家庭经济困难学生认定申请表.pdf

家庭经济困难学生认定申请表 学校：院系：专业：年级：班级： 基本情况 姓名 性别 出生年月 籍贯 身份证 号码 家庭 人口 号码 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 邮政编码 家长号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职 业 年收入 （元） 健康状况 殊体型 特群类 建档立卡贫困家庭学生：□是口否；最低生活保障家庭学生：口是口否； 特困供养学生：口是口否；孤残学生：口是口否；烈士子女：口是口否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是口否 响庭济况关息 影家经状有信 家庭人均年收入元 家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O 家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O 其他情况： 个人承诺 承诺内容： 学生本人 （或监护人） 签字 注：1.本表仅用于家庭经济困难学生申请家庭经济困难认定之用，家庭经济不困难学生不用填报，可复印学生陈述申请认定理由 学生签字：年—月—日 注：可另附详细情况说明 民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困 难口 陈述理由 评议小组组长签字：年—月—日 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特别困 难口 D.家庭经济不困难 □ 认定决定 院（系） 意见 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， □同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见调 整为O 工作组组长签字： 年—月—日 学校学 生资助 管理机 构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，口 同意工作组和评议小组意见 □ 不同意工作组和评议小组意见调整为： O 负责人签字： 年—月―H （加盖部门公章） 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承当相应责任4.本表填好后于开学报到时交到员（班主任）处，作为家庭经济困难学生的认定依据之一。