泌尿系统损伤绝对专业课件.ppt

泌尿系统损伤Injury to￿Urinary system1泌尿系统损伤绝对专业临床病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛有尿意，不能自解小便由救护车送到急诊室2泌尿系统损伤绝对专业该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序A.询问病史（如何询问？）B.体格检查（如何检查？）C.腹部B超D.血常规E.小便常规F.输液、输血G.CT检查H.建立静脉通道I.让病人排尿J.监测生命体征K.保留导尿3泌尿系统损伤绝对专业肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤& 泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10% 随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在 发生损伤的部位多见于男性尿道发达地区或战时，则以肾脏损伤多见4泌尿系统损伤绝对专业肾脏损伤Renal Trauma1.了解肾损伤的致伤原因2.熟悉肾损伤的病理类型3.掌握肾损伤的临床表现4.熟悉肾损伤的诊断措施5.掌握肾损伤的紧急处理6.熟悉肾损伤的治疗原则5泌尿系统损伤绝对专业一、肾损伤的致伤原因•肾脏解剖位置深而隐蔽正常情况下有一定的活动度•肾质地脆，包膜薄，一旦受暴力打击，可以引起肾损伤；周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端可穿入肾实质造成损伤。

•肾损伤常是严重多发性损伤的一部分合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%6泌尿系统损伤绝对专业肾损伤的致伤原因•闭合性损伤Blunt trauma直接暴力间接暴力•开放性损伤Penetrating injury•医源性损伤肾本身病变7泌尿系统损伤绝对专业二、肾损伤的病理类型•肾实质损伤肾脏挫伤Contusion￿部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney•肾盂裂伤Pelvic Laceration•肾蒂伤Pedicle Injury8泌尿系统损伤绝对专业肾损伤的病理类型•肾实质损伤肾脏挫伤Contusion￿部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney•肾盂裂伤Pelvic Laceration•肾蒂伤Pedicle Injury9泌尿系统损伤绝对专业肾损伤的病理类型•肾实质损伤肾脏挫伤Contusion￿部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney•肾盂裂伤Pelvic Laceration•肾蒂伤Pedicle Injury10泌尿系统损伤绝对专业Classified according to the Organ Injury Scaling (OIS) Committee Scale轻型肾损伤I 肾脏挫伤包膜下血肿、无肾实质的裂伤II浅表裂伤皮质裂伤<1cm 、无尿外渗无扩散的肾周血肿、局限于肾后间隙重型肾损伤III深度裂伤皮质裂伤>1cm、未累及集合系、无尿外渗IV全层裂伤累及皮髓质、集合系统肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血V肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供11泌尿系统损伤绝对专业三、肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinary extravasation血 肿尿囊肿休 克感 染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓 肿12泌尿系统损伤绝对专业四、肾损伤的临床表现肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需急诊处理，故其典型症状可能被忽略。

因此，必须保持高度警惕肾损伤的早期症状体征是： Ø 血尿Ø 休克Ø 局限性疼痛Ø 腰部瘀斑及肿块Ø 发热13泌尿系统损伤绝对专业肾损伤的临床表现⒈ 休克Ø 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重Ø 肾挫伤时休克不多见据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1％ Ø 出血停止还可继发出血致休克有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除14泌尿系统损伤绝对专业肾损伤的临床表现⒉ 血尿Ø 肾损伤血尿发生率：国外资料是80—90%，国内资料是60%以上Ø 肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿Ø 但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿15泌尿系统损伤绝对专业肾损伤的临床表现⒊ 局限性疼痛Ø 患侧腰、腹部疼痛Ø 全腹疼痛和腹膜刺激症状Ø 肾绞痛⒋ 腰部淤斑及肿块⒌ 感染发热16泌尿系统损伤绝对专业五、肾损伤的诊断诊断目的：q 明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况q 明确有无合并伤q 估计全身的伤情§ 对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。

§ 应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断 17泌尿系统损伤绝对专业其它辅助检查Ø⒈B超检查Ø⒉静脉肾盂造影Ø⒊ CT检查Ø⒋动脉造影肾损伤的诊断18泌尿系统损伤绝对专业1、紧急治疗  抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备六、肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗轻型肾损伤轻型肾损伤I肾脏挫伤II浅表裂伤重型肾损伤 III深度裂伤 IV全层裂伤肾血管伤V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂19泌尿系统损伤绝对专业2、保守治疗： 主要针对肾挫伤患者（85%） 绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清 输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体 抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等 严密观察：生命体征  局部肿块 血尿情况  血红蛋白及红细胞压积肾脏损伤的治疗20泌尿系统损伤绝对专业 3、手术治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者：q 输血补液后仍不能纠正休克者q 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低q 腰部肿块进行性增大q X线提示肾脏严重损伤破坏q 疑有合并内脏损伤者21泌尿系统损伤绝对专业q 原则上选择经腹入路q 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影q 切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂q 尽可能多的保留肾组织手术探查注意事项：22泌尿系统损伤绝对专业动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。

右肾下极动脉栓塞23泌尿系统损伤绝对专业输尿管损伤Ureteral Trauma医源性损伤Ø手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染Ø器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤Ø放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死24泌尿系统损伤绝对专业凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视Ø 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断Ø 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高Ø 逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位Ø 同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助 盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤25泌尿系统损伤绝对专业膀胱损伤Bladder Trauma华西泌尿urohx@West China Hospitalurohx@West China Hospital26泌尿系统损伤绝对专业膀胱损伤的发生：ü 膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤ü 钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤ü 膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症ü 手术或器械检查也可引起膀胱损伤。

27泌尿系统损伤绝对专业一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤ï 膀胱腹壁漏ï 膀胱阴道瘘ï 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂ï 特殊性挫伤ï 产伤 ï 腹膜内型ï 腹膜外型ï 腹膜内外联合伤 28泌尿系统损伤绝对专业膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂q 腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎q 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎q 腹膜内外联合伤：29泌尿系统损伤绝对专业二、膀胱损伤的主要症状和体征：⒈ 血尿：是膀胱钝性伤的主要症状⒉ 不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂⒊ 排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂⒋ 尿失禁：提示膀胱—阴道瘘⒌ 休克：仅发生于严重合并伤时 30泌尿系统损伤绝对专业诊断的目的：+ 有无膀胱损伤+ 膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫 伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出 血尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊 三、膀胱损伤的诊断：31泌尿系统损伤绝对专业⒈ 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难⒉ 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。

无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量： 表示无膀胱破裂 出量＜入量：表示膀胱破裂 出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：32泌尿系统损伤绝对专业⒊ 膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用⒋ 膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查 膀胱损伤的诊断：33泌尿系统损伤绝对专业四、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染34泌尿系统损伤绝对专业五、膀胱损伤的并发症：v 腹膜炎v 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致处理：引流，抗感染v 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫处理：次期松解术或再吻合术v 尿失禁：膀胱颈部损伤所致v 尿漏：多为产伤或早期处理不当。

处理：择期手术 35泌尿系统损伤绝对专业尿道损伤Urethral Trauma华西泌尿urohx@West China Hospitalurohx@West China Hospital36泌尿系统损伤绝对专业 尿道损伤的致伤原因： 0 尿道外暴力闭合伤0 尿道外暴力开放伤0 尿道内暴力伤0 非暴力性尿道损伤37泌尿系统损伤绝对专业 病理0 尿道挫伤0 尿道破裂0 尿道断裂 分期 0 损伤期（3天内）0 炎症期（3天-3周）0 狭窄期（3周-3月）38泌尿系统损伤绝对专业悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同 39泌尿系统损伤绝对专业 前后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤40泌尿系统损伤绝对专业1 前尿道损伤特点0 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”0 血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。

0 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好 41泌尿系统损伤绝对专业 后尿道特点0 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂0 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道0 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难0 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差42泌尿系统损伤绝对专业 前后尿道损伤的比较 1 临床表现 v 尿道出血v 疼 痛v 排尿困难 尿 潴 留v 血肿淤斑v 尿 外 渗v 感染坏死 43泌尿系统损伤绝对专业 前后尿道损伤的比较 1 及时、恰当的处理方式 球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断Ø 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿Ø 制止出血：局部压迫Ø 试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬Ø 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则Ø 一期会阴血肿清除、尿道吻合术44泌尿系统损伤绝对专业膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别Ø 直肠指检： 前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。

Ø 尿道造影： 顺行或逆行造影，显示破裂情况45泌尿系统损伤绝对专业判断伤情：q全身情况生命体征q骨盆骨折严重程度q膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情严重Ø 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘Ø 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：Ø 一期行尿道会师术Ø 二期行后尿道狭窄的手术治疗46泌尿系统损伤绝对专业尿道会师术后尿道损伤47泌尿系统损伤绝对专业尿道会师术后尿道损伤48泌尿系统损伤绝对专业临床病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛有尿意，不能自解小便由救护车送到急诊室49泌尿系统损伤绝对专业该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序A.检查生命体征B.建立静脉通道C.询问病史（致伤方式）D.体格检查（受伤部位）E.试行保留导尿F.血常规、小便常规G.腹部B超H.CT检查I.输液、输血J.让病人排尿50泌尿系统损伤绝对专业此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！51泌尿系统损伤绝对专业。