2023年esmo直肠癌指南解读.docx

2023 ESMO 直肠癌指南解读陈功 1，王屹 2 1.中山大学附属肿瘤医院 结直肠科 2.北京大学人民医院 放射科一. 背景：ESMO 直肠癌指南 2023 年 7 月 20 日，时隔四年后，ESMO 在其官方杂志Annals of Oncology 发表了2023版ESMO 直肠癌临床实践指南 众所周知，ESMO 指南和NCCN 指南是目前国际上最为著名、应用最广泛的两大癌症临床实践指南系统就直肠癌而言，ESMO 指南更是处处表达了精细化和个体化，从而受到业界同仁更多的认可，应用 也更为广泛尤其是 2023 版ESMO 直肠癌指南，首先提出了基于以”肛门指诊 直肠腔内超声 高区分率盆腔 MRI”联合一体的综合手段，来对直肠癌进展术前精准分期，然后基于 肿瘤位置〔距肛缘距离〕、T 分期、N 分期、EMVI〔肠壁外血管浸润〕和 MRF〔直肠系膜筋膜〕等因素来对直肠癌的局部复发风险进展分级，最终依据复发风险程度选择不同的治 疗模式 ESMO 提倡的这种基于复发危急度的精细个体化治疗模式对于传统意义上的”局部进展期直肠癌〔” LARC〕〔即分期>cT3 或 N 〕具有更加重要的意义，对于LARC，目前国际主流治疗策略就是包括”术前同不放化疗 TME 手术术后关心化疗”的”三明治式治疗”，比方 NCCN 指南就推举全部LARC 承受”三明治式治疗”，而ESMO 指南将 LARC 进一步细分为不同亚组，避开了将全部 LARC 都进展术前治疗而带来的”过度治疗”问题，因此在临床上更加受到欢送，应用更 加广泛。

2023 版 CSCO〔中国临床肿瘤学会〕直肠癌指南就更加承受了贴近 ESMO 理念的诊疗策略 那么，2023 版的ESMO 直肠癌指南的精华又是什么？和 2023 版有什么变 化？二. 诊断检查 此局部内容与 2023 版无重大变化，详见表 1. 照旧强调以”肛门指诊 直肠腔内超声 高区分率盆腔MRI”联合一体的综合检查手段 在推断”括约肌浸润”时增加了”麻醉下检查”的选择，这一点似乎临床可操作性不强； 在M 分期检查中，删除了”胸片”的选项，这一点我个人格外赞同，事实上在我们临床实践中也是很常见的问题，还有很多 地方或许考虑到经济问题，对于结直肠癌的术前评估，胸部 检查往往选择胸片，其实这是很不够的，由于肺是结直肠癌其次好发的转移器官，而且，原发性肺癌的发病率增长很快， 因此，在基线时候，应当尽可能选择 CT 作为胸部的评估手 段 在 M 分期检查中，2023 版还增加了”假设广泛存在EMVI，针对其他部位行PET-CT”选择，也是可以理解的由于EMVI 是发生远处转移的很猛烈的推测信号，当盆腔 MRI 提示广泛存在 EMVI 时，PET-CT 是有助于觉察那些肝肺以 外的转移的，比方骨转移。

三. 术前危急度评估 与 2023 版相比，2023 版指南既连续了较多的原来理念，又做了肯定程度更，详见表-2，具体内容如下：1〕与 2023 版一样的：-盆腔风险评估的参数：肿瘤距肛缘的距离、T 分期、N 分期、EMVI、MRF、侧方淋巴结状态评估手段：照旧是高区分率 MRI、直肠腔内超声、直肠指 诊-T3 亚组：照旧承受了2023 版的方法，该分类法是基于英国MRC 的 MERCURRY 争论所确立的标准，基于治疗前高 区分率 MRI 下、依据原发肿瘤突破肠壁固有基层后侵入直肠系膜内的垂直距离来区分，按 1mm,1-5mm，6-15mm， >15mm 将 T3 分为a、b、c、d 四个亚组〔图 1：A, B, C, D〕 该分类法与北美放射学会的三分法有所不同，后者按<5mm，6-10mm 和>10mm 分为 a、b、c 三个亚组在具体的临床实践中，或许北美的分类法更有用，由于在MRI 上要甄别<1mm 的肿瘤浸润是有客观困难的，而在版的ESMO 指南中，事实上 T3a/b 的治疗差异根本不存在了，因此，临床实践中也不太需要影像科医生去鉴别 T3a 和T3b 了。

图-1: MRI 的T3 亚分期-EMVI〔壁外血管侵害〕 MRI 中直肠癌EMVI 的影像诊断标准源于 Mercury 小组的争论结果高区分 MRI，特别是 T2 加权图像〔T2 weighted imaging, T2WI〕被用于诊断直肠癌 EMVI 正常状况下，直肠壁外较大的血管呈匍匐状分布，这些血管在 T2WI 上由于血管内血液流淌造成信号缺失亦称为流空现象当直肠壁外血管管腔扩大，外廓不规章且流空现象消逝为肿瘤信号代替，即可诊断为 EMVI另外，较小的血管一般垂直穿入肠壁，当肿 瘤直接浸润小血管根部，造成血管腔增宽时，同样可以诊断为EMVI为了更为准确的推断 EMVI，依据肿瘤外形，肿瘤四周是否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化， MRI 评估直肠癌 EMVI 的 5 级评分系统，并将评分为 0-2 定义为阴性，3 和 4 的定义为 EMVI 阳性〔表 2，如图 2: A,B,C,D,E〕图-2: EMVI 在MRI 上的推断标准-盆腔危急度分级：仍旧承受分级描述的方法，分为极早期(极好)、早期(好)、 中期(中)、局部进展期(差)和晚期(极差)5 个等级，其中极早期、早期和晚期与 2023 版完全一样。

两个版本的比照详见表-32〕与 2023 版不同的：2023 版指南M0 直肠癌的盆腔危急度分为 4 个级别，极早期(极好)、早期(好)、中期(差)和晚期(极差)，2023 版最大的变化就是将 2023 版的”中期(差)”组〔极低位 cT2, cT3 且MRF-(除非中高位 cT3a/b 直肠癌),N1-2,EMVI ,局限性 cT4aN0〕进一步分为两组：中期组(中)和局部进展期组(差) 具体来说， 就是将 2023 版里”低位cT3a/b,肛提肌-,MRF-,中高位cT3a/b,cN1-2(非结外种植),EMVI-”的患者列为2023 版的”中期组(中)”，而仅将”cT3c/d 或极低位,肛提肌-,MRF-;中位cT3c/d,cN1-N2(结外种植),EMVI ,局限性 cT4aN0”的患者仍旧保存在”局部进展期组(差)”之列 由上述可以看出，低位cT3a/b 但肛提肌-且MRF-，以及伴有 cN1-2 的中高位 cT3a/b 肿瘤，没有EMVI，具有上述特征的直肠癌，2023 版指南的更主要就是调低了这局部患者的”盆腔局部危急度”，从2023 版的”差”调为”中” 另外一个更是在 2023 版指南中将”极低位直肠前壁的 cT2 肿瘤”的危急度分为”中期组(差)”，而在 2023 版指南中取消了该特别亚组，但用 MRF 来限制：只要MRF-的cT2 肿瘤均列为风险度”早期组(好) ”。

那么，2023 版为何将极低位〔腹膜返折下方〕前壁的cT2 肿瘤列为风险级别”差”并推举术前治疗的呢？这得从直肠及其系膜的解剖特点说起直肠系膜由疏松的结缔组织构成，位于直肠的后 方，其内富含淋巴、血管组织，外表掩盖一层盆脏筋膜，从 直肠前方、两侧三个方向包绕直肠，以前方的系膜最厚，约 数厘米在腹膜返折上方的直肠，前壁是浆膜直接掩盖着浆 肌层，没有系膜成分，进入腹膜返折下方以后，没有了浆膜 层，在前方和两侧的直肠系膜也渐渐削减并在盆地肌层面完 全消逝，而在腹膜返折下方的直肠前壁，由于与精囊腺前列腺〔男性〕及阴道后壁〔女性〕相邻，直肠系膜也是很薄的， 与体型有关，肥胖者，前壁会有一些脂肪掩盖，构成前壁的直肠系膜，但与前方相比，系膜的厚度也是要薄得多，要是在体型清瘦的患者，前壁则几乎没有脂肪形成的系膜，肠壁固有肌层外面就是前盆腔的泌尿/生殖器官，之间几乎就没有 间隙，因此，在 2023 版指南中认为此时对于深 T2〔deep T2，也即浸润至深肌层的 T2〕，目前的影像学检查是很难与 T3a鉴别，而对于前壁，本身直肠与前方泌尿/生殖器官的间隙就很小，此时达不到阴性 CRM 要求的>1mm 是很有可能的， 也即这些患者 MRF 是有潜在受累风险的，因此，主见行术 前治疗。

而本次 2023 版指南，将 cT2 肿瘤均放入”早期组”， 但参加了一个限制条件，即MRF-，那么，对于2023 版里所提及的需要术前治疗的前壁 cT2 肿瘤，事实上就是 MRF 高危受累的那局部肿瘤，从这个角度看，两个版本对此的规约还是一样的四.基于风险度分层的 M0 直肠癌治疗模式：1. 未曾转变的治疗原则：关于 M0 直肠癌的治疗策略，ESMO 指南的一个核心理念就是基于复发危急度的精细个体化治疗模式，尤其是术前治疗〔SCPRT 或CRT〕的适应证更是与危急度亲热相关，根本原则就是极早期〔极好〕组以局部切除为主要治疗，早期〔好〕 组以根治性手术〔TME〕为主要治疗，局部进展期〔差〕组以”术前治疗[SCPRT 或CRT] TME 手术”为主要治疗，晚期〔极差〕组以”CRT TME 手术”为主要治疗，只要承受了术前关心治疗的患者，均应考虑cCR 问题，一旦获得cCR，可以考虑”观看等待”的非手术治疗策略 在这个策略里还可以看出一条主线：越早期的疾病越不需要术前治疗，ESMO 指南里似乎把术前治疗限制于”差”和”极差”这两组中；另外一条主线就是在术前关心治疗模式选择中〔CRT 比照 SCPRT 或单纯化疗〕，MRF 是否阳性是关键，MRF 者需要 CRT，MRF-者则可以选择 SCPRT 或单纯化疗，由于前者需要肿瘤退缩来将阳性的 MRF 转化为阴性。

2023 版指南很好的表达了上述治疗原则，那么 2023 版也大同小异，完全连续了上述治疗策略与原则2. 2023 版更的治疗原则：很明显，2023 版与 2023 版治疗模式的区分主要就在于上述危急度分级的差异所致在危急度分级中，多设立了一个” 中期〔中〕组”，将 2023 版中局部”局部进展期〔差〕组”患者划列为该组，治疗推举以直接 TME 手术为主，只有在外科 无把握做到高质量 TME 手术时考虑术前治疗因此，照旧 维持了只有危急度”差”以上患者才需要术前治疗的根本原则 正如在 2023 版指南中解释的一样，做出这些转变是由于一来术前基于 MRI 的淋巴结分期是不准确的，二来只要 MRF- 的cT3a/b，高质量 TME 手术后的局部复发率是极低的〔<5%〕，因此，按传统标准那样对全部”局部进展期直肠 癌〔LARC〕”〔>cT3 或N 〕直肠癌进展术前关心治疗， 上述局部患者获益仍旧是未知的，考虑到治疗的毒性，尤其是肠道和泌尿生殖系统的功能损害问题，2023 版指南下调了术前治疗的适应证 简言之，在 2023 版ESMO 直肠癌指南中，传统意义上的LARC 中，符合以下条件者不再推举术前治疗，可以直接行 TME 手术： MRF-、EMVI-的低位 cT3a/b、中高位 cT3a/b 且 cN1-2 直肠癌。

需要强调的是，对于这局部患者，外科医生有义务去推断能否做到高质量 TME 手术， 这是关键五. M1 直肠癌治疗模式 同时性 M1 期直肠癌， 由于存在直肠原发瘤局部治疗和远处转移瘤全身治疗的问 题，临床决策时具有相当的冲突和困难，由于可能顾此失彼， 对局部原发瘤掌握较好的 CRT，由于同步使用的全身化疗药物和剂量对远处转移瘤的掌握是远远不够的，反之亦然而关于这一特别领域，NCCN 指南几乎没有特别的指引，直肠mCRC 与结肠 mCRC 的治疗指南几乎完全一样 2023 版的ESMO 直肠癌指南做出了突破性的奉献，对于同时性直肠mCRC 的治疗，除了遵循结肠 mCRC 的全部治疗原则外，关于原发瘤和转移瘤的治疗挨次问题，应先承受局部治疗然后承受全身治疗还是按相反的挨次治疗，强调应当在 MDT〔多学科综合争论〕中决策，主要决策原则是对患者身体威逼最大的病灶优先处理，然后综合这些原则，将同时性直肠 m。