人经济负担★★可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素★★减少护理工作量减少护理工作量2024/9/242024/9/246464预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误★★时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药） ★★时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）★★选药不当（缺乏针对性选药不当（缺乏针对性 ）） 2024/9/242024/9/246565手术区域备皮问题手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法备皮方法剃毛备皮剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛脱毛或不去毛0.6%备皮时间备皮时间术前术前24小时前小时前>20%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%2024/9/242024/9/246666术前备皮术前备皮•只有当毛发确实会干扰手术时才备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮–术前备皮术前备皮•自自19世纪世纪60年代就开始的研究表明剃毛年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率可增加感染率–皮肤有划痕皮肤有划痕–有助于细菌聚集有助于细菌聚集–剃毛和手术间隔的时间越长（最长剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），小时），感染率越高感染率越高2024/9/242024/9/246767术前备皮术前备皮•倡议倡议–方针回顾方针回顾–教育教育–清除手术室所有的剃刀清除手术室所有的剃刀–放置手术剪在手术室放置手术剪在手术室–制定脱毛规程制定脱毛规程–试验过程中在单独表格上记录备皮情况试验过程中在单独表格上记录备皮情况2024/9/242024/9/246868温度控制温度控制•术中低体温术中低体温–氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力–氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟延迟•30 分钟的预热表明能降低感染率分钟的预热表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)–舒适是患者最重要的感受舒适是患者最重要的感受–确保所有患者任何时候的温暖确保所有患者任何时候的温暖2024/9/242024/9/246969温度控制温度控制•200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠手术患者–对照组对照组- 常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU)–处理组处理组- 积极加温积极加温 (平均温度为平均温度为 36.60C)•结果结果–对照组对照组- SSI：： 19% (18/96)–处理组处理组 – SSI：： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 19962024/9/242024/9/247070患者加温患者加温•证明可降低感染的发病率证明可降低感染的发病率 (OR Manager 2004)–每个手术室投资一个加温机器每个手术室投资一个加温机器–投入使用投入使用–传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快递也更快2024/9/242024/9/247171电热毯2024/9/242024/9/247272倡导正常体温倡导正常体温•职责职责分工分工•术前术前30分钟，患者预热分钟，患者预热–结果表明可降低感染率结果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005•手术室温度控制手术室温度控制•尽量减少暴露部位尽量减少暴露部位•采用热灌洗溶液采用热灌洗溶液   2024/9/242024/9/247373外科手术医生感染专率监测外科手术医生感染专率监测•国外国外–有成功的经验报告，降低有成功的经验报告，降低SSI约约20％；％；•国内国内–山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维吾尔自治区人民医院等维吾尔自治区人民医院等2024/9/242024/9/247474 THANK YOU ! 。