肛门疾病课件.ppt

肛门疾病肛门疾病普外科  朱晓强  最新肛门疾病解剖生理p位置关系：上位置关系：上 下下 前前 后后p重要结构：   肛柱     anal columns               肛瓣     anal valves    肛窦     anal sinus    齿状线 dentate line  最新肛门疾病 肛管内括约肌为肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，肠壁环肌增厚而成，属不随意肌属不随意肌直肠肛管肌直肠肛管肌 肛管内括约肌肛管内括约肌肛管内括约肌肛管内括约肌 肛管外括约肌肛管外括约肌肛管外括约肌肛管外括约肌最新肛门疾病￿￿￿￿准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一解剖学肛管：指齿状线至肛门缘这段管状结构长度约1.5~2.0cm 外科学肛管：指肛管直肠环至肛门缘这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5~2.0cm，故外科肛管长约3.0~4.0cm肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生解剖学肛管￿VS 外科学肛管最新肛门疾病肛垫肛垫（（Thomson 1975））p 位于直肠、肛管结合处p为纤维肌性组织，即Treitz肌Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。

 最新肛门疾病 齿状线（dentate line）p是直肠与肛管的交界线胚胎期为内外胚层交界处齿线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志最新肛门疾病齿状线的重要意义n齿线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐齿线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配n齿线以上由直肠上、下动脉供应，齿线以下属肛管动脉供应n齿线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉n齿线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结最新肛门疾病直肠肛管肌直肠肛管肌p肛管内括约肌：肛管内括约肌：肠壁环肌增厚而成，肠壁环肌增厚而成，属不随意肌属不随意肌p肛管外括约肌肛管外括约肌：围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部      深部为上环，附着于耻骨联合 ；       浅部肌环为中环，附着于尾骨 ；      皮下部为下环，与肛门皮下相连   最新肛门疾病肛管直肠环肛管直肠环 由肛管内括由肛管内括约肌、直肌、直肠纵肌下部、肛管外括肌下部、肛管外括约肌深部和肌深部和邻近的肛提肌近的肛提肌共同共同组成。

如完全切断，成如完全切断，可引起大便失禁可引起大便失禁最新肛门疾病肛管直肠血液供应肛管直肠血液供应p动脉有四支：直肠上动脉（最主要的血供）动脉有四支：直肠上动脉（最主要的血供） 直肠下动脉直肠下动脉 骶正中动脉骶正中动脉 肛管动脉肛管动脉 p两个静脉丛两个静脉丛: 直肠上静脉丛直肠上静脉丛 直肠下静脉丛直肠下静脉丛 最新肛门疾病直肠肛管的动脉直肠肛管的动脉最新肛门疾病直肠肛管的静脉直肠肛管的静脉最新肛门疾病直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙 在肛提肌以上有：①①骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 ②②直肠后间隙直肠后间隙 在肛提肌以下有： ①①坐骨肛管（直肠）间隙坐骨肛管（直肠）间隙  ②②肛门周围间隙肛门周围间隙  最新肛门疾病直肠肛管的血管、淋巴和神经最新肛门疾病     直肠肛管的功能p直肠：排便、吸收和分泌p肛管：排泄粪便最新肛门疾病 直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法   体位：体位：1.膝胸位　膝胸位　2.左侧卧位　左侧卧位　3.截石位　截石位　4.蹲位蹲位 5.弯腰前俯位　弯腰前俯位　最新肛门疾病肛门视诊p常用体位：弯腰前俯位、左侧卧位、胸膝位和截石位p观察内容p常见疾病：肛瘘、肛裂、外痔或脱垂的内痔等最新肛门疾病肛门指诊p步骤：肛门周围 > 肛管 > 直肠壁 > 必要时双合诊 > 观察指套p常见疾病：痔、肛瘘、直肠息肉、肛乳头瘤、肛管、直肠癌、其它最新肛门疾病肛门镜检查p肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。

最新肛门疾病肛肠疾病的记录方法—顺时钟定位法 截石位 最新肛门疾病其他p乙状结肠镜检查p纤维结肠镜检查p影像学检查：X线检查、腔内超声检查、CT检查、MRI检查p直肠肛管功能检查：直肠肛管测压、模拟排便试验最新肛门疾病常见肛门直肠疾病常见肛门直肠疾病最新肛门疾病肛裂肛裂(anal fissure)p肛裂      是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡p病因与病理      机械性创伤是大多数肛裂的直接原因p肥大乳头 、前哨痔、与肛裂同时存在时称为“三联征”最新肛门疾病最新肛门疾病临床表现及诊断临床表现及诊断p典型症状是疼痛疼痛 、便秘、便秘 、出血、出血 p疼痛有周期性p肛裂三联征肛裂三联征 （肛裂、前哨痔、乳头肥大）p肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，非必须最新肛门疾病治疗治疗p 急性或初发 ：坐浴和润便的方法治疗p慢性肛裂：坐浴、润便加以扩肛 p经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者：手术治疗最新肛门疾病 手术治疗手术治疗 p 肛裂切除术 p 肛管内括约肌切断术   该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁最新肛门疾病直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)概念概念 直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。

最新肛门疾病 绝大部分直肠肛管周围脓肿由绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起感染极易扩散肛腺感染引起感染极易扩散病因和病理病因和病理最新肛门疾病最新肛门疾病临床表现临床表现p肛门周围脓肿　最常见，局部持续性跳痛，肛门周围脓肿　最常见，局部持续性跳痛，排便时加重，脓肿表浅全身症状不明显排便时加重，脓肿表浅全身症状不明显局部红肿、发硬、压痛，脓肿形成时可有局部红肿、发硬、压痛，脓肿形成时可有波动感，穿刺时抽出脓液波动感，穿刺时抽出脓液最新肛门疾病临床表现临床表现p坐骨直肠窝脓肿　较常见，脓肿较深较大坐骨直肠窝脓肿　较常见，脓肿较深较大早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，肿，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感之后症状加重，局部由持续性甚至波动感之后症状加重，局部由持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症全身感染症状明显和里急后重症全身感染症状明显最新肛门疾病临床表现临床表现p骨盆直肠间隙脓肿　较为少见，引起的骨盆直肠间隙脓肿　较为少见，引起的全身症状较重而局部症状不明显。

早期全身症状较重而局部症状不明显早期就有全身中毒症状如发热、寒战等局就有全身中毒症状如发热、寒战等局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感依靠穿刺抽脓确诊必要时做肛管超声依靠穿刺抽脓确诊必要时做肛管超声或或CT检查证实检查证实最新肛门疾病临床表现临床表现 其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）由于位置较深局部症状大多膜下脓肿）由于位置较深局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重，病人同时有全身感染症排便时疼痛加重，病人同时有全身感染症状直肠指检可触及痛性包块直肠指检可触及痛性包块最新肛门疾病治疗治疗如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：　　①①应用抗菌药物，根据病情选用应用抗菌药物，根据病情选用1～～2种抗种抗生素或清热解毒利湿的中药；生素或清热解毒利湿的中药；　　②②热水坐浴；热水坐浴；　　③③局部理疗；局部理疗；　　④④口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。

口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛最新肛门疾病手术手术p脓肿一旦确诊，多需手术切开引流脓肿一旦确诊，多需手术切开引流　手术方式根据脓肿的部位而定但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘最新肛门疾病转归p肛周脓肿切开引流后，大多形成肛瘘p中西医结合：切开引流+挂线最新肛门疾病肛周脓肿 > 肛瘘最新肛门疾病 肛肛 瘘瘘(anal fistula)(anal fistula)定义定义 肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个反复发作最新肛门疾病病因病因Incision & drainage切开引流切开引流Rupture破溃破溃最新肛门疾病病因和病理病因和病理 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口 其它其它：结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。

最新肛门疾病分类分类按瘘管位置高低分类 ：与外括约肌深部的关系p低位肛瘘： 单纯性和复杂性p高位肛瘘： 单纯性和复杂性最新肛门疾病按瘘管与括约肌的关系分类按瘘管与括约肌的关系分类 ①肛管括约肌间型②经肛管括约肌型③肛管括约肌上型④肛管括约肌外型最新肛门疾病内口外口典型单纯性肛瘘瘘管最新肛门疾病肛瘘肛瘘(复杂复杂)最新肛门疾病临床表现临床表现p反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状有时亦可发生急性感染p较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制，常有粪便及 气体排出p由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹p检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓性或脓血性分泌物排出若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管最新肛门疾病确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要p肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘘管p肛镜下有时可发现内口p探针探查p美蓝染色或碘油造影最新肛门疾病肛瘘内口及瘘管分布规律（（GoodsallGoodsall规律规律））最新肛门疾病p对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除 Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。

最新肛门疾病肛瘘的检查方法肛瘘的检查方法p指诊指诊 p肛镜肛镜p探针探查探针探查p碘油造影碘油造影p过氧化氢液或美蓝瘘管灌注过氧化氢液或美蓝瘘管灌注 p盆腔磁共振成像盆腔磁共振成像p直肠腔内超声直肠腔内超声 最新肛门疾病探针探查最新肛门疾病美蓝造影及染色试验最新肛门疾病磁共振瘘管MRI典型表现最新肛门疾病治疗治疗p肛瘘不能自愈，必须手术治疗p治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合p手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发最新肛门疾病Ø  单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临床效果 Ø  复杂性肛瘘常有多次反复治疗的历史 Ø  高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10％左右 最新肛门疾病手术p瘘管切开术，是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法 p 肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合 最新肛门疾病单纯肛瘘切除+括约肌切开术最新肛门疾病括约肌皮下部及浅部可以直接切断最新肛门疾病3 ．挂线疗法．挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法适用于距肛门3－5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。

最新肛门疾病引流挂线最新肛门疾病切割挂线￿最新肛门疾病   橡皮筋挂线，可橡皮筋挂线，可预防直接切断括预防直接切断括约肌而导致肛门约肌而导致肛门失禁！失禁！最新肛门疾病复杂肛瘘最新肛门疾病其它p 堵塞法  p LIFT术 最新肛门疾病肛瘘扩大手术与节制手术Ø对反复发作的复杂性肛瘘，应非常认真的评价手术治疗的价值、可能获得的治疗效果！Ø力争在激进与保守的态度之间找到一个平衡点——患者的最大利益，医生对结果的可控性！Ø“带瘘生存”，可作为一个原则加以选择,  不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症最新肛门疾病痔（hemorrhoid)最新肛门疾病痔痔 肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔内痔齿状线远 侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔外痔内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔混合痔内痔内痔外痔外痔混合痔混合痔最新肛门疾病病因病因肛垫下移学说肛垫下移学说（（1975 Thomson））： 正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。

弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔最新肛门疾病病因病因静脉曲张学说：静脉曲张学说：痔的形成主要由静脉扩张淤血所致        门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张 可引起直肠静脉回流受阻的因素很多最新肛门疾病其它病因其它病因   长期饮酒和进食大量刺激性食物   肛周感染   营养不良   ……最新肛门疾病分类和临床表现分类和临床表现内痔：表现为便后出血和脱出分度分度ⅠⅠ度度：仅排便后出血，痔核不脱出肛门外，ⅡⅡ度度：排便时痔块脱出，便后自行回纳ⅢⅢ度度：脱出后不能自行回纳需用手帮助才能回纳ⅣⅣ度度：痔核不能还纳，或还纳后又立即脱出外痔：表现为肛门不适、潮湿不洁，瘙痒发生血栓时疼痛混合痔：内痔和外痔的症状同时存在可出现环状痔最新肛门疾病34内内痔痔伴伴出出血血炎炎性性外外痔痔血血栓栓性性外外痔痔混混合合痔痔伴伴肛肛乳乳头头肥肥大大最新肛门疾病便时鲜血喷出或滴出便时鲜血喷出或滴出肛内肿物外脱肛内肿物外脱最新肛门疾病（一）痔的诊断：（一）痔的诊断：￿ ￿1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、￿￿￿￿￿￿质硬、压痛明显。

质硬、压痛明显2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位3. 肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变4. 肛门镜检查可以确诊肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等痔的诊断和鉴别诊断痔的诊断和鉴别诊断最新肛门疾病直肠脱垂直肠脱垂最新肛门疾病治疗治疗应遵循三个原则三个原则：p无症状的痔无需治疗p有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治p以保守治疗为主最新肛门疾病治疗1．一般治疗一般治疗:p 增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻p 热水坐浴可改善局部血液循环p 肛管内注入油剂或栓剂，有润滑和收敛作   用，可减轻局部的痛痒不适症状p 血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术 最新肛门疾病2 ．注射疗法．注射疗法，治疗，治疗1、、2度出血性内度出血性内痔的效果较好痔的效果较好 3 ．红外线凝固疗法．红外线凝固疗法，适用于，适用于1、、2度度内痔但复发率高，目前临床上应用内痔。

但复发率高，目前临床上应用不多4 ．胶圈套扎疗法，．胶圈套扎疗法，可用于治疗可用于治疗1、、2、、3度内痔最新肛门疾病最新肛门疾病最新肛门疾病5. 多普勒超声引导下痔动脉结扎最新肛门疾病6．手术疗法．手术疗法，只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人1) 血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔2)痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和混合痔的治疗最新肛门疾病p外剥内扎创面开放式(Milligan -Morgan)手术p创面半开放式(Parks)手术p创面闭合式(Ferguson)手术p外剥内扎加硬化剂注射术p环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术，闭合式环形痔切除术 　常用的痔切除术常用的痔切除术最新肛门疾病术后术后外剥内扎术最新肛门疾病（3）吻合器痔上粘膜环切术吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固定最新肛门疾病PPH手术通过在齿状线上进行粘膜环切，将脱垂的肛手术通过在齿状线上进行粘膜环切，将脱垂的肛垫拉回其原来正常生理解剖位置垫拉回其原来正常生理解剖位置—悬吊悬吊同时同时切断直肠上动脉的终末支，使术后痔核逐渐萎缩。

切断直肠上动脉的终末支，使术后痔核逐渐萎缩 断流断流PPH手术原理手术原理最新肛门疾病手术原理示意手术原理示意最新肛门疾病思考题思考题p肛周脓肿和肛瘘有什么联系？肛周脓肿和肛瘘有什么联系？p传统痔切除术和传统痔切除术和PPH术最大的区别术最大的区别在哪里？它们各自源于哪种病因学在哪里？它们各自源于哪种病因学说？说？最新肛门疾病最新肛门疾病。