后循环缺血性脑血管病和诊疗标准讲义课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,后循环缺血性脑血管病和诊疗标准,后循环缺血性脑血管病和诊疗标准,1,PCI,与前循环缺血比较,共性,：危险因素，发病机制，预,防和干预,特殊性,：脑干结构，临床症状，,后循环特点；关注不够,PCI与前循环缺血比较共性：危险因素，发病机制，预,2,一、后循环概述,二、后循环缺血的主要病因及发病机制,三、后循环缺血常见疾病,四、后循环缺血疾病的诊断,五、后循环缺血疾病的鉴别诊断,六、后血环缺血的防治原则,七、美国的,VBI,诊断标准,八、后循环缺血国内专家共识,一、后循环概述,3,一、后循环概述,一、后循环概述,4,1,、后循环缺血的定义,系指后循环（椎基底动脉系统）发生的短暂性缺血发作（,TIA,）,和梗死,PCI,同义词：椎基底动脉系统缺血（,VBI,）、后循环的,TIA,与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病后循环缺血(,PCI),约占缺血性卒中的20%,1、后循环缺血的定义系指后循环（椎基底动脉系统）发生的短暂性,5,2,、后组动脉解剖特点,构成：,椎动脉、基底动脉和大脑后动脉,主要供血范围,：脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶、内耳前庭及上段脊髓。

2、后组动脉解剖特点构成：椎动脉、基底动脉和大脑后动脉,6,3,、椎动脉解剖特点,椎动脉直径,35mm,左侧优势,50%,右侧优势,25%,双侧对称,25%,3、椎动脉解剖特点椎动脉直径,7,4,、椎动脉的主要分支,1,、,脑膜支：,供应后颅窝硬脑膜,2,、,延髓动脉,：供应延髓旁正中结构,3,、,小脑后下动脉,：供应延髓背外侧、小,脑下半部皮质和深部结构4,、,脊髓后动脉,：供应延髓和颈段脊髓,5,、,脊髓前动脉,：供应脊髓全长双侧灰质,的前半部结构,4、椎动脉的主要分支1、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜,8,5,、基底动脉的主要分支,1,、,大脑后动脉：,供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶2,、,小脑上动脉：,供应中脑被盖外侧、脑桥上,部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；,3,、,脑桥支：,供应脑桥的深穿支,4,、,内听动脉,：供应耳蜗、半规管、椭圆囊 和球囊,5,、,小脑前下动脉,：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、,小脑半球前部、小脑中、下脚,5、基底动脉的主要分支1、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和,9,后循环缺血性脑血管病和诊疗标准讲义课件,10,6,、后循环血供特点,1,、供应小脑的分支为终末动脉,2,、发自椎动脉或基底动脉的内听,动脉为最细和最长的分支,3,、供应脑干的血液来自深穿支，,分为旁正中、短旋和长旋动脉,4,、发生缺血时仅大脑后动脉与颈,内动脉系统有侧枝循环形成,6、后循环血供特点1、供应小脑的分支为终末动脉,11,二、后循环缺血的主要病因及发病机制,二、后循环缺血的主要病因及发病机制,12,1,、,动脉粥样硬化,是,PCI,最常见的血管病理表,现，包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。

2,、,栓塞是,PCI,的最常见发病机制,，约占40%,，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动,脉起始段和基底动脉常见的栓塞部位是,椎动脉颅内段,和,基底动脉远端,后循环缺血性脑血管病和诊疗标准讲义课件,13,3,、,穿支小动脉病变：,脂质透明病、微动脉瘤,和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害4,、,PCI,少见的病因和发病机制,：,偏头痛；动脉夹层、动脉瘤、锁骨下盗,血；血管发育不良；凝血异常；转颈或,颈外伤；遗传疾病；颅内感染、巨细胞动,脉炎、自身免疫性病等3、穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤,14,5,、,后循环血管狭窄的常发生的部位,有学者基于,156,例病人统计结果：,远端,83(53.2%),近端,26(16.7%),5、后循环血管狭窄的常发生的部位有学者基于156例病人统计结,15,三、后循环缺血的常见疾病,三、后循环缺血的常见疾病,16,1,、小脑梗死,供应小脑的分支动脉闭塞（小脑上、前下或后下,A,）,常表现为头晕，有时候表现为眩晕、视物模糊、步行困难、恶心呕吐等步态不稳，患者常向病变侧倾倒，病变侧上肢肌张力低下，意向运动不稳，眼颤1、小脑梗死供应小脑的分支动脉闭塞（小脑上、前下或后下A）,17,一侧大脑后,A,动梗死，对侧视野同向偏盲。

有时伴偏身感觉障碍左侧大脑后动脉大面积梗死，还出现,阅读和颜色命名,困难右侧大脑后,A,梗死将出现左侧,视野偏盲忽视,，空间定向障碍双侧大脑后,A,梗死将出现双侧视野缺损,甚至皮质盲，可伴有记忆力丧失2,、,大脑后动脉梗死,一侧大脑后A动梗死，对侧视野同向偏盲有时伴偏身感觉障碍左,18,3,、中脑损害综合征,（1）,Parinaud,综合征：四叠体、顶盖受损，双眼,协同向上注视麻痹，伴有瞳孔扩大、对光反,射消失、双眼调节反射消失2）,Claude,综合征（红核-动眼综合征）：同侧,动眼神经麻痹，对侧肢体共济失调3,）,Weber,综合征（动眼神经交叉瘫综合征）：,大脑脚底受损，同侧动眼神经麻痹，对侧中,枢性面舌瘫及肢体瘫3、中脑损害综合征,19,4,、桥脑外侧综合征,（,Millard-Gubler syndrome,）,1,、病灶侧外展麻痹,2,、病灶侧周围性面瘫,3,、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫,4,、,MRI,检查可见桥脑和小脑梗塞的缺血病灶4、桥脑外侧综合征（Millard-Gubler synd,20,5,、延髓背外侧综合征（,Wallenberg syndrome,）,1,、病灶侧,Horner,综合征,2,、病灶侧颜面痛温觉减退,3,、病灶对侧偏身感觉障碍,4,、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤,5,、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹,6,、病灶侧小脑共济失调,7,、神经影像学检查：头颅,MRI,检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶。

5、延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrom,21,延髓被外侧,（,Wallenberg,）,综合征,延髓被外侧,22,6,、闭锁综合征,（,Locked-in syndrome,）,基底动脉梗死导致桥脑腹侧损害，也可见于桥脑中央髓鞘溶解症患者意识清楚，缄默无语，仅可用睁闭眼来表达“是”或“否”；双侧眼球水平运动受限；双侧中枢性面瘫、软腭及舌肌麻痹；四肢软瘫,6、闭锁综合征（Locked-in syndrome）基底,23,7,、基底动脉血栓形成,约占,PCI,的27%,死亡率70%,7、基底动脉血栓形成约占PCI的27%,死亡率70%,24,8,、,锁骨下动脉盗血综合征,(,Subclavian Steal Syndrome),锁骨下动脉近端和椎动脉开口之间的一段锁骨下动脉狭窄或闭塞当上肢用力时,血流从椎基底动脉向上肢引流,导致椎动脉逆流此时，内耳和前庭就会缺血,导致发作性眩晕、听力丧失和耳鸣MRI,：脑干和半球存在缺血性病灶有时患者诉上肢麻木或者其他孤立性神经症状8、锁骨下动脉盗血综合征 锁骨下动脉近端和椎动脉开口之间的一,25,后循环缺血性脑血管病和诊疗标准讲义课件,26,9,、缺血性迷路卒中,1,、,短暂性卒中：突发听力减退、眩晕，发作持续,数分钟或数小时，,24,小时之内完全缓解,2,、进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高,峰，合并有轻度的听力减退和患侧半规管麻痹,3,、完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，,突聋和眩晕症状难以明显改善。

9、缺血性迷路卒中1、短暂性卒中：突发听力减退、眩晕，发作持,27,1,、具有脑血管病危险因素者均可患病2,、突然起病，记忆丧失，有短暂的定向力障碍，但,言语功能及计算能力均不受累，持续约数小时，,24,小时内恢复正常3,、,50%,患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构,音障碍等椎基底动脉缺血的表现,4,、影像学检查一般无特征性改变10,、短暂性全脑性遗忘综合征,(Transient Global Amnesia syndrome,、,TGAS),1、具有脑血管病危险因素者均可患病10、短暂性全脑性遗忘综,28,11,、烟雾病（脑底异常血管网症）,(Abnormal cerebrovascular network syndrome，Moyamoya disease),1955,年由日本首先报道，因脑血管造影时显示的异常血管网似烟雾状而得名,多见于儿童及青年患者，表现为,TIA,、轻偏瘫、四肢瘫，个别因椎-基底动脉迅速闭塞发生小脑半球梗死成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，以脑梗死起病者可伴有偏瘫、交叉瘫或四肢瘫,11、烟雾病（脑底异常血管网症）(Abnormal cer,29,12,、基底动脉尖综合征,（,Top of the basilar artery syndrome,）,基底动脉尖端血栓形成，累及双侧,大脑后,A,、小脑上,A,及基底,A,顶端,2,厘米内的深穿支,，使中脑被盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗塞病灶。

主要表现：突发或逐渐出现不同深度的昏迷；瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失；眼球分离或偏斜，双眼垂直运动受限，但水平运动时可不受累；肢体瘫痪；,4,、,MRI,：中脑、双侧丘脑、枕叶和颞叶多发梗塞灶12、基底动脉尖综合征（Top of the basila,30,累及,内侧纵束,与,桥脑侧视中枢,的病变病变侧水平注视麻痹，对侧水平注视内收动作的麻痹，,只剩下向对侧水平注视时的外展动作,病因有脑干梗死或出血、多发性硬化、肿瘤等13,、内侧纵束综合征：,(,One-and-a-half syndrome),累及内侧纵束与桥脑侧视中枢的病变13、内侧纵束综合征：,31,四、后循环缺血疾病的诊断,四、后循环缺血疾病的诊断,32,应详细的病史和神经系统检查,仔细了解症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素,注意了解血管病的危险因素,查体注重对脑神经（视野、眼球运动、面部感觉、听觉、构音、前庭功能）和共济运动的检查,对以头晕,/,眩晕为主诉者，必要时进行,Dix-Hallpike,检查,以排除良性位置性眩晕,1,、,PCI,的评估和诊断,应详细的病史和神经系统检查1、PCI的评估和诊断,33,首选,MRI,：,DWI,对急性缺血病变最具诊断价值,头颅,CT,易受到后颅窝伪影影响，诊断缺血性病变的价值不大，可排除出血性病变,要行,TCD,、,CTA,、,MRA,和,DSA,检查，,TCD,可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不作为诊断,PCI,的唯一依据,心脏超声检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞,颈椎平片检查不是首选或必需的检查。

2,、,后循环缺血的检查手段,2、后循环缺血的检查手段,34,DSA,见,ICVA,狭窄,MRA,见,ICVA,狭窄,DSA见ICVA狭窄MRA见ICVA狭窄,35,五、后循环缺血疾病的鉴别诊断,五、后循环缺血疾病的鉴别诊断,36,70岁以上患病率30%,病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石释放内淋巴,头侧位时眩晕发作，,持续15,s,内，,40,s,表现：眼震、恶心呕吐,无听力障碍、耳鸣,无中枢性损害症状,听力检查及前庭功能试验正常,1、良性发作性位置性眩晕,BPPV,70岁以上患病率30%1、良性发作性位置性眩晕BPPV,37,2、前庭神经元炎,各年龄段均可发病，多见于中老年病因,:,病毒感染，发病前多有上呼吸道感染史,受累部位,:,前庭神经或神经节,突然发作眩晕，伴恶心呕吐，常呈持续性眩晕，多在12周减弱，34周缓解2、前庭神经元炎各年龄段均可发病，多见于中老年38,3、梅尼埃病,1861年法国,Mnire,首先报道,病因：迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂，内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹,反复发作耳闷、听力减退、耳鸣及眩晕,，,每次持续数小时,查体：眼震，但无中枢神经其他定位体征,既往有反复发作史，部分有家族史,3、梅尼埃病1861年法国Mnire首先报道,39,4,、其他常见脑干受累病变,桥脑中央髓鞘溶解症,：基础疾病、闭锁状态,Wernicke,脑病,：眼球活动、意识障碍、共济失调,桥脑小脑角病变,：三叉、面、听神经损害,慢性小脑扁桃体下疝,：后组颅神经、共济失调,急性小脑炎,：迅速起病的小脑共济失调,亚急性小脑变性,：副肿瘤综合征,颈静脉孔综合征：,后组颅神经损害（髓外病变）,4、其他常见脑干受累病变桥脑中央髓鞘溶解症：基础疾病、闭锁状,40,5,、需要鉴别的其他发作性疾病,基底型偏头痛,：发作时头痛，伴头晕、视物模糊、剧烈恶心、呕吐,间脑发作,：突发面红、呼吸、血压和意识变化,发作性睡病,：不可抑制的短时程睡眠、猝倒、入睡前幻觉及睡瘫,晕厥,：咳嗽性、排尿性、血管抑制性,低血糖昏迷,：晨起昏睡叫不醒、空腹或夜间发作精神和行为异常、局灶或全身抽搐、呼吸节律减慢、双侧瞳孔散大,5、需要鉴别的其他发作性疾病基底型偏头痛：发作时头痛，伴头晕,41,6,、表现为偏瘫或无症状的脑干梗死,随着,MRI,检查的普及和,DWI,技术的推广，临床出现一些无交叉瘫体征，甚至无临床症状的脑干梗死。

多见于老年人,有些无症状性脑干梗死具有特殊临床表现，值得关注，如,RBD,等（,2010,年，,Zhang Xi,，,Sleep Medicine,）,6、表现为偏瘫或无症状的脑干梗死随着MRI检查的普及和DWI,42,六、后血环缺血的防治原则,六、后血环缺血的防治原则,43,1,、急性期治疗原则,对,PCI,的急性期处置与前循环缺血性卒中相同,对起病,3,小时内的合适患者可以开展静脉,r-tPA,溶栓治疗,有条件者行,DSA,检查及动脉溶栓，治疗时间窗可适当放宽（,12-24,小时），必要时行支架成形术对不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林,100-300mg/d,治疗,1、急性期治疗原则,44,急性基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗,Stroke 2004;35:e30,急性基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗,45,动脉成型和支架术,治疗严重基底动脉闭塞,动脉成型和支架术,46,2,、,PCI,的预防原则,参考脑血管病防治指南控制各种危险因素,鉴于栓塞多见，应积极开展病因学检查,诊断明确者应进行抗血小板治疗，单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用,血管成形支架术是目前最有效方法之一2、PCI的预防原则,47,七、美国,VBI,诊断标准,1,、,运动障碍,:,从单肢到四肢的无力、精细运动障碍,或瘫痪等症状,;,2,、,感觉障碍,:,颜面或口周、四肢及交叉性感觉减退,3,、,视觉障碍,:,视野完全或部分缺损,4,、,共济失调：,不伴眩晕的平衡障碍,5,、,眩晕,(,可伴恶心、呕吐,),、复视，吞咽或构音障碍,以上,l-4,中出现一项即可诊断,VBI,，第,5,项必须同,前,3,项中的一项组合才可诊断为,VBI,七、美国VBI诊断标准1、运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细,48,八、后循环缺血国内专家共识,1、,PCI,包括,TIA,和脑梗死,2,PCI,的病因学与前循环缺血相同，颈椎,病不是,PCI,的主要病因,眩晕是,PCI,的常见表现，多伴有其他表现，,单纯的眩晕极少是,PCI,的表现,4转颈或体位变化后的眩晕的主要病因不是,PCI,5,对,PCI,的诊断检查、治疗和预防应与前循,环缺血一致,八、后循环缺血国内专家共识1、PCI包括TIA和脑梗死,49,谢谢！,谢谢！,50,。