产后出血指南解读新.ppt
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产后出血预防产后出血预防与处理指南解读与处理指南解读 产后出血产后出血产后出血产后出血(PPH)(PPH)定义定义定义定义n n产后出血产后出血产后出血产后出血n n是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后24 h24 h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量≥ ≥500 ml500 ml，剖，剖，剖，剖宫产分娩者出血量宫产分娩者出血量宫产分娩者出血量宫产分娩者出血量≥ ≥1 000 ml; 1 000 ml; n n严重产后出血是指胎儿娩出后严重产后出血是指胎儿娩出后严重产后出血是指胎儿娩出后严重产后出血是指胎儿娩出后24 h24 h内出血量内出血量内出血量内出血量≥ ≥ 1000 ml;1000 ml;n n难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
宫的严重产后出血宫的严重产后出血宫的严重产后出血 PPHPPH的病因的病因的病因的病因n n产后出血的四大原因产后出血的四大原因产后出血的四大原因产后出血的四大原因ü宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力( (占占占占7070％～％～％～％～9090％％％％) )ü产道损伤产道损伤产道损伤产道损伤( (占占占占2020％％％％) )ü胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素( (占占占占1010％％％％) )ü凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍( (占占占占l l％％％％) ) 原因原因 病因病因 高危因素高危因素 宫缩乏力宫缩乏力 全身因素全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症产科并发症 子痫前期等子痫前期等 羊膜腔内感染羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等胎膜破裂时间长、发热等 子宫过度膨胀子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育异常子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等双子宫、双角子宫、残角子宫等 产道损伤产道损伤 宫颈、阴道宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 或会阴撕裂或会阴撕裂 剖宫产子宫切口剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低胎位不正、胎头位置过低 延伸或撕裂延伸或撕裂 子宫破裂子宫破裂 前次子宫手术史前次子宫手术史 子宫内翻子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 胎盘因素胎盘因素 胎盘异常胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘、胎膜残留胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍凝血功能障碍 血液性疾病血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、 重度子痫前期及休克晚期重度子痫前期及休克晚期 PPHPPH失血量估计失血量估计失血量估计失血量估计 失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血量的绝对值对不同体重者意义不同 。
因此，最好能计算出失血量占因此，最好能计算出失血量占因此，最好能计算出失血量占因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数总血容量的百分数总血容量的百分数总血容量的百分数 妊娠末期血容量（妊娠末期血容量（妊娠末期血容量（妊娠末期血容量（L L）的简易计算方法为）的简易计算方法为）的简易计算方法为）的简易计算方法为 非孕期体重（非孕期体重（非孕期体重（非孕期体重（kgkg））））×7% ××7% ×（（（（1+40%1+40%），），），）， 或非孕期体重（或非孕期体重（或非孕期体重（或非孕期体重（kgkg））））×10% ×10% 常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：n n用秤重法和容积法来测量出血量；用秤重法和容积法来测量出血量；用秤重法和容积法来测量出血量；用秤重法和容积法来测量出血量； 失血量（失血量（失血量（失血量（mlml））））=[=[胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（g g））））- - 接血前接血前接血前接血前敷料干重（敷料干重（敷料干重（敷料干重（g g））））]/1.05(]/1.05(血液相对密度血液相对密度血液相对密度血液相对密度g/ml)g/ml)。
带血纱布带血纱布带血纱布带血纱布10*10cm,10*10cm,相当于相当于相当于相当于10ml10ml血n n通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量；断失血量；断失血量；断失血量；n n用休克指数估计失血量，休克指数用休克指数估计失血量，休克指数用休克指数估计失血量，休克指数用休克指数估计失血量，休克指数= =心率心率心率心率/ /收缩压收缩压收缩压收缩压（（（（mmHgmmHg）（正常）（正常）（正常）（正常<0.5<0.5）；）；）；）；PPH失血量估计 常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有：n n用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L10g/L，失血约，失血约，失血约，失血约400~500mL400~500mL。
n nRBCRBC下降下降下降下降1X101X101212/L/L，相当于，相当于，相当于，相当于HbHb至少下降至少下降至少下降至少下降30g/L30g/Ln nHCTHCT：下降：下降：下降：下降3%3%约失血约失血约失血约失血500ml500mlPPH失血量估计 值得注意的是值得注意的是值得注意的是值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要，出血速度也是反映病情轻重的重要，出血速度也是反映病情轻重的重要，出血速度也是反映病情轻重的重要指标重症产后出血情况包括：指标重症产后出血情况包括：指标重症产后出血情况包括：指标重症产后出血情况包括：Ø出血速度出血速度出血速度出血速度>150 ml/min;>150 ml/min;Ø3h3h内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的50%50%；；；；Ø24h24h内出血量超过全身总血容量内出血量超过全身总血容量内出血量超过全身总血容量内出血量超过全身总血容量PPH失血量估计 PPHPPH的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现产后出血在产后出血在500～～1000ml时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增快、头晕等；为心悸、心率增快、头晕等；出血量出血量1000～～1500ml时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80～～100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量失血量1500～～2000ml时为中度休克，收缩压降至时为中度休克，收缩压降至70～～80mmHg。
主主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；失血量失血量2000～～2500ml时为重度休克，收缩压降至时为重度休克，收缩压降至50～～70mmHg，主，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿 PPHPPH的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现失血量占血失血量占血失血量占血失血量占血 脉搏脉搏脉搏脉搏 呼吸呼吸呼吸呼吸 收缩压收缩压收缩压收缩压 脉压差脉压差脉压差脉压差 毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管 尿量尿量尿量尿量 中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经容量（容量（容量（容量（%%）））） （次（次（次（次/ /分）（次分）（次分）（次分）（次/ /分）分）分）分） 再充盈再充盈再充盈再充盈 （（（（ml/hml/h）））） 系统系统系统系统<20 <20 <20 <20 正常正常正常正常 14-20 14-20 14-20 14-20 正常正常正常正常 正常正常正常正常 正常正常正常正常 正常（正常（正常（正常（>30>30>30>30）））） 正常正常正常正常20-30 >100 >20-30 20-30 >100 >20-30 20-30 >100 >20-30 20-30 >100 >20-30 稍下降稍下降稍下降稍下降 偏低偏低偏低偏低 延迟延迟延迟延迟 减少（减少（减少（减少（20-3020-3020-3020-30）不安）不安）不安）不安30-40 >120 >30-40 30-40 >120 >30-40 30-40 >120 >30-40 30-40 >120 >30-40 下降下降下降下降 低低低低 延迟延迟延迟延迟 少尿（少尿（少尿（少尿（<20<20<20<20）））） 烦躁烦躁烦躁烦躁>40 >140 >40 >40 >140 >40 >40 >140 >40 >40 >140 >40 显著下降显著下降显著下降显著下降 低低低低 缺少缺少缺少缺少 无尿无尿无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 休克指数与休克的关系休克指数与休克的关系休克指数与休克的关系休克指数与休克的关系休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（mlml）） 占血容量占血容量 0.6~0.9 <500 ~750 <20% 0.6~0.9 <500 ~750 <20% =1.0 1000 ~1500 20~30%=1.0 1000 ~1500 20~30%=1.5 1500~2500 30~50%=1.5 1500~2500 30~50%≥2.0 2500~3500 ≥50~70≥2.0 2500~3500 ≥50~70 出血>500-1000ml处理线：二级急救处理病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素血液功能障碍扩容给氧监测：出血量、生命 体征 和尿量、血 氧饱和度、 生化 指标等按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝术合血管结扎或栓塞缝合裂伤清除>3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等甲氨蝶呤补充凝血因子：新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物血小板抗休克治疗积极处理第三产程2小时内出血>400ml预警线：一级急救处理求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理出血>1000~2000ml危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理、持续氧输送容量治疗：晶体、胶体和输液DIC治疗：凝血因子使用血管活性药物：血管收缩和舒张药纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除重要器官功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）处理流程图 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理ØØ子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。
为止，要配合应用宫缩剂为止，要配合应用宫缩剂为止，要配合应用宫缩剂 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理Ø宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂 n n缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素n n为预防和治疗为预防和治疗为预防和治疗为预防和治疗PPHPPH的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有加强宫缩的作用滑肌收缩，具有加强宫缩的作用滑肌收缩，具有加强宫缩的作用滑肌收缩，具有加强宫缩的作用n n用法：用法：用法：用法：10U10U子宫肌层或宫颈注射，以后子宫肌层或宫颈注射，以后子宫肌层或宫颈注射，以后子宫肌层或宫颈注射，以后10~20U10~20U加入加入加入加入500~1000mL500~1000mL晶晶晶晶体液静脉滴注体液静脉滴注体液静脉滴注体液静脉滴注n n给药速度：根据患者反应调整，常规速度给药速度：根据患者反应调整，常规速度给药速度：根据患者反应调整，常规速度给药速度：根据患者反应调整，常规速度250mL/h250mL/h，约，约，约，约80mIU/min80mIU/min。
n n禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留n n因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故故故故24h24h总量应控制在总量应控制在总量应控制在总量应控制在60U60U内 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理ØØ宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂n n卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，HemabateHemabate））））n n为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（15-15-甲基甲基甲基甲基PGF2aPGF2a），引起全子宫协调有力的收缩。
引起全子宫协调有力的收缩引起全子宫协调有力的收缩引起全子宫协调有力的收缩n n适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物n n用法：用法：用法：用法：250ug250ug（（（（1 1支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可15~9015~90分钟重复，总量不超过分钟重复，总量不超过分钟重复，总量不超过分钟重复，总量不超过2mg2mg（（（（8 8支）n n哮喘、心脏病和高血压患者禁用不良反应轻微，为暂时性的，多与哮喘、心脏病和高血压患者禁用不良反应轻微，为暂时性的，多与哮喘、心脏病和高血压患者禁用不良反应轻微，为暂时性的，多与哮喘、心脏病和高血压患者禁用不良反应轻微，为暂时性的，多与对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等）。
血压等）血压等）血压等） 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理Ø宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂n n米索前列醇（米索前列醇（米索前列醇（米索前列醇（MisoprostolMisoprostol））））n n系系系系PGE1PGE1的衍生物，引起全子宫有利收缩的衍生物，引起全子宫有利收缩的衍生物，引起全子宫有利收缩的衍生物，引起全子宫有利收缩n n当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索200-600ug200-600ug顿服或舌下给药顿服或舌下给药顿服或舌下给药顿服或舌下给药n n米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高较常见n n高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质禁用。
眼、哮喘及过敏体质禁用眼、哮喘及过敏体质禁用眼、哮喘及过敏体质禁用 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理ØØ手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程度选用下列手术方法度选用下列手术方法度选用下列手术方法度选用下列手术方法 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理————手术治疗手术治疗ØØ宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞: : 阴道分娩后选用水囊填塞阴道分娩后选用水囊填塞阴道分娩后选用水囊填塞阴道分娩后选用水囊填塞 宫腔宫腔水囊水囊填塞填塞● ●方法：方法：方法：方法：√ √注入注入注入注入250-500ml250-500ml250-500ml250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml500-1000ml500-1000ml500-1000ml，，，，24-4824-4824-4824-48小时后移去。
小时后移去小时后移去小时后移去√ √为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布√ √在球囊填充期间需要预防性使用抗生素在球囊填充期间需要预防性使用抗生素在球囊填充期间需要预防性使用抗生素在球囊填充期间需要预防性使用抗生素● ●适应症：适应症：适应症：适应症：√ √阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效√ √并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如B-LynchB-LynchB-LynchB-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫缝合、髂内动脉结扎或者子宫缝合、髂内动脉结扎或者子宫缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前切除术之前切除术之前切除术之前√ √剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。
用 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理————手术治疗手术治疗ØØ宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞: : 剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞n n用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入宫腔内，以长宫腔内，以长宫腔内，以长宫腔内，以长6m6m、宽、宽、宽、宽8cm8cm、、、、8 8层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。
子宫下段应用同法塞填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔子宫下段应用同法塞填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔子宫下段应用同法塞填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔子宫下段应用同法塞紧，纱布的断端露出于阴道内紧，纱布的断端露出于阴道内紧，纱布的断端露出于阴道内紧，纱布的断端露出于阴道内n n器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手指填塞法，需填紧指填塞法，需填紧指填塞法，需填紧指填塞法，需填紧 宫腔填纱宫腔填纱宫腔填纱宫腔填纱 ØØ宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后注意事项：n n宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况；情况；n n动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血n n水囊或纱条放置水囊或纱条放置24~4824~48小时取出，要注意预防感染。
小时取出，要注意预防感染 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理————手术治疗手术治疗ØØB-LynchB-Lynch缝合：缝合：缝合：缝合：n n适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例n n手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱n n先试用两手加压估计先试用两手加压估计先试用两手加压估计先试用两手加压估计B-LynchB-Lynch缝合潜在的成功机会应用缝合潜在的成功机会应用缝合潜在的成功机会应用缝合潜在的成功机会应用2 2号铬制号铬制号铬制号铬制肠线或肠线或肠线或肠线或2-02-0薇乔缝线薇乔缝线。
薇乔缝线薇乔缝线n n在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生可防止侧向滑脱的发生可防止侧向滑脱的发生可防止侧向滑脱的发生。
n nB-lynchB-lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染 手术步骤手术步骤 2 2 2 2号肠线，号肠线，号肠线，号肠线，70mm70mm70mm70mm大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧3cm3cm3cm3cm的右下缘的右下缘的右下缘的右下缘3cm3cm3cm3cm进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘3cm3cm3cm3cm，距侧方，距侧方，距侧方，距侧方4cm4cm4cm4cm处出针，处出针，处出针，处出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧肠线拉至宫底，在宫角内侧肠线拉至宫底，在宫角内侧肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm处绕至后方，与前壁处绕至后方，与前壁处绕至后方，与前壁处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm3cm3cm3cm、、、、距切口距切口距切口距切口3cm3cm3cm3cm处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm处拉向子宫前方，处拉向子宫前方，处拉向子宫前方，处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下压情况下拉紧二线头，在子宫切口下压情况下拉紧二线头，在子宫切口下压情况下拉紧二线头，在子宫切口下 缘结扎，并缝合关闭子宫切口。
缘结扎，并缝合关闭子宫切口缘结扎，并缝合关闭子宫切口缘结扎，并缝合关闭子宫切口 正面观背面观正面观 n n试用两手加压试用两手加压试用两手加压试用两手加压 估计估计估计估计B-LynchB-LynchB-LynchB-Lynch缝合缝合缝合缝合n n将子宫前屈将子宫前屈将子宫前屈将子宫前屈 潜在的成功机会潜在的成功机会潜在的成功机会潜在的成功机会●●●●适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理————手术治疗手术治疗ØØ盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。
盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎n n子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎产后出血时，应先尝试子宫血管结扎产后出血时，应先尝试子宫血管结扎产后出血时，应先尝试子宫血管结扎n n髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理————手术治疗手术治疗n n采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：n n①①单侧子宫动脉上行支接扎单侧子宫动脉上行支接扎n n②②双侧子宫上行支接扎双侧子宫上行支接扎n n③③低位子宫血管接扎低位子宫血管接扎n n④④单侧卵巢血管结扎单侧卵巢血管结扎n n⑤⑤双侧卵巢血管结扎。
双侧卵巢血管结扎 子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2~3cm2~3cm子宫肌层结扎在内非常子宫肌层结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2~3cm2~3cm进行结扎若上述操作效进行结扎若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下3~5cm3~5cm处，这次结扎包括了大部分供给处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎子宫下段的子宫动脉支若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理————手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗n n髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。
适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、作适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、作适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、作适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血n n进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜5~8cm5~8cm，然后在距髂内外分，然后在距髂内外分，然后在距髂内外分，然后在距髂内外分叉叉叉叉2.5cm2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根1010号号号号丝线，间隔丝线，间隔丝线，间隔丝线，间隔1.5~2cm1.5~2cm分别结扎，不剪断血管。
分别结扎，不剪断血管分别结扎，不剪断血管分别结扎，不剪断血管 腹腔填塞法腹腔填塞法 争取时间使血液动力学稳定争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常使凝血功能正常 控制出血控制出血 ●●●●不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异●●●●对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件 产道损伤的处理产道损伤的处理产道损伤的处理产道损伤的处理n n在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。
应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行n n血肿应切开清除积血缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压血肿应切开清除积血缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压血肿应切开清除积血缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压血肿应切开清除积血缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压迫止血，迫止血，迫止血，迫止血，24~48h24~48h后取出小血肿可密切观察，采用冷敷、后取出小血肿可密切观察，采用冷敷、后取出小血肿可密切观察，采用冷敷、后取出小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗压迫等保守治疗压迫等保守治疗压迫等保守治疗 产道损伤的处理产道损伤的处理产道损伤的处理产道损伤的处理n n由英国著名妇产科专家由英国著名妇产科专家由英国著名妇产科专家由英国著名妇产科专家Abdul Sultan Abdul Sultan 承担的国际尿控协会指定的下承担的国际尿控协会指定的下承担的国际尿控协会指定的下承担的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范产科相关肛门括约肌损伤产科相关肛门括约肌损伤产科相关肛门括约肌损伤产科相关肛门括约肌损伤的修的修的修的修补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下。
补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下 会阴撕裂四度新分类会阴撕裂四度新分类üüⅠⅠⅠⅠ度度度度——仅阴道上皮损伤；仅阴道上皮损伤；仅阴道上皮损伤；仅阴道上皮损伤；üüⅡⅡⅡⅡ度度度度——阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；üüⅢⅢⅢⅢ度度度度——会阴损伤累及肛门括约肌复合体；会阴损伤累及肛门括约肌复合体；会阴损伤累及肛门括约肌复合体；会阴损伤累及肛门括约肌复合体；üüⅢⅢⅢⅢa —≤50%a —≤50%肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；üüⅢⅢⅢⅢb —≥50%b —≥50%肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂；üüⅢⅢⅢⅢc —c —肛门内括约肌撕裂；肛门内括约肌撕裂；肛门内括约肌撕裂；肛门内括约肌撕裂；üüⅣⅣⅣⅣ度度度度——会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。
会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮üü其中，其中，其中，其中，ⅢⅢⅢⅢ、、、、ⅣⅣⅣⅣ度会阴损伤与度会阴损伤与度会阴损伤与度会阴损伤与ⅠⅡⅠⅡⅠⅡⅠⅡ度相比可导致更严重的临床症状，如度相比可导致更严重的临床症状，如度相比可导致更严重的临床症状，如度相比可导致更严重的临床症状，如会阴痛、性交痛以及大便失禁等会阴痛、性交痛以及大便失禁等会阴痛、性交痛以及大便失禁等会阴痛、性交痛以及大便失禁等 产科相关肛门括约肌损伤的诊断产科相关肛门括约肌损伤的诊断产科相关肛门括约肌损伤的诊断产科相关肛门括约肌损伤的诊断n n产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大便失禁诊断的最佳方法便失禁诊断的最佳方法。
便失禁诊断的最佳方法便失禁诊断的最佳方法 会阴会阴ⅣⅣ度撕裂的新手术修补方法度撕裂的新手术修补方法n n分为五步缝合：分为五步缝合：n n①①解剖肛管三层结构，即直肠粘膜、肛门内括约肌、肛门外括约肌；解剖肛管三层结构，即直肠粘膜、肛门内括约肌、肛门外括约肌； 会阴会阴ⅣⅣ度撕裂的新手术修补方法度撕裂的新手术修补方法n n②②3-03-0薇乔线间断缝合直肠粘膜薇乔线间断缝合直肠粘膜3~53~5针（直肠内打结）针（直肠内打结） 会阴会阴ⅣⅣ度撕裂的新手术修补方法度撕裂的新手术修补方法n n③③3-0PDS3-0PDS线端端褥式缝合肛门内括约肌线端端褥式缝合肛门内括约肌3~43~4针针 会阴会阴ⅣⅣ度撕裂的新手术修补方法度撕裂的新手术修补方法④④ 3-0PDS3-0PDS线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距A A端端0.5cm0.5cm，距，距B B端端1cm1cm，，B B端边缘间断加固缝合于端边缘间断加固缝合于A A端端2~32~3针针⑤⑤阴道粘膜和会阴体缝合阴道粘膜和会阴体缝合 产道损伤的处理产道损伤的处理产道损伤的处理产道损伤的处理n n子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可用麻醉）。
如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术用麻醉）如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术用麻醉）如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术用麻醉）如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术n n预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带n n经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁100mg im100mg im后，一手伸入阴道，后，一手伸入阴道，后，一手伸入阴道，后，一手伸入阴道，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出，成最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出，成最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出，成最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出，成功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条1212～～～～24h24h后取出。
后取出n n子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术 子宫内翻的识别子宫内翻的识别子宫内翻的识别子宫内翻的识别 子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位 子宫内翻：复位子宫内翻：复位子宫内翻：复位子宫内翻：复位 胎盘因素的处理胎盘因素的处理胎盘因素的处理胎盘因素的处理 n胎盘滞留：第三产程阴道出血胎盘滞留：第三产程阴道出血>100ml，或第三产程，或第三产程>10~20min，可行，可行人工剥离胎盘术（见图）人工剥离胎盘术（见图）术前可用镇术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻损伤或子宫内翻n胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔 手法牵引手法牵引手法牵引手法牵引使用子宫松弛剂使用子宫松弛剂或麻醉或麻醉注意胎盘植入注意胎盘植入胎盘胎盘分离面分离面 手法牵引手法牵引手法牵引手法牵引手指探查宫腔手指探查宫腔取出残留的胎取出残留的胎膜和胎盘碎片膜和胎盘碎片 胎盘因素的处理胎盘因素的处理n n植入性胎盘：植入性胎盘：植入性胎盘：植入性胎盘：n n手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。
用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除n n保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗n n适应征：仅适用于出血少或不出血者适应征：仅适用于出血少或不出血者适应征：仅适用于出血少或不出血者适应征：仅适用于出血少或不出血者n n方法：方法：方法：方法：n n可采用可采用可采用可采用MTXMTX，小部分植入用，小部分植入用，小部分植入用，小部分植入用MTX20mgMTX20mg植入局部注射或宫颈注射；植入局部注射或宫颈注射；植入局部注射或宫颈注射；植入局部注射或宫颈注射；n n大部分植入用大部分植入用大部分植入用大部分植入用MTX50mgMTX50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg6mg肌注，隔日一次，共各三次肌注，隔日一次，共各三次肌注，隔日一次，共各三次肌注，隔日一次，共各三次n n另可采用米非司酮另可采用米非司酮另可采用米非司酮另可采用米非司酮25mg bid25mg bid，总量，总量，总量，总量250mg~1500mg250mg~1500mg。
n n监测指标：监测指标：监测指标：监测指标：β-HCGβ-HCG、、、、B B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量检测，如出血多需随时手术出血量检测，如出血多需随时手术出血量检测，如出血多需随时手术出血量检测，如出血多需随时手术 失血性休克抢救失血性休克抢救失血性休克抢救失血性休克抢救n n必须边抢救休克，边寻找出血原因，针对性进行止血治疗，以免延误必须边抢救休克，边寻找出血原因，针对性进行止血治疗，以免延误抢救时机抢救时机n n取平卧位，保暖，面罩或封闭鼻管吸氧（取平卧位，保暖，面罩或封闭鼻管吸氧（8L/min8L/min），必要时正压给氧），必要时正压给氧（呼吸机）呼吸机） 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克n开通两条静脉并保持通畅，如一静脉穿刺困难时开通两条静脉并保持通畅，如一静脉穿刺困难时可行锁骨下静脉或颈内静脉插管或静脉切开可行锁骨下静脉或颈内静脉插管或静脉切开n n迅速建立迅速建立2-32-3条有效的静脉通路，必要时做大隐静脉切条有效的静脉通路，必要时做大隐静脉切开。
开n n颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入中心静脉测试导管，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入中心静脉测试导管，监测中心静脉压（监测中心静脉压（CVPCVP）正常值）正常值5-12cmH5-12cmH2 2OO，，<5<5提提示血容量不足，示血容量不足，>5>5提示心功能不全，提示心功能不全，>20>20提示充血性心提示充血性心力衰竭 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克n补充血容量补充血容量n n病情严重，可组织以产科为主的抢救小组（心、呼吸、病情严重，可组织以产科为主的抢救小组（心、呼吸、消化、普外、麻醉等科室）消化、普外、麻醉等科室）n n补充血容量的原则：补充血容量的原则：先输晶体液如生理盐水、平衡液，先输晶体液如生理盐水、平衡液，先输晶体液如生理盐水、平衡液，先输晶体液如生理盐水、平衡液，后输胶体液，尽早输血后输胶体液，尽早输血后输胶体液，尽早输血后输胶体液，尽早输血 n n补液：补液：补液：补液： 大量出血时，选用晶体液进行首批扩容大量出血时，选用晶体液进行首批扩容大量出血时，选用晶体液进行首批扩容大量出血时，选用晶体液进行首批扩容 由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的3 3倍。
倍 常规扩容选用常规扩容选用常规扩容选用常规扩容选用2000mL2000mL乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，不推荐使用高氯性酸中毒，因此，不推荐使用高氯性酸中毒，因此，不推荐使用高氯性酸中毒，因此，不推荐使用 当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的30%30%，或晶体液用量超过，或晶体液用量超过，或晶体液用量超过，或晶体液用量超过3000mL3000mL时，建议加用胶体时，建议加用胶体时，建议加用胶体时，建议加用胶体液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（130/0.4130/0.4），输入晶体液与），输入晶体液与），输入晶体液与），输入晶体液与胶体液比例约为胶体液比例约为胶体液比例约为胶体液比例约为3 3∶ ∶ ∶ ∶1 1。
失血性休克失血性休克 n n补液：补液：补液：补液： 液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平均动脉压维持在均动脉压维持在均动脉压维持在均动脉压维持在65mmHg65mmHg左右，达到维持重要器官的基本左右，达到维持重要器官的基本左右，达到维持重要器官的基本左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，这被称为限制性液体复苏灌注即可，这被称为限制性液体复苏灌注即可，这被称为限制性液体复苏灌注即可，这被称为限制性液体复苏 在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，冰冻血浆，冷沉淀等冰冻血浆，冷沉淀等冰冻血浆，冷沉淀等冰冻血浆，冷沉淀等失血性休克失血性休克 n n输血指证：输血指证：输血指证：输血指证： 血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平>100g/L>100g/L可不考虑输注红细胞；可不考虑输注红细胞；可不考虑输注红细胞；可不考虑输注红细胞； 而血红蛋白水平而血红蛋白水平而血红蛋白水平而血红蛋白水平<60g/L<60g/L几乎都需要输血；几乎都需要输血；几乎都需要输血；几乎都需要输血； 血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平血红蛋白水平<70g/L<70g/L应考虑输血；应考虑输血；应考虑输血；应考虑输血； 如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约细胞悬液可使血红蛋白水平提高约细胞悬液可使血红蛋白水平提高约细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L10g/L）。
失血性休克失血性休克 n n输血：输血：输血：输血：输注目标是维持血红蛋白在输注目标是维持血红蛋白在输注目标是维持血红蛋白在输注目标是维持血红蛋白在8080～～～～100g/L100g/L或红细胞比容在或红细胞比容在或红细胞比容在或红细胞比容在28%28%～～～～30%30%每输血每输血每输血每输血1000ml1000ml，宜在另一液体通路中用，宜在另一液体通路中用，宜在另一液体通路中用，宜在另一液体通路中用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml • •血容量补足的表现：收缩压血容量补足的表现：收缩压血容量补足的表现：收缩压血容量补足的表现：收缩压>100mmHg>100mmHg；心率；心率；心率；心率<100<100次次次次/ /分；尿量分；尿量分；尿量分；尿量>30ml>30ml；；；；HCT>30%HCT>30%；中心静脉压；中心静脉压；中心静脉压；中心静脉压8-12cmH2O8-12cmH2O（详见大量输血）（详见大量输血）失血性休克失血性休克 各种补液量比例各种补液量比例各种补液量比例各种补液量比例失血量失血量晶体晶体胶体胶体血液血液<20%<20%3 31 10 020%~40%20%~40%3 31 10.50.541%~80%41%~80%3 31 11 1>80%>80%3 31 11.5~≥21.5~≥2 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克n n改善心功能：血容量补足后仍有心动过速，可用强心药物：改善心功能：血容量补足后仍有心动过速，可用强心药物：西地兰西地兰0.2-0.4mg+50%GS20ml iv0.2-0.4mg+50%GS20ml iv，缓慢（，缓慢（5-105-10分钟）。
分钟）n n升压药的应用（血容量已补足，血压仍低者）多巴胺（三升压药的应用（血容量已补足，血压仍低者）多巴胺（三羟酪胺）羟酪胺）20mg+20mg+间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）10-10-20mg+5%GS200ml ivdrip20mg+5%GS200ml ivdrip，根据血压调节滴速根据血压调节滴速n n改善微循环药物改善微循环药物n n酚妥拉明（苄胺唑林）：酚妥拉明（苄胺唑林）：10-20mg+5%GS200ml ivdrip10-20mg+5%GS200ml ivdrip，初始，初始0.1mg/min0.1mg/min，随血压变化调整滴速，专人监护应用时防止低血压，随血压变化调整滴速，专人监护应用时防止低血压及心动过速，对血容量不足者不宜应用及心动过速，对血容量不足者不宜应用n n654-2654-2：：10-40mg iv10-40mg iv，需要时每隔，需要时每隔10-3010-30分可重复一次，以后视病分可重复一次，以后视病情好转决定用量及次数情好转决定用量及次数 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克n n纠正酸中毒：常用纠正酸中毒：常用5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml ivdrip100-200ml ivdrip，以后，以后根据动态测定根据动态测定COCO2 2-CP-CP值调整用量，用药时注意值调整用量，用药时注意“ “宁酸勿宁酸勿碱碱” ”，不要过量。
不要过量n n纠正电解质平衡失调：有低钠、低钾或高钾时纠正电解质平衡失调：有低钠、低钾或高钾时n n肾上腺皮质激素的应用：使用原则为早期、足量、短程肾上腺皮质激素的应用：使用原则为早期、足量、短程n n地塞米松地塞米松1-3mg/kg+5%GS100ml1-3mg/kg+5%GS100ml一次滴完（或氢化考一次滴完（或氢化考的松的松10-20mg/kg10-20mg/kg静滴）静滴）n n若效果好若效果好3636小时再给药一次，一般小时再给药一次，一般2424小时内不超过两小时内不超过两次（休克发生后次（休克发生后4-64-6小时应用最好）小时应用最好）n n活动性出血或感染扩散时禁用活动性出血或感染扩散时禁用 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克n n纠正酸中毒举例：纠正酸中毒举例：n n产妇体重产妇体重70kg70kg，，BE-9BE-9，纠正到，纠正到-1-1或或-3-3n n每每10kg10kg体重欲使体重欲使BEBE减少减少-1-1，需要补碱，需要补碱2mmol2mmoln n7*8*2=110mmol7*8*2=110mmoln n1mmol=1.7ml1mmol=1.7mln n110*1.7=180ml110*1.7=180mln n1 1瓶碳酸氢钠瓶碳酸氢钠250ml=144mmol250ml=144mmoln n1ml=0.7mmol1ml=0.7mmoln n1mmol=1.7ml1mmol=1.7ml 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克n n抗生素的应用：快速滴注，病原菌不明者用光谱抗生素，抗生素的应用：快速滴注，病原菌不明者用光谱抗生素，抗生素的应用：快速滴注，病原菌不明者用光谱抗生素，抗生素的应用：快速滴注，病原菌不明者用光谱抗生素，病原菌明确者病原菌明确者病原菌明确者病原菌明确者1-31-3种药物联合应用，注意肾毒性、肝毒性种药物联合应用，注意肾毒性、肝毒性种药物联合应用，注意肾毒性、肝毒性种药物联合应用，注意肾毒性、肝毒性药物慎用或禁用。
药物慎用或禁用药物慎用或禁用药物慎用或禁用n n肾脏的监护和支持疗法：如血容量已补足，血压已好转，肾脏的监护和支持疗法：如血容量已补足，血压已好转，肾脏的监护和支持疗法：如血容量已补足，血压已好转，肾脏的监护和支持疗法：如血容量已补足，血压已好转，尿量仍少时可用速尿尿量仍少时可用速尿尿量仍少时可用速尿尿量仍少时可用速尿60-100mg iv60-100mg iv，如重复应用利尿剂无，如重复应用利尿剂无，如重复应用利尿剂无，如重复应用利尿剂无效，测血浆中尿素氮、肌酐值效，测血浆中尿素氮、肌酐值效，测血浆中尿素氮、肌酐值效，测血浆中尿素氮、肌酐值 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克n肝脏的监护和支持疗法肝脏的监护和支持疗法n n保持每日热量不得保持每日热量不得<1500kcal<1500kcal，可鼻饲、适当应用白蛋，可鼻饲、适当应用白蛋白和新鲜冰冻血浆白和新鲜冰冻血浆n n保肝治疗：（如有保肝治疗：（如有GPTGPT、、GOTGOT增高，甚至黄疸出现时）增高，甚至黄疸出现时）肝得健肝得健30ml+5%GS500ml30ml+5%GS500ml，，ATP40mg+ATP40mg+辅酶辅酶A100u+A100u+肌肌苷苷0.2+VitC2.0+5%GS500ml ivdrip0.2+VitC2.0+5%GS500ml ivdrip。
n凝血系统监测和处理凝血系统监测和处理n n休克后的休克后的DICDIC和和DICDIC后的休克，病理生理过程互为因果，后的休克，病理生理过程互为因果，处理应参照处理应参照DICDIC抢救卡的处理抢救卡的处理 大输血大输血大输血大输血n大量输血定义：大量输血定义：大量输血定义：大量输血定义：n大量输血是指成人患者在大量输血是指成人患者在大量输血是指成人患者在大量输血是指成人患者在24h24h内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液≥ ≥18U18U（（（（1U1U红细胞悬液为红细胞悬液为红细胞悬液为红细胞悬液为200ml200ml全血制备，下同）全血制备，下同）全血制备，下同）全血制备，下同）或者或者或者或者24h24h内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液≥ ≥0.3U/Kg0.3U/Kg 大输血大输血大输血大输血n n大输血：大输血：大输血：大输血：n n宏观目标：宏观目标：宏观目标：宏观目标：①①①①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；②②②②止血；止血；止血；止血；③③③③合理运用成分输血治疗出血、休克、合理运用成分输血治疗出血、休克、合理运用成分输血治疗出血、休克、合理运用成分输血治疗出血、休克、DICDIC等；等；等；等；n n 2. 2. 具体目标：英国具体目标：英国具体目标：英国具体目标：英国《《《《大出血输注指南（大出血输注指南（大出血输注指南（大出血输注指南（20062006）））） 》》》》提出了大出血抢救的主提出了大出血抢救的主提出了大出血抢救的主提出了大出血抢救的主要目标包括：要目标包括：要目标包括：要目标包括：n n 维持血红蛋白水平在 维持血红蛋白水平在 维持血红蛋白水平在 维持血红蛋白水平在80g/L80g/L以上；以上；以上；以上；n n 血小板计数在 血小板计数在 血小板计数在 血小板计数在75*109/L75*109/L以上；以上；以上；以上；n n 凝血酶原时间低于参考值的 凝血酶原时间低于参考值的 凝血酶原时间低于参考值的 凝血酶原时间低于参考值的1.51.5倍；倍；倍；倍；n n 活化部分凝血酶原时间低于参考组的 活化部分凝血酶原时间低于参考组的 活化部分凝血酶原时间低于参考组的 活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.51.5倍和纤维蛋白原水平在倍和纤维蛋白原水平在倍和纤维蛋白原水平在倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L1.0g/L以以以以上；上；上；上； 大输血大输血大输血大输血n n大量输血时血液制品的使用推荐：大量输血时血液制品的使用推荐：大量输血时血液制品的使用推荐：大量输血时血液制品的使用推荐：n n首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在65mmHg65mmHg左右；左右；左右；左右；n n而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注3 3～～～～5U5U后使用后使用后使用后使用FFPFFP，，，，RBCRBC与与与与FFPFFP比例为比例为比例为比例为1 1∶ ∶ ∶ ∶1 1；；；；n n当纤维蛋白原含量当纤维蛋白原含量当纤维蛋白原含量当纤维蛋白原含量<1.0g/L<1.0g/L，及时输注冷沉淀。
及时输注冷沉淀及时输注冷沉淀及时输注冷沉淀n n通常在红细胞及血浆分别输注通常在红细胞及血浆分别输注通常在红细胞及血浆分别输注通常在红细胞及血浆分别输注10U10U后，可增加后，可增加后，可增加后，可增加10U10U冷沉淀n n大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注1 1～～～～2 2个治个治个治个治疗剂量血小板疗剂量血小板疗剂量血小板疗剂量血小板n n成人连续输注红细胞悬液超过成人连续输注红细胞悬液超过成人连续输注红细胞悬液超过成人连续输注红细胞悬液超过1515～～～～18 U18 U（或输注红细胞悬液（或输注红细胞悬液（或输注红细胞悬液（或输注红细胞悬液≥ ≥0.3 0.3 U/kgU/kg）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析, ,并应每隔并应每隔并应每隔并应每隔1 1～～～～2h2h重复重复重复重复1 1次。
次 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 一旦确诊一旦确诊DICDIC应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间宝贵时间 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义ØØ凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）））） 正常参考值：正常参考值：正常参考值：正常参考值：12-1612-16秒 延长：延长：延长：延长：先天性因子先天性因子先天性因子先天性因子ⅡⅤⅦⅩⅡⅤⅦⅩⅡⅤⅦⅩⅡⅤⅦⅩ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于性见于性见于性见于DICDIC、原发性纤溶症、维生素、原发性纤溶症、维生素、原发性纤溶症、维生素、原发性纤溶症、维生素K K缺乏、肝脏疾病；血循环中有缺乏、肝脏疾病；血循环中有缺乏、肝脏疾病；血循环中有缺乏、肝脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和抗凝物质如口服抗凝剂肝素和抗凝物质如口服抗凝剂肝素和抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDPFDP以及抗因子以及抗因子以及抗因子以及抗因子ⅡⅤⅦⅩⅡⅤⅦⅩⅡⅤⅦⅩⅡⅤⅦⅩ的抗体。
的抗体 缩短：缩短：缩短：缩短：先天性因子先天性因子先天性因子先天性因子ⅤⅤⅤⅤ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义ØØ活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)n n正常参考值：正常参考值：正常参考值：正常参考值：24-3624-36秒n n延长延长延长延长: : (1) (1) 因子因子因子因子ⅧⅨⅧⅨⅧⅨⅧⅨ和和和和ⅪⅪⅪⅪ血浆水平减低血浆水平减低血浆水平减低血浆水平减低, ,如血友病甲乙如血友病甲乙如血友病甲乙如血友病甲乙. .因子因子因子因子ⅧⅧⅧⅧ减少还见于部分血管性假血友病减少还见于部分血管性假血友病减少还见于部分血管性假血友病减少还见于部分血管性假血友病患者患者患者患者. . (2) (2) 严重的凝血酶原严重的凝血酶原严重的凝血酶原严重的凝血酶原( (因子因子因子因子ⅡⅡⅡⅡ) ) 因子因子因子因子ⅤⅩⅤⅩⅤⅩⅤⅩ和纤维蛋白原缺乏和纤维蛋白原缺乏和纤维蛋白原缺乏和纤维蛋白原缺乏. .如肝脏疾病如肝脏疾病如肝脏疾病如肝脏疾病. .阻塞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸. .新生新生新生新生儿出血症儿出血症儿出血症儿出血症. .肠道灭菌综合征肠道灭菌综合征肠道灭菌综合征肠道灭菌综合征. .吸收不良综合征吸收不良综合征吸收不良综合征吸收不良综合征. .口服抗凝剂口服抗凝剂口服抗凝剂口服抗凝剂 . .应用肝素以及低应用肝素以及低应用肝素以及低应用肝素以及低( (无无无无) )纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原血症原血症原血症原血症 (3) (3) 纤容活力增强如继发性纤容活力增强如继发性纤容活力增强如继发性纤容活力增强如继发性. .原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白( (原原原原) )降解物降解物降解物降解物(FDP)(FDP) (4) (4) 血循环中有抗凝物质血循环中有抗凝物质血循环中有抗凝物质血循环中有抗凝物质. .如抗因子如抗因子如抗因子如抗因子ⅧⅧⅧⅧ或或或或ⅨⅨⅨⅨ抗体抗体抗体抗体,SLE,SLE等等等等. .n n缩短缩短缩短缩短 （（（（1 1）高凝状态，如）高凝状态，如）高凝状态，如）高凝状态，如DICDIC的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。
的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等 （（（（2 2）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义ØØ纤维蛋白原（纤维蛋白原（纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIBFIB）））） n n正常参考值：正常参考值：正常参考值：正常参考值：2—4g/L2—4g/L。
减少减少减少减少: : (<1.5g/l) (<1.5g/l) 见于弥散性血管内凝血见于弥散性血管内凝血见于弥散性血管内凝血见于弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)和原发性纤溶症和原发性纤溶症和原发性纤溶症和原发性纤溶症. .重症肝炎和肝硬化重症肝炎和肝硬化重症肝炎和肝硬化重症肝炎和肝硬化 增加增加增加增加 纤维蛋白原是一种急性时相蛋白纤维蛋白原是一种急性时相蛋白纤维蛋白原是一种急性时相蛋白纤维蛋白原是一种急性时相蛋白, ,其增加往往是机体的一种非特异反其增加往往是机体的一种非特异反其增加往往是机体的一种非特异反其增加往往是机体的一种非特异反应：应：应：应：n n(1) (1) 感染感染感染感染: : 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症n n(2) (2) 无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等n n(3) (3) 其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义ØØ凝血酶时间测定凝血酶时间测定凝血酶时间测定凝血酶时间测定(TT) (TT) n n正常值：正常值：正常值：正常值：16-18s 16-18s n n被检血浆凝血酶时间比正常对照延长被检血浆凝血酶时间比正常对照延长被检血浆凝血酶时间比正常对照延长被检血浆凝血酶时间比正常对照延长3s3s以上即为异常。
以上即为异常以上即为异常以上即为异常n n延长：延长：延长：延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLESLE、肝病、肾病等，、肝病、肾病等，、肝病、肾病等，、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（（（（FDPFDP）增多、如）增多、如）增多、如）增多、如DICDIC、原发性纤溶等原发性纤溶等原发性纤溶等原发性纤溶等n n缩短：缩短：缩短：缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时见于血标本有微小凝块或钙离子存在时见于血标本有微小凝块或钙离子存在时见于血标本有微小凝块或钙离子存在时 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义ØØD-D-二聚体测定二聚体测定二聚体测定二聚体测定 n n正常值：正常值：正常值：正常值：0.1-0.5mg/L0.1-0.5mg/Ln n二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DICDIC）、深静脉血栓形成、脑）、深静脉血栓形成、脑）、深静脉血栓形成、脑）、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时D-D-二聚体检测二聚体检测二聚体检测二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。
还可用于溶栓药物的治疗监测指标还可用于溶栓药物的治疗监测指标还可用于溶栓药物的治疗监测指标n n临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：n n1 1 、弥漫性血管内凝血（、弥漫性血管内凝血（、弥漫性血管内凝血（、弥漫性血管内凝血（DICDIC）））） D-D-二聚体测定是诊断二聚体测定是诊断二聚体测定是诊断二聚体测定是诊断DICDIC的特异性试验之一，若的特异性试验之一，若的特异性试验之一，若的特异性试验之一，若D-D-二聚体的含量＞二聚体的含量＞二聚体的含量＞二聚体的含量＞0.5mg/L0.5mg/L，对，对，对，对DICDIC高危患者具有极高的预报价值高危患者具有极高的预报价值高危患者具有极高的预报价值高危患者具有极高的预报价值n n2 2、深静脉血栓（、深静脉血栓（、深静脉血栓（、深静脉血栓（DVTDVT）的筛查）的筛查）的筛查）的筛查n n3 3、深静脉血栓（、深静脉血栓（、深静脉血栓（、深静脉血栓（DVTDVT）的筛查D-D-二聚体测定是二聚体测定是二聚体测定是二聚体测定是PEPE必备的筛查方法；必备的筛查方法；必备的筛查方法；必备的筛查方法；<0.5mg/L<0.5mg/L可除外可除外可除外可除外PEPE。
n n4 4、妇科病人及先兆子痫对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义妇科病人及先兆子痫对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义妇科病人及先兆子痫对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义妇科病人及先兆子痫对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效观察及预后判断有重要意义n n5 5、肝脏疾病该指标肝脏疾病该指标肝脏疾病该指标肝脏疾病该指标D-D-二聚体含量明显增高并与肝病的严重程度呈正相关二聚体含量明显增高并与肝病的严重程度呈正相关二聚体含量明显增高并与肝病的严重程度呈正相关二聚体含量明显增高并与肝病的严重程度呈正相关n n6 6、血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病D-D-二聚体增高对指导溶栓治疗很有意义二聚体增高对指导溶栓治疗很有意义二聚体增高对指导溶栓治疗很有意义二聚体增高对指导溶栓治疗很有意义n n7 7、溶血栓治疗的监测溶血栓治疗的监测溶血栓治疗的监测溶血栓治疗的监测D-D-二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的指标二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的指标二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的指标二聚体是溶栓药物治疗监控和疗效观察的指标 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理n n血小板：血小板：血小板：血小板：n n用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于20~50×109/L20~50×109/L或血小板降低出或血小板降低出或血小板降低出或血小板降低出现不可控制渗血时使用。
现不可控制渗血时使用现不可控制渗血时使用现不可控制渗血时使用n n建议用机器单采血小板，建议用机器单采血小板，建议用机器单采血小板，建议用机器单采血小板，1 1袋为袋为袋为袋为1U1U（（（（1 1个治疗量，含血小板个治疗量，含血小板个治疗量，含血小板个治疗量，含血小板2.5×1011/L2.5×1011/L），每次应），每次应），每次应），每次应输注输注输注输注1U1U，采集的血小板，采集的血小板，采集的血小板，采集的血小板7272小时内用掉小时内用掉小时内用掉小时内用掉n n新鲜冷冻血浆：新鲜冷冻血浆：新鲜冷冻血浆：新鲜冷冻血浆：FFPFFP是新鲜抗凝全血于是新鲜抗凝全血于是新鲜抗凝全血于是新鲜抗凝全血于6 6～～～～8 8小时内分离血浆并快速冰冻（小时内分离血浆并快速冰冻（小时内分离血浆并快速冰冻（小时内分离血浆并快速冰冻（200ml200ml全血制全血制全血制全血制备备备备100mlFFP100mlFFP），几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。
n n应用时计量要足，达到应用时计量要足，达到应用时计量要足，达到应用时计量要足，达到1010～～～～15ml/kg15ml/kg才能有效才能有效才能有效才能有效n nPTPT大于正常值大于正常值大于正常值大于正常值1.51.5倍或倍或倍或倍或APTTAPTT大于正常值大于正常值大于正常值大于正常值2 2倍；倍；倍；倍；n n输入超过人体一个血容量的血液（大约输入超过人体一个血容量的血液（大约输入超过人体一个血容量的血液（大约输入超过人体一个血容量的血液（大约70ml/kg70ml/kg）时，为纠正病人继发的凝血因子）时，为纠正病人继发的凝血因子）时，为纠正病人继发的凝血因子）时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；缺乏；缺乏；缺乏；n n用于拮抗华法令治疗；用于拮抗华法令治疗；用于拮抗华法令治疗；用于拮抗华法令治疗；n n纠正已知的凝血因子缺乏；纠正已知的凝血因子缺乏；纠正已知的凝血因子缺乏；纠正已知的凝血因子缺乏；n n必须使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶必须使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶必须使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶必须使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶IIIIII缺乏）。
缺乏） 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理n n冷沉淀：冷沉淀：冷沉淀：冷沉淀：n n出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于原浓度高于原浓度高于原浓度高于150mg/dl150mg/dl不必输注冷沉淀不必输注冷沉淀不必输注冷沉淀不必输注冷沉淀n n 纤维蛋白原：每袋纤维蛋白原：每袋纤维蛋白原：每袋纤维蛋白原：每袋80U80U，输入，输入，输入，输入1616袋可提升纤维蛋白原袋可提升纤维蛋白原袋可提升纤维蛋白原袋可提升纤维蛋白原1g.1g.n nRBCRBC：：：：一单位红细胞可以提升一单位红细胞可以提升一单位红细胞可以提升一单位红细胞可以提升5g5g血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 公式：公式：公式：公式：200ml*120g/L=24g 200ml*120g/L=24g ，一单位红细胞含，一单位红细胞含，一单位红细胞含，一单位红细胞含24g24g血红蛋白。
人体约血红蛋白人体约血红蛋白人体约血红蛋白人体约4500ml4500ml血血血血 ，，，，24g/4.5L=5g/ L24g/4.5L=5g/ L 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理n n重组活化凝血因子重组活化凝血因子重组活化凝血因子重组活化凝血因子ⅦⅦⅦⅦ（（（（rFrFⅦⅦⅦⅦa a）））） ：：：：n n给药前提：具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应难治性大出血患者（羊水给药前提：具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应难治性大出血患者（羊水给药前提：具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应难治性大出血患者（羊水给药前提：具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应难治性大出血患者（羊水栓塞所至的难以控制的出血应及时切除子宫）栓塞所至的难以控制的出血应及时切除子宫）栓塞所至的难以控制的出血应及时切除子宫）栓塞所至的难以控制的出血应及时切除子宫）n n传统治疗止血失败后（通常患者已经输注传统治疗止血失败后（通常患者已经输注传统治疗止血失败后（通常患者已经输注传统治疗止血失败后（通常患者已经输注10U RBC10U RBC、、、、10U PPF10U PPF、、、、 10U PLT 10U PLT 、、、、10U10U冷沉淀）尽早注射冷沉淀）尽早注射冷沉淀）尽早注射冷沉淀）尽早注射rFrFⅦⅦⅦⅦa a 。
n n纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原≥ ≥50mg/dL 50mg/dL n n血小板血小板血小板血小板≥ ≥50×109/L50×109/L（最好（最好（最好（最好≥ ≥100×109/L100×109/L））））n nPH≥7.2PH≥7.2n n剂量及用法：充组活化凝血因子剂量及用法：充组活化凝血因子剂量及用法：充组活化凝血因子剂量及用法：充组活化凝血因子ⅦⅦⅦⅦ :90ug/kg,3~5 :90ug/kg,3~5分静脉注射，间隔分静脉注射，间隔分静脉注射，间隔分静脉注射，间隔1h1h可再次给药可再次给药可再次给药可再次给药 谢谢 谢谢! ! 。
