医学专题—外科病人的体液失调与补液26488.ppt
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第三章第三章 外科病人的体液外科病人的体液(tǐyè)失调失调 Chapter 3 Disturbances of body fluidsof surgical patients.临床临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)学院外科学系学院外科学系 ********第一页，共八十页 第一节第一节 概述概述(ɡài shù)l正常正常体液容量体液容量(róngliàng)、、渗透压渗透压及及电解质电解质含量是含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证l创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为外科病人治疗过程中的一个重要的内容外科病人治疗过程中的一个重要的内容第二页，共八十页 一、一、 体液的组成体液的组成(zǔ chénɡ)和分布和分布 体液的组成成分是体液的组成成分是水水和溶解在水中的和溶解在水中的电解质电解质及有机物质及有机物质 人体人体(réntǐ)体液含量在女性占体重的体液含量在女性占体重的50%，男，男性占性占60%，婴儿，婴儿70%，新生儿，新生儿80%，胎儿，胎儿85%。
第三页，共八十页 体液以细胞膜为界分为体液以细胞膜为界分为(fēn wéi)细胞内液细胞内液(占占40%/35%)及及细胞外液细胞外液（（20%））l细胞外液包括组织间液（占细胞外液包括组织间液（占15%）及血浆（占）及血浆（占5%）l功能性细胞外液：能迅速功能性细胞外液：能迅速(xùn sù)地和血管内液体地和血管内液体或细胞内液体进行交换并取得平衡，在维持机或细胞内液体进行交换并取得平衡，在维持机体的水、电解质平衡上起很大作用的组织间液体的水、电解质平衡上起很大作用的组织间液第四页，共八十页 第三间隙第三间隙(jiàn xì)液体液体l（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔(fùqiāng)液、液、胃肠道液、关节腔液、脑脊液等，占胃肠道液、关节腔液、脑脊液等，占1%l体液电解质的分布体液电解质的分布l细胞外液：细胞外液：Na + 、、Cl-、、HCO3-l细胞内液：细胞内液：K + 、、Mg + + 、、HPO4--、蛋白阴离、蛋白阴离子子第五页，共八十页 二、体液二、体液(tǐyè)的平衡的平衡l㈠㈠水的平衡水的平衡：： –1．水的来源．水的来源：：–饮水：成人每日饮水量为饮水：成人每日饮水量为1200ml。
–食物食物(shíwù)含水：成人每天通过进食摄入水含水：成人每天通过进食摄入水1000ml–内生水内生水:食物氧化产生水食物氧化产生水300ml第六页，共八十页 2．水的排出．水的排出(pái chū)l皮肤皮肤(pí fū)排汗排汗500ml，呼吸道蒸发，呼吸道蒸发350mll粪便含水：粪便含水：150mll随尿排水：随尿排水：1500ml第七页，共八十页 （二）电解质的平衡（二）电解质的平衡l1．． Na + ：是维持细胞外液渗透压和容量的重：是维持细胞外液渗透压和容量的重要成分l成人每日成人每日NaCl摄入量为摄入量为6~10g，正常需要量为，正常需要量为4.5g/日，多余由肾脏日，多余由肾脏(shènzàng)排出，排出，第八页，共八十页 肾脏对肾脏对Na +的排泌功能较完善的排泌功能较完善(wánshàn)其特点是其特点是l多进多排，少进少排，不进不排多进多排，少进少排，不进不排l肾小管对原尿中的肾小管对原尿中的Na +重吸收率为重吸收率为99.4%，促，促使使(cùshǐ)Na +重吸收的激素是醛固酮重吸收的激素是醛固酮(ADS)第九页，共八十页 2．． K + ：是细胞：是细胞(xìbāo)内液的主要阳离子。
内液的主要阳离子l正常需要量为正常需要量为2~3g/d，肾脏为排，肾脏为排K +的主要器的主要器官官(qìguān)，其特点是：，其特点是：–多进多排，少进少排，不进也排多进多排，少进少排，不进也排l血血K +与酸碱平衡失调的关系：与酸碱平衡失调的关系：–高血钾高血钾≒≒酸中毒酸中毒 低血钾低血钾≒≒碱中毒碱中毒第十页，共八十页 三、体液三、体液(tǐyè)平衡及渗透压的调节平衡及渗透压的调节l体液平衡及渗透压的稳定是由神经体液平衡及渗透压的稳定是由神经––内分泌系内分泌系统调节l正常正常渗透压渗透压通过下丘脑通过下丘脑––垂体后叶垂体后叶––抗利尿抗利尿(lì niào)激素系统来恢复和维持；激素系统来恢复和维持；血容量血容量的恢复和维的恢复和维持通过肾素持通过肾素––醛固酮系统醛固酮系统l两系统共同作用于肾两系统共同作用于肾第十一页，共八十页 下丘脑下丘脑––垂体垂体(chuítǐ)后叶后叶––抗利尿激素系统抗利尿激素系统l体内丧失水分体内丧失水分(shuǐfèn)→细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压↑→①①刺激视丘下部口渴中枢刺激视丘下部口渴中枢→口渴口渴→机体主动增加机体主动增加饮水。
饮水②②抗利尿激素抗利尿激素↑→远曲小管的集合管上远曲小管的集合管上皮细胞对水的再吸收皮细胞对水的再吸收↑→尿量尿量↓→水分被保留在水分被保留在体内体内→升高的的细胞外液渗透压降至正常升高的的细胞外液渗透压降至正常第十二页，共八十页 肾素肾素––醛固酮系统醛固酮系统(xìtǒng)l血容量血容量↓→↓→血压血压↓→↓→刺激肾小球旁细胞刺激肾小球旁细胞(xìbāo)(xìbāo)分分泌肾泌肾素素; ;肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮→→促进远曲小管对促进远曲小管对的的NaNa＋＋再吸收和再吸收和K K＋＋、、H H＋＋的排泄的排泄→→钠再吸收钠再吸收↑→↑→水的再吸收水的再吸收↑→↑→细胞外液细胞外液↑↑第十三页，共八十页 l血容量与渗透压相比，前者对机体血容量与渗透压相比，前者对机体更重要；目的是维持和恢复血容量，更重要；目的是维持和恢复血容量，使重要器官的灌注使重要器官的灌注(guànzhù)得到保证，得到保证，以维持其生命安全以维持其生命安全第十四页，共八十页 水、电解质及酸碱平衡水、电解质及酸碱平衡(pínghéng)在外科的重要性在外科的重要性外科手术角度，病人的内环境相对稳定是手术成功的基本(jīběn)保证。
第十五页，共八十页 第二节第二节 体液体液(tǐyè)代谢的失调代谢的失调l容量失调：等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化(biànhuà)，而细胞内液容量无明显变化(biànhuà)l浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透 微粒的浓度发生变化，即渗透压变化因细胞外液渗透微粒的90%是钠离子构成，发生浓度失调以此为主l成分失调：除钠离子外，其它离子因渗透微粒数量少，其变化不会造成渗透压的变化，仅造成成分变化第十六页，共八十页 一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dàixiè)紊乱紊乱l水、钠代谢紊乱常同时(tóngshí)或先后发生，关系密切临床上通常采用的方法分为缺水（包括失钠）和水中毒进行讨论第十七页，共八十页 缺缺 水水l缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少缺水根据细胞外液根据细胞外液Na +浓度和渗透压分为：浓度和渗透压分为：l以失水为主者，称为高渗（原发）性缺水l以失钠为主者，称为低渗（继发）性缺水l水、钠各按其在血浆中的含量成比例(bǐlì)丢失者，称为等渗性缺水第十八页，共八十页 ㈠㈠高渗性缺水高渗性缺水(quē shuǐ)l原发性缺水：失水多于原发性缺水：失水多于(duō yú)失失Na + 。
l⒈病因：–⑴⑴饮水不足；饮水不足；–⑵⑵失水过多（失水过多（经肺经肺 、皮肤、皮肤 、肾失水）、肾失水） –临床实践中，高渗性缺水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹临床实践中，高渗性缺水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性缺水的原因除了丢失肠液、入水不足外，还有发泻时高渗性缺水的原因除了丢失肠液、入水不足外，还有发热，出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多热，出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多第十九页，共八十页 ⒉⒉临床表现临床表现l⑴⑴轻度：占体重轻度：占体重2-4%，主要为口渴主要为口渴l⑵⑵中度：占体重中度：占体重4-6%，主要为极度口渴，乏力，，主要为极度口渴，乏力，烦躁不安，口唇干燥，尿少烦躁不安，口唇干燥，尿少l⑶⑶重度：占体重重度：占体重﹥﹥6%，除上述症状外，主要表，除上述症状外，主要表现精神症状，谵妄，狂躁，幻觉现精神症状，谵妄，狂躁，幻觉(huànjué)，甚至昏，甚至昏迷第二十页，共八十页 ⒊⒊诊断诊断(zhěnduàn)：： 根据病史及临床表现，血清根据病史及临床表现，血清(xuèqīng)Na + >150 mmol/L，血液浓缩，血浆渗透压，血液浓缩，血浆渗透压>320mOsm/L。
⒋⒋治疗：治疗：在病因治疗的基础上给予液体补充在病因治疗的基础上给予液体补充⑴⑴正常基础需要量：正常基础需要量：2000~2500ml/日日⑵⑵已往丢失量：已往丢失量：A.按脱水程度：轻按脱水程度：轻(2%) 中中(4%) 重重(6%) 补补5~10%GS：：1000ml 2000ml 3000ml第二十一页，共八十页 B.按血清按血清(xuèqīng)Na +浓度：浓度：补水量补水量(ml) =(患者血患者血Na+值值-142)×Kg体重体重×4* （（*女女3，男，男4，婴儿，婴儿5））⑶⑶额外损失量：根据情况，失什么额外损失量：根据情况，失什么(shén me)补什么补什么(shén me)，失多少补多少失多少补多少第二十二页，共八十页 ㈡㈡低渗性缺水（慢性低渗性缺水（慢性(màn xìng)缺水，继发性缺水）：缺水，继发性缺水）： 失失Na +多于失水多于失水l⒈⒈病因：病因：–⑴⑴胃肠液持续丧失，胃肠液持续丧失，–⑵⑵大创面渗液，大创面渗液，–⑶⑶肾排水、肾排水、Na +过多，过多，可见可见(kějiàn)(kějiàn)于以下情况：于以下情况：①①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂 ② ②急性肾功能衰竭多尿期急性肾功能衰竭多尿期 等等。
第二十三页，共八十页 ⒉⒉临床表现：临床表现：l⑴⑴轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量↑，尿，尿Na + ↓，血，血Na + <135mmol/Ll⑵⑵中度：恶心，呕吐，脉速血压不稳，站立性中度：恶心，呕吐，脉速血压不稳，站立性晕倒，尿少，血晕倒，尿少，血Na + <130mmol/Ll⑶⑶重度：神志不清，肌痉挛性抽痛，木僵重度：神志不清，肌痉挛性抽痛，木僵(mù jiānɡ)，昏迷，周围循环衰竭，休克，血，昏迷，周围循环衰竭，休克，血Na + <120mmol/L第二十四页，共八十页 ⒊⒊诊断：诊断： 根据根据(gēnjù)病史及临床表现病史及临床表现l血血Na + <135mmol/L，尿，尿Na + ↓，尿比重，尿比重(bǐzhòng)<1.010，血，血浆渗透压浆渗透压<280mOsm/L第二十五页，共八十页 ⒋⒋治疗治疗(zhìliáo)去除病因，静脉滴注含盐溶液或高渗盐水及扩容去除病因，静脉滴注含盐溶液或高渗盐水及扩容l⑴⑴正常基础正常基础(jīchǔ)需要量：需要量：2000~2500ml/日日l⑵⑵已往丢失量：已往丢失量：–A，， 按缺按缺Na +程度：程度：– 轻轻 (0.3g/kg) 中中 (0.6g/kg) 重重 (0.9g/kg) 补补0.9%NaCl：： 1000ml 2000ml 3000ml第二十六页，共八十页。
B，， 按公式按公式(gōngshì)l补补Na +量量(mmol)=(142-患者血患者血Na +值值)×kg体重体重×0.6* l (*女女0.5)l⑶⑶额外损失量：根据实际情况额外损失量：根据实际情况(qíngkuàng)补充第二十七页，共八十页 ㈢㈢等渗性缺水等渗性缺水(quē shuǐ)（急性缺水（急性缺水(quē shuǐ)、混合性缺水、混合性缺水(quē shuǐ)））l水、水、Na +等比例丢失，是外科最常见的类型等比例丢失，是外科最常见的类型l⒈⒈病因：病因：–⑴⑴消化液大量丢失：呕吐、腹泻、肠瘘等消化液大量丢失：呕吐、腹泻、肠瘘等–⑵⑵体液丢失在感染体液丢失在感染(gǎnrǎn)区或软组织内：腹膜区或软组织内：腹膜炎渗出、烧伤、放腹水炎渗出、烧伤、放腹水第二十八页，共八十页 ⒉⒉临床表现临床表现尿少、厌食、疲乏、皮肤尿少、厌食、疲乏、皮肤(pí fū)干躁、眼球下干躁、眼球下陷、陷、﹥5%脉细速，肢端冷，血压不稳脉细速，肢端冷，血压不稳 ﹥6-7%重者表现休克症状，常伴有代谢性酸中毒重者表现休克症状，常伴有代谢性酸中毒⒊⒊诊断诊断主要依靠病史主要依靠病史(bìnɡ shǐ)及临床表现，血及临床表现，血Na +正常正常范围，红细胞压积增高，血液浓缩，尿比重范围，红细胞压积增高，血液浓缩，尿比重增高。
增高第二十九页，共八十页 ⒋⒋治疗治疗(zhìliáo)：积极处理病因，尽快补充血容量：积极处理病因，尽快补充血容量⑴⑴按公式：按公式： 红细胞压积上升值红细胞压积上升值 红细胞压积正常值红细胞压积正常值⑵⑵如出现如出现(chūxiàn)休克者，可快速输入休克者，可快速输入2000~3000ml含含Na+等渗液补等渗盐水量补等渗盐水量(shuǐ liànɡ)=×Kg体重体重×0.25l⑷⑷输液顺序：先盐后糖，多用平衡盐溶液纠正酸中毒输液顺序：先盐后糖，多用平衡盐溶液纠正酸中毒⑶⑶基础需要量：基础需要量：2000ml，含，含NaCl 4.5g第三十页，共八十页 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 发病原因 水摄入不足或丧失过多 体液丧失而单纯补水 水和钠等比例丧失而未予补充 发病原理 细胞外液高渗，细胞内液丧失为主 细胞外液低渗，细胞外液丧失为主 细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失 主要表现和影响 口渴、尿少、脑细胞脱水 脱水体征、休克、脑细胞水肿 不口渴、尿少、脱水体征、休克 .血清钠mmol/L >150mmol/L<135mmol/L135~150mmol/L尿氯化钠 减少或无 治疗 补充水分为主 补充NS或3%NaCL溶液 补充1/2~2/3张氯化钠溶液 第三十一页，共八十页。
二、钾的异常二、钾的异常(yìcháng)l钾是机体重要的矿物质之一钾是机体重要的矿物质之一l钾主要存在钾主要存在(cúnzài)于细胞内，细胞内钾占于细胞内，细胞内钾占其总量的其总量的98%，细胞外液含钾量仅为，细胞外液含钾量仅为2%第三十二页，共八十页 钾的生理功能钾的生理功能l参与维持细胞的正常代谢参与维持细胞的正常代谢l维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡(pínghéng)l维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性l维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能第三十三页，共八十页 ㈠㈠低钾血症低钾血症l血清血清(xuèqīng)K + <3.5mmol/Ll⒈⒈原因：原因：–⑴⑴摄入不足，摄入不足，消化道梗阻、昏迷、手术后较消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间不能进食的患者长时间不能进食的患者–⑵⑵经胃肠道排出增加；经胃肠道排出增加；–⑶⑶经肾脏排出增加；经肾脏排出增加；–⑷⑷K +分布异常分布异常第三十四页，共八十页 ⒉⒉临床表现及诊断临床表现及诊断(zhěnduàn)：：l⑴⑴神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或消失，严重时呼吸困难。
消失，严重时呼吸困难l⑵⑵消化系统：出现口苦，恶心呕吐消化系统：出现口苦，恶心呕吐(ǒu tù)，腹胀，腹胀及肠麻痹及肠麻痹第三十五页，共八十页 ⑶⑶心血管系统心血管系统(xìtǒng)：： Na+×Ca++×OH- K+×Mg++×H+心肌心肌(xīnjī)激惹性激惹性∝∝l出现：心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，出现：心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，血压下降，心脏血压下降，心脏(xīnzàng)扩大及心衰，最后心脏扩大及心衰，最后心脏(xīnzàng)停跳于收缩状态停跳于收缩状态第三十六页，共八十页 ⑷⑷酸碱平衡酸碱平衡(pínghéng)紊乱紊乱低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿l反常反常(fǎncháng)(fǎncháng)性尿酸性尿酸 2Na+ 2Na+ 1H+ 1H+ 一般细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒。
3K+ 第三十七页，共八十页 Na+ Na+ 远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，交换少了，Na+-H+交换多了，交换多了， H+入尿液多了，出现入尿液多了，出现(chūxiàn)反常性酸性尿反常性酸性尿H+K+第三十八页，共八十页 诊断诊断(zhěnduàn)：：l根据根据(gēnjù)病史，临床表现，血清病史，临床表现，血清K +浓度，浓度，ECG：早期：早期T波低平，变宽，双相或倒置，随后波低平，变宽，双相或倒置，随后S-T段降低，段降低，Q-T间期延长并出现间期延长并出现U波第三十九页，共八十页 ⒊⒊治疗：治疗：积极积极(jījí)治疗原发病治疗原发病l口服补口服补K +最安全，常用最安全，常用10%KCl或枸椽酸钾或枸椽酸钾10ml，，3/日，日，不能口服及缺不能口服及缺K +严重者，由静脉滴入稀释的严重者，由静脉滴入稀释的KCl，一般，一般3-6g/日，日，补钾有浓度补钾有浓度(nóngdù)和速度的限制，以和速度的限制，以5%GS 500ml加入加入10%KCl 10~15ml，滴速，滴速<80滴滴/分。
分第四十页，共八十页 ※※补钾注意事项：补钾注意事项：l⑴⑴尿量应尿量应≥40ml/h，补，补K +才安全l⑵⑵禁忌将禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤停直接静注，可致心跳骤停l⑶⑶浓度浓度(nóngdù)不宜过高，应控制在不宜过高，应控制在0.3%以下，滴以下，滴速速<80滴滴/分l⑷⑷K +进入细胞内速度较慢，补进入细胞内速度较慢，补K +常需数日才常需数日才能纠正细胞内缺能纠正细胞内缺K + ，勿操之过急勿操之过急l⑸⑸补补K +过程中应勤查血清过程中应勤查血清K +浓度l⑹⑹同时纠正其他电解质及酸碱平衡失调同时纠正其他电解质及酸碱平衡失调第四十一页，共八十页 ㈡㈡高钾血症：高钾血症：血清血清(xuèqīng)K + >5.5mmol/Ll⒈⒈病因：病因：–⑴细胞内K +释出（溶血，酸中毒，缺氧）；–⑵K +排出减少（主要原因）；–⑶静脉(jìngmài)补K +过多第四十二页，共八十页 ⒉⒉临床表现及诊断临床表现及诊断(zhěnduàn)：： 多见于急性肾衰竭患者多见于急性肾衰竭患者l高血钾症状主要是神经肌肉症状，如口周及四肢末梢发麻，肌高血钾症状主要是神经肌肉症状，如口周及四肢末梢发麻，肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。
肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象l神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制(yìzhì)，可发生心内传导，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期lECG：：T 波高尖，波高尖，Q-T及及P-R 间期延长，间期延长，P 波消失，波消失，QRS 波波增宽，房室传导阻滞增宽，房室传导阻滞第四十三页，共八十页 诊断诊断(zhěnduàn)：：根据病史，临床表现，根据病史，临床表现，ECG及血清及血清K +浓度浓度⒊⒊治疗治疗：：原则：原则：立即停止钾盐摄入，积极防治心律失常立即停止钾盐摄入，积极防治心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)，迅速降低血，迅速降低血K +浓度，处理原发病及恢复肾浓度，处理原发病及恢复肾功能措施：措施：⑴⑴处理心律失常处理心律失常：：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml iv，，Ca 2+对对K +有拮抗，并能减轻有拮抗，并能减轻K +对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用第四十四页，共八十页。
⑵⑵降低降低(jiàngdī)血血K +浓度浓度lA，，5%NaHCO3 200ml iVDlB，，20%GS 500ml+普通胰岛素普通胰岛素24IU iVD 2/日l⑶⑶对肾功能衰竭对肾功能衰竭(shuāijié)及血及血K + >6.5mmol/L者，者，应行血液透析应行血液透析第四十五页，共八十页 第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pínghéng)的失调的失调l一、概论一、概论(gàilùn)：：l酸碱的定义：酸碱的定义： H2CO3 == H+ + HCO3- 酸(释放(shìfàng)H+) 碱(与H+结合)第四十六页，共八十页 体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证在物质代谢动的重要保证在物质代谢(dàixiè)(dàixiè)过程中，机体虽不过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓缓冲系统冲系统和和肺肺及及肾肾的调节，使体液的酸碱度可始终维的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。
持在正常范围之内 第四十七页，共八十页 二、正常酸碱平衡二、正常酸碱平衡(pínghéng)的调节：的调节：l㈠㈠体液的缓冲系统体液的缓冲系统：共有四组：共有四组–细胞外液两组：细胞外液两组：⒈⒈碳酸氢盐系统碳酸氢盐系统⒉⒉血浆血浆(xuèjiāng)蛋白系统蛋白系统–细胞内液两组：细胞内液两组：⒊⒊磷酸盐系统磷酸盐系统 ⒋⒋血红蛋白血红蛋白系统系统第四十八页，共八十页 碳酸氢盐碳酸氢盐-碳酸碳酸(tàn suān)系统系统l是最重要的缓冲系统，决定血液是最重要的缓冲系统，决定血液(xuèyè)pH值l根据根据Henderson-Hasselbalch方程式 [HCO3-] 20 [H2CO3] 1 H2CO3=0.03×PaCO2从公式看，PH、 HCO3- 、PaCO2是反映机体酸碱平衡(pínghéng)的三大基本要素pH=PK+log=6.1+log=6.1+1.3=7.4第四十九页，共八十页。
㈡㈡肺的调节肺的调节(tiáojié)l肺通过改变肺通过改变COCO2 2的排出量调节血浆碳酸浓度，的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持来维持(wéichí)(wéichí)血浆血浆pHpH相对恒定相对恒定PaCOPaCO2 2↑中枢化学中枢化学R R呼吸加深加快呼吸加深加快COCO2 2排出↑PaCOPaCO2 2↑ PaOPaO2 2↓pHpH↓外周化学外周化学R R呼吸中枢呼吸中枢pHpH↓第五十页，共八十页 ㈢㈢肾脏肾脏(shènzàng)的调节的调节l肾脏通过排酸（肾脏通过排酸（H＋＋或固定酸）以及重吸收碱或固定酸）以及重吸收碱（（HCO3－－）对酸碱平衡进行）对酸碱平衡进行(jìnxíng)调节调节调节方式近曲小管泌H＋和对NaHCO3的重吸收远曲小管泌H＋和对NaHCO3的重吸收近曲小管上皮细胞泌NH4＋ 第五十一页，共八十页 酸碱进入血液酸碱进入血液 （缓冲系统立即作用：（缓冲系统立即作用： 1．变强酸．变强酸(qiánɡ suān)为弱酸为弱酸 2．变强碱为弱酸．变强碱为弱酸 肺脏肺脏 细胞内外细胞内外 肾脏肾脏(调节调节CO2排出排出) (离子交换离子交换) (调节调节H+和和HCO3-排出排出) 2~4h 2~4h 24h 第五十二页，共八十页。
代谢性酸中毒代谢性酸中毒←减少减少增多增多(zēnɡ duō)→代谢性碱中毒代谢性碱中毒(CO2CP↓ pH↓) （（CO2CP↑ pH↑）） [HCO3-] [H2CO3]呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒←增多增多 减少减少→呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（（PCO2↑ pH↓) （（PCO2↓ pH↑）） 第五十三页，共八十页 表表5—6 代谢性和呼吸代谢性和呼吸(hūxī)性指标的正常值性指标的正常值指指 标标 项目项目 平均值（正常值范围平均值（正常值范围(fànwéi)）） 代谢性：代谢性： 血血pH 7.40(7.35~7.45) B.B. 50(45~55)mmol/LS.B.24(22~27)mmol/LB.E.0(-3~+3)mmol/L呼吸性：呼吸性：PCO2静脉静脉6.13kPa(46mmHg)动脉动脉5.33kPa(40mmHg)CO2CP 26mmo/L(60vol%) 第五十四页，共八十页。
三、代谢性酸中毒三、代谢性酸中毒l阴离子间隙阴离子间隙(jiàn xì)（（anion gap, AG）：）：l是指从血浆中的未测定阴离子量减去未测定的是指从血浆中的未测定阴离子量减去未测定的阳离子的差值：阳离子的差值：lAG=血浆血浆Na + -(Cl-+HCO3-)=8~12mmol/L第五十五页，共八十页 ㈠㈠病因：根据病因：根据(gēnjù)AG和血和血Cl-的变化，可将代酸分为的变化，可将代酸分为两类：两类：l⒈⒈AG正常，血正常，血Cl-增多（高氯性代酸）：见于增多（高氯性代酸）：见于–⑴⑴HCO3-丢失过多丢失过多(ɡuò duō)：腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘–⑵⑵HCO3-重吸收障碍：肾小管性酸中毒重吸收障碍：肾小管性酸中毒–⑶⑶HCl摄入过多：应用氯化铵，盐酸精氨酸等摄入过多：应用氯化铵，盐酸精氨酸等第五十六页，共八十页 ⒉⒉AG增大，血增大，血Cl-正常正常(zhèngcháng)（正常（正常(zhèngcháng)血氯性血氯性代酸）：代酸）：见于见于l⑴⑴有机酸生成有机酸生成(shēnɡ chénɡ)过多：缺氧，休克，糖尿过多：缺氧，休克，糖尿病酮症l⑵⑵肾功能不全：排肾功能不全：排H +减少。
减少第五十七页，共八十页 病理病理(bìnglǐ)生理生理lHCO3-↓， H2CO3↑→→机体出现机体出现(chūxiàn)呼吸代偿呼吸代偿→H+↑刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢→呼吸加深、加快呼吸加深、加快→CO2排出排出↑，，PaCO2↓l肾小管增加肾小管增加H+和和NH3的生成，形成的生成，形成NH4+→ H+↑第五十八页，共八十页 ㈡㈡临床表现：临床表现：l常见为疲乏、眩晕常见为疲乏、眩晕(xuànyùn)、精神萎糜、恶心呕吐、、精神萎糜、恶心呕吐、呼吸深而快、呼气带有酮味、颜面潮红，严重呼吸深而快、呼气带有酮味、颜面潮红，严重者心率快，血压低，腱反射弱，甚至休克昏迷者心率快，血压低，腱反射弱，甚至休克昏迷第五十九页，共八十页 ㈢㈢诊断诊断(zhěnduàn)：：根据病史，临床表现，血气分析：根据病史，临床表现，血气分析：pH<7.35，，CO2CP或或HCO3-<22mmol/L，尿呈酸性尿呈酸性㈣治疗：㈣治疗：⒈⒈去除病因（首位），同时纠正水、电解质去除病因（首位），同时纠正水、电解质平衡紊乱平衡紊乱(wěnluàn) 2 2.应用碱性药物应用碱性药物： HCO3-﹤15mmol/L第六十页，共八十页。
5%NaHCO3lA．． 按公式计算按公式计算(jì suàn)：：–5%NaHCO3–(ml)=(HCO3-正常值正常值mmol/L-测定值测定值)×kg体重体重×0.6lB．． 按酸中毒程度：按酸中毒程度：–轻度轻度(CO2CP11~16mmol/L)，补，补5% NaHCO3 100ml–中度中度(CO2CP 6~10mmol/L)，补，补5%NaHCO3 200ml–重度重度( CO2CP <5mmol/L)，补，补5% NaHCO3 300ml第六十一页，共八十页 lC.临床经验：临床经验：lpH值下降值下降(xiàjiàng)0.1补补5%NaHCO3 3ml/kglBE负值增加负值增加-１补１补5%NaHCO3 1ml/kg第六十二页，共八十页 补碱注意事项补碱注意事项l⒈⒈临床补碱应慎重，确诊有酸中毒且症状明显时补碱临床补碱应慎重，确诊有酸中毒且症状明显时补碱l⒉⒉按公式计算后，先补给计算量的按公式计算后，先补给计算量的1/2，宁酸勿碱（碱中毒时，氧合血，宁酸勿碱（碱中毒时，氧合血红蛋白曲线左移，氧释放红蛋白曲线左移，氧释放↓，加重组织缺氧）加重组织缺氧）。
l⒊⒊勤查血气，使勤查血气，使CO2CP控制在控制在18~22mmol/Ll⒋⒋有水、电解质平衡失调时应首先予以纠正有水、电解质平衡失调时应首先予以纠正l⒌⒌临床诊断为较严重临床诊断为较严重(yánzhòng)的代谢性酸中毒，但无法或来不及测定的代谢性酸中毒，但无法或来不及测定CO2CP时，可用时，可用5%NaHCO3 200ml VD第六十三页，共八十页 四、代谢性碱中毒四、代谢性碱中毒l㈠㈠病因：病因：l⒈⒈酸丢失过多，胃液丧失过多，外科最常见；酸丢失过多，胃液丧失过多，外科最常见；l⒉⒉碱摄入过多，服碱性碱摄入过多，服碱性(jiǎn xìnɡ)药物，大量输库药物，大量输库存血；存血；l⒊⒊细胞外液缺细胞外液缺K + 第六十四页，共八十页 ㈡㈡病理病理(bìnglǐ)生理及临床表现：生理及临床表现：lH+↓→呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制(yìzhì)→呼吸浅、慢呼吸浅、慢→CO2排排出出↓→PaCO2↑→PH正常正常l肾排肾排H+及及NH3↓→HCO3-重吸收重吸收↓→ 血血HCO3-↓l呼吸浅慢，因游离钙下降而出现腱反射亢进，呼吸浅慢，因游离钙下降而出现腱反射亢进，手足抽搐，并有嗜睡，惊厥，常伴有低血钾症手足抽搐，并有嗜睡，惊厥，常伴有低血钾症状，尿呈碱性。
状，尿呈碱性第六十五页，共八十页 ㈢㈢诊断诊断(zhěnduàn)：：l根据根据(gēnjù)病史，临床表现，病史，临床表现，l血血pH↑、、CO2CP↑、血、血K + ↓、血、血Cl-↓、血、血Ca + + ↓第六十六页，共八十页 ㈣㈣治疗治疗(zhìliáo)：：l⒈⒈去除病因去除病因(bìngyīn)，纠正水、电解质平衡紊乱纠正水、电解质平衡紊乱l⒉⒉轻度碱中毒轻度碱中毒(CO2CP<40mmol/L)，给予，给予0.9%NaCl 1000~1500 + KCl 3.0 VDl⒊⒊当当CO2CP>40mmol/L时，给予氯化铵时，给予氯化铵1~2g，口服，口服3/日，不能口服者用盐酸精氨酸日，不能口服者用盐酸精氨酸20g VDl⒋⒋低血钙者应用钙剂低血钙者应用钙剂第六十七页，共八十页 五、呼吸五、呼吸(hūxī)性酸中毒：性酸中毒：l㈠㈠病因：肺通气及换气功能障碍，病因：肺通气及换气功能障碍，CO2在血中蓄积在血中蓄积(xùjī)，，H2CO3↑–⒈⒈呼吸中枢抑制；呼吸中枢抑制；⒉⒉呼吸道阻塞；呼吸道阻塞；⒊⒊肺部疾病；肺部疾病；⒋⒋呼吸肌呼吸肌麻痹及胸壁软化麻痹及胸壁软化l㈡临床表现：自觉气促，呼吸困难，疲乏无力，紫绀，胸闷，头㈡临床表现：自觉气促，呼吸困难，疲乏无力，紫绀，胸闷，头痛，重者可有突发心室纤颤，谵妄，昏迷。
痛，重者可有突发心室纤颤，谵妄，昏迷第六十八页，共八十页 ㈢㈢诊断诊断(zhěnduàn)：：有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：pH下降，下降，pCO2升高，升高，CO2CP正常或升高正常或升高㈣治疗：㈣治疗：⒈⒈解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或气管切开解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或气管切开⒉⒉改善改善(gǎishàn)肺通气和换气功能：肺通气和换气功能：应用呼吸兴奋剂，人工辅助呼吸⒊⒊避免应用纯氧吸入，以防中枢抑制，加重避免应用纯氧吸入，以防中枢抑制，加重CO2潴留⒋⒋伴有呼吸道感染者，应用抗生素治疗伴有呼吸道感染者，应用抗生素治疗第六十九页，共八十页 六、呼吸六、呼吸(hūxī)性碱中毒性碱中毒l㈠㈠病因病因(bìngyīn)：肺换气量过大，：肺换气量过大，CO2呼出过多，呼出过多，H2CO3↓，，pH↑–⒈⒈过度换气；过度换气；–⒉⒉辅助呼吸过度；辅助呼吸过度；–⒊⒊CNS病损导致呼吸过快病损导致呼吸过快第七十页，共八十页 ㈡㈡临床表现：临床表现：l自觉眩晕自觉眩晕(xuànyùn)，末梢有发麻及针刺感，肌肉痉，末梢有发麻及针刺感，肌肉痉挛，四肢抽搐，由于碱中毒使挛，四肢抽搐，由于碱中毒使Hb与与O2的亲合的亲合力升高，氧离曲线左移，氧难以在组织中释出，力升高，氧离曲线左移，氧难以在组织中释出，造成组织缺氧，可出现昏迷。
造成组织缺氧，可出现昏迷第七十一页，共八十页 ㈢㈢诊断诊断(zhěnduàn)：：根据过度换气根据过度换气(huàn qì)病史，结合血气分析：病史，结合血气分析：pH↑，，pCO2↓，，CO2CP↓㈣治疗：㈣治疗：⒈⒈积极治疗原发病，解除过度换气积极治疗原发病，解除过度换气⒉⒉减少减少CO2排出，采用纸袋面罩，回吸呼出的排出，采用纸袋面罩，回吸呼出的CO2⒊⒊吸入含有吸入含有5%CO2的氧气⒋⒋有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂第七十二页，共八十页 第四节第四节 临床临床(lín chuánɡ)处理的基本原则处理的基本原则l一．根据一．根据(gēnjù)临床资料（病史、体格临床资料（病史、体格检查、记录出入量和实验室检查）进检查、记录出入量和实验室检查）进行综合分析判断行综合分析判断第七十三页，共八十页 补液的一般补液的一般(yībān)原则：原则： l1. 积极治疗原发病，按实际情况积极治疗原发病，按实际情况(qíngkuàng)补液l2．尽快补足有效循环血容量．尽快补足有效循环血容量l3．迅速恢复体液的正常渗透压．迅速恢复体液的正常渗透压l4．及时纠正酸碱平衡失调。
．及时纠正酸碱平衡失调l5．注意电解质平衡，补钾及保证热量供给．注意电解质平衡，补钾及保证热量供给l6．严密观察病情，随时调整治疗方案，．严密观察病情，随时调整治疗方案， 减少减少 并发症 第七十四页，共八十页 l每日补液量的估计：每日补液量的估计：l 每每日日补补液液量量=当当日日(dàngrì)基基础础需需要要量量+1/2以以往往丧丧失量失量+当日额外丢失量当日额外丢失量l补液实施的原则：补液实施的原则：l 先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾l 边输入，边分析，边估计，边调整边输入，边分析，边估计，边调整第七十五页，共八十页 病案病案(bìng àn)l患者，男性，患者，男性，35岁，上腹部不适，饮食欠佳半岁，上腹部不适，饮食欠佳半月，上腹部剧痛伴畏寒、发热、呕吐月，上腹部剧痛伴畏寒、发热、呕吐30h入院，入院，初步诊断为急性胆囊炎体检：初步诊断为急性胆囊炎体检：T：：39℃℃、、P：：120次次/分、分、R：：28次次/分、分、BP：：90/60mmHg,体体重重70Kg神志清晰，表情淡漠神志清晰，表情淡漠(dànmò)，急性病容，，急性病容，烦躁不安，四肢较冷，口唇轻度紫绀，尿量烦躁不安，四肢较冷，口唇轻度紫绀，尿量380ml/d，血，血K+3.14mmol/L，，Na+129mmol/L，，HCO3-:9mmol/L，，Glu：：5.0 mmol/L，，BUN：：6.9mmol/L。
第七十六页，共八十页 问题问题(wèntí)l病人还存在哪些问题？病人还存在哪些问题？l应做哪些处理？应做哪些处理？l过程中应注意过程中应注意(zhù yì)什么？什么？第七十七页，共八十页 小小 结结一、水、电解质和酸碱平衡的概念一、水、电解质和酸碱平衡的概念(gàiniàn)及其及其相互关系相互关系二、介绍了体液代谢及酸碱平衡失调的诊断和二、介绍了体液代谢及酸碱平衡失调的诊断和治疗方法治疗方法三、强调各种类型缺水、血钾失调及代谢性酸、三、强调各种类型缺水、血钾失调及代谢性酸、碱中毒的临床表现、诊断及具体治疗措施碱中毒的临床表现、诊断及具体治疗措施第七十八页，共八十页 复复 习习 思思 考考 题题l⒈⒈正正常常体体液液、、电电解解质质的的组组成成(zǔ chénɡ)和和分分布布特特点点是是什什么么？？何何谓谓功能性细胞外液和第三间隙？功能性细胞外液和第三间隙？l⒉⒉肾脏是如何参与水、电解质的代谢调节？肾脏是如何参与水、电解质的代谢调节？l⒊⒊各型脱水的病因、临床特点与治疗要点是什么？各型脱水的病因、临床特点与治疗要点是什么？l⒋⒋血钾失调的特征与治疗要点是什么？血钾失调的特征与治疗要点是什么？l⒌⒌补钾的注意事项有哪些？补钾的注意事项有哪些？l⒍⒍代谢性酸中毒、碱中毒的诊治要点是什么？代谢性酸中毒、碱中毒的诊治要点是什么？l⒎⒎补液、补碱量的计算方法及补碱注意事项有哪些？补液、补碱量的计算方法及补碱注意事项有哪些？l⒏⒏水水、、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调的的判判断断要要点点及及补补液液的的实实施施原原则有哪些？则有哪些？l⒐⒐如何估计每日补液量？如何估计每日补液量？ 第七十九页，共八十页。
内容(nèiróng)总结第三章 外科病人的体液失调 Chapter 3 Disturbances of body fluidsof surgical patients.肾脏对Na +的排泌功能较完善其特点是正常(zhèngcháng)渗透压通过下丘脑–垂体后叶–抗利尿激素系统来恢复和维持下丘脑–垂体后叶–抗利尿激素系统液量的变化，而细胞内液容量无明显变化⒋治疗去除病因，静脉滴注含盐溶液或高渗盐水及扩容第八十页，共八十页。
