护士从离职意愿到离职决策过程的扎根理论研究.docx

    护士从离职意愿到离职决策过程的扎根理论研究    田丹 岳鹏在全球范围内护士的流失与短缺情况愈发严重，根据国外数据统计[1-2]，在世界各地临床护士的离职调查中，美国注册护士的离职率为51%～56.1%，英国护士的离职率为22.7%，日本护士的离职率为15%2019 年，天津报告近几年护士的离职率为1.39%～1.79%[3]国家护理质控平台2020 年报告显示：全国护士离职率平均水平为2.15%，其中三级医院为2.41%、二级医院为2.13%[4-5]较高的离职率是护士群体总量短缺的主要原因[6]，临床护士短缺会导致护理安全风险隐患增加[7]同事离职事件也会影响在职护士，不利于护理队伍稳定同时再招聘和培训护士增加了时间成本[8]而最终脱离医疗行业的护士也间接造成了教育和培训资源的浪费[9]本研究采用Charmaz 建构主义扎根理论的范式收集和分析资料[10]，试图阐释护士从离职意愿到离职决策的过程，在相互信任中深入互动，揭示离职护士内心真正的想法，生成理论并做一般性阐释研究中离职是指主动离职[11]，从新的视角出发，挖掘个人离职过程中的内心挣扎，从资料中生成理论，为管理者提供借鉴。

1 对象与方法1.1 研究对象于2019 年8 月至2022 年3 月，采用目的抽样[12]与理论抽样相结合的方法选取研究对象①目的抽样：先与本地熟悉医院中熟识的离职护士联系，取得配合，护士愿意主动诉说其离职的经历，进行2 例预访谈通过受访者的主动推荐与介绍，以滚雪球的方式再认识新的离职人员，请这些离职护士帮助筛选符合纳入标准的目标人群，再接触新的离职人员②理论抽样：根据先前访谈中发展的概念和形成的理论有目的地筛选被访谈的离职护士，在受访者之间持续比较，以确认概念属性是否完整，根据不足之处，寻找具有潜在概念属性的受访者，以形成下一步追踪与访问的切入点访谈过程中陈述研究目的，征得受访者知情同意后，落实访谈时间和地点研究遵循最大化差异抽样的原则[13]，样本量以访谈资料达到理论饱和为原则[14-15]研究对象的纳入标准：①在临床工作并主动提出辞职的护士；②经人力资源部门正式办理离职手续的护士；③愿意配合进行访谈的护士；④中国籍、职业地点在国内的护士排除标准：①愿意配合访谈但是身体不适的离职护士；②愿意配合访谈但不能亲临现场，只可通过网络会议形式访谈的离职护士；③曾经主动离职又回到原工作岗位的护士。

1.2 研究方法1.2.1 资料收集本研究采用自行设计的一般资料调查表收集访谈对象的人口学特征资料通过理论抽样，将资料搜集、编码、理论建构三项工作内容融合成一个持续往返的过程考虑研究者是有共同经历的“局内人”，在访谈中会有共情，因而更能深度挖掘护士内心的表达与事件真相研究者在访谈之前进行自我心理调适，放空自己在离职经历中的偏见与歧义，在充分反省自己角色的基础上积极利用自己的个人特征，从完全的“局内人”身份中跳出既往思维，重新审视，以“局外人”的角色进行访谈，并保持悬置态度[13]访谈过程以半结构化的访谈形式为主，同时使用观察法收集访谈对象的非语言行为资料，对访谈对象的表情、神态、语气、手势、动作、姿态等进行评估和推断访谈时全程录音，并辅以现场快速笔记，将访谈对象描述的Key、特征性词汇和录音结束后再次阐述的观点进一步做信息补充访谈遵循从资料出发、沿着离职过程中的故事线，将分散的概念进行串联、提炼，形成理论性解释，直到新的资料不能再产生新的离职类型及理论见解，遂停止抽样[16]访谈地点选择使人感到放松的环境，首选安静的咖啡厅，其次是由被访谈者提供较为私密的谈话地点，例如私人独立办公地点等。

问题主要聚焦在离职过程，拟定质性访谈提纲：①您是因为什么原因开始有离职念头的？②您那个时候有多想离职？③离职意愿产生后，如何做的离职决定？中间又发生了什么？④您认为在整个过程中，什么因素促使您更想要离职呢？⑤您有在什么时候打消过辞职的念头或又不想辞职吗？什么是您不愿意离开和放弃的？⑥您认为是什么最终促使您做了离职决定？⑦离职对您以后会有什么影响？访谈结束后在当日将录音转录成文本，每次访谈持续30～60 分钟1.2.2 资料整理与分析研究者对被研究者的理解是一种当时当地的现实建构，是双方知识和意义的共振与融合，因而对研究者关系进行反省，遵循建构主义扎根理论的研究方法分析资料，主要包括初始编码、聚焦编码、理论编码及持续比较法，形成类属或概念并不断探究他们之间的联系分析资料时，借助NVIVO 12.0 质性分析软件对访谈资料进行编码和分类，逐级登录寻找“关键事件”和“本土概念”，用文献查阅比较法再仔细对比资料，通过对初始编码的不断比较，归纳含义相似、属性相近的编码，选取更具有指向性和概念性的编码进行聚焦编码的分析与梳理2 结果研究最终选取北京不同地区的三级甲等医院8 年内主动从临床离职的16 位护士进行访谈，访谈对象的一般资料见表1。

2.1 入职到产生离职意愿护士在入职初期，表现为两种工作态度，第一种是对护理工作的憧憬与懵懂表现为对护理工作的向往和期待，以及对护理工作的内容的茫然与未知，个人处于学习成长阶段，思想浮动与离职无关N1：“当时父母不同意，想让我学药剂或者政法大学的司法文秘，我非要当护士，觉得护士很神圣N7：“考完试之后，正好是在一本线上，就被第一志愿协和医学院录取了，我也挺喜欢护理专业的，协和应该也是一个最高殿堂、最高学府了，以此为荣N8：“高考填志愿的时候，对很多专业没有什么概念，护士是备选的，也不知道具体做什么N12：“刚上班的时候觉得自己什么也不懂，也没什么概念和认知，很迷茫在工作一段时间后，已经对自己的工作内容和工作模式非常熟悉，通常由于“导火索”元素出现，激发和唤起其向往规律的工作模式和寻求精彩的生活方式等想法，开始对目前工作状态感到紧张、趋避和排斥导火索”指的是在离职过程中直接引发护士产生离职念头的人和负面事件本研究中，指的是工作能力突遭质疑、工作负荷持续过重、人际关系疏离与排挤、既往的环境突发改变、身体出现不适与疾病、组织承诺兑现缺如等，由此使护士萌发出离职的念头N1：“那次考试失败对我打击那么大，也没有一个人能彻底跟我谈谈，没有人会帮你解决，自己也突破不了，觉得还是辞职吧，也不知道去哪里。

N4：“我是真的不想上夜班了，想找一个规律的工作 N11：“自从让我去新院区上班，每天5 点起床，还要照顾孩子，那么晚下班，我有点受不了了，太难熬，不想干了此状况未得到缓解，护士离职意愿逐渐产生护士在入职后第二种工作态度表现为对护理工作的迷茫和无奈，虽然逐渐适应其所处的工作环境，但并未消除其离开的意愿，离开现在工作岗位的想法逐渐增强，程度强弱不等，长存于心N3：“困扰我最大的问题就是一直想辞职，就是骨子里的不喜欢，但没办法，当初也不是我选择的，是父母的意见N13：“我起初填报志愿，就觉得这不是我想要的职业，我也一直不太喜欢我的专业，我没找到方向，我不知道我在这个行业能做什么这类护士在入职时，就已经产生离职意愿，思想比较坚定，伺机而动表现为长存的离职意愿2.2 离职意愿-离职决策过程本研究构建了护士从离职意愿到离职决策过程的模型其中护士的思想、情绪、态度、行为等转变受多种因素影响，具有故事性，且过程错综复杂2.2.1 意愿潜伏期意愿潜伏期是大多数护士从离职意愿到离职过程经历的第一阶段当离职念头转变为离职意愿，护士由于工作境况持续未变，“燃料”元素开始起作用，渴望离开现有工作岗位的想法、情绪、画面等未消退，反而愈加强烈，有些护士开始等待机遇或主动寻找具体工作。

燃料”指的是难以驱散的内心阴霾，不可避免的工作负荷、不易消除的亚健康状态、难以兼顾的家庭责任、无从协调的人际关系、难以实现的自我价值等此期概括为逐渐增强的离职意愿N1：“考试失败那件事一直在我心里挥之不去，由浅一点的辞职念头，然后再逐渐加深，这么长时间也没有人跟你去沟通，你也不想去跟别人沟通N3：“因为之前我就一直叨唠，我想辞职，觉得很累的时候，下班之后也会跟同事们倾诉，我只知道不喜欢现在的工作N11：“自从去了新院区，我上班太远了，不方便，家里边有孩子，还有老人，我老公也希望我在家周边找个工作N16：“领导对我提出调动工作地点的事情拖啊拖，实在接受不了，毕竟时间就是金钱，一直给我画大饼，我信任你的时候你却辜负了我，我已经等不下去了2.2.2 意愿权衡期经历了意愿潜伏期的护士，其离职意愿逐渐增强，有些护士开始有所行动，进入离职过程第二阶段——意愿权衡期，此时先前的燃料元素呈“持续燃烧”状态，护士已经找到或未找到新的工作机会，反复权衡离职的优势和劣势，内心犹豫不决然而“阻燃剂”元素也曾一度出现，暂时消减和削弱其离职意愿，让护士重新思考离职问题，暂缓和延迟做出离职的决定持续燃烧”指负面事态尚未褪去或消除，反而累积呈持续发酵的状态，不可遏制。

阻燃剂”指的是在离职过程中阻止离职意愿进一步发展的人或者事件，本研究里指的是个人信心的重建、同事中肯的意见、父母耐心的劝阻、可实现的承诺和授权、合理的学习机会、可协调的人事调动等意愿权衡期表现为评估自己离开的能力和寻找新的工作机会N6：“我要出国，问当地的中介，像我这种情况可不可以离职，因为我的英语没那么好，中介跟我说没问题N7：“有个朋友看到了一个学校在招聘保健医，就把招聘链接转发给了我，我就想去试试，我这心就不安分了2.2.3 意愿加速期护士处于权衡离职与否的决定时期然而，某种现存的或者意外到来的契机——“助燃剂”元素的出现，促进护士最终做出决断，进入离职过程的第三阶段——意愿加速期，表现为曾经复杂的内心活动变为坚定的信念并形成策略此期产生的本土元素“助燃剂”指的是促进做出离职决定的人或者事件，本研究中指的是工作合同的到期、工作机会的契合、家人的理解与支持、同行的共情触动等，是护士产生离职决策必不可少的元素，此期聚焦为促进离职的契机N10：“正好这个月该签合同了，我决定不续签了，真的挺煎熬的N14：“我先物色好一个职位，因为我要等那里的一个人退休离开，正好这个时间补缺，我是带着编制走的。

N13：“我们一家子对于我离职这事儿聊到了夜里1 点，最后我爸妈说你要是真觉得这个工作对你生活影响非常大的话，你就离开吧，我们同意你离开N4：“我最后跟一个很成功的离职护士谈完之后，当时就很坚定了2.2.4 离职决策期离职决策产生后，开始递交离职报告，办理离职手续，此过程一般紧跟在意愿加速期之后，存在时间较短，进入离职过程最后一个阶段——离职决策期，此时护士内心恢复平静、趋于稳定，离职决定一般不可动摇此时期表现为内心坚定不移、外界调和无效N2：“自己心里打定了主意之后，就不会改变我的想法了，即使撞了南墙，即便撞死了，我也不会回头N10：“我和护士长谈了5 分钟都不到，怎么都要离职，必须离开了，现在承诺我什么都不重要了护士经历了从离职意愿到离职决策的4 个阶段：包括意愿潜伏期、意愿权衡期、意愿加速期、离职决策期，之后开始办理离职手续，达到离职后期2.3 离职后期护士开始进入离职流程，然而三级甲等医院护士离职需要经过人力资源部门正式办理手续，才视为正式离职人事部门的建议与协调机制在这一环节也很重要，协同科室调解对护士的去留存在一定影响护士入职-离职过程见图13 讨论3.1 护士离职是动态变化的过程本研究着眼于临床护士在离职过程中的心路历程，揭示一类人群在个人、家庭、工作、社会交往方面的生活体验和经历，适合于质性研究。

而扎根理论研究尤为重视事物的动态发展过程，因此，本研究借鉴扎根理论的方法学知识，探索临床护士离职过程中的动态思想变化本研究一部分护士从入职到产生离职意愿阶段中，“导火索”元素的出现引发了思想转变，导致进入离职过程。