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PB840PB840呼吸机简介呼吸机简介呼吸与危重症部呼吸与危重症部2011年年03月月 Covidien | | Confidential2 | Covidien | | Confidential3 |Puritan Bennett 呼吸机呼吸机全球呼吸机市场分布全球呼吸机市场分布全球呼吸机市场分布全球呼吸机市场分布从成人、儿童、新生儿到早产儿从成人、儿童、新生儿到早产儿 PB 840PB 840呼吸机呼吸机21212121世纪机型，可以代表你的期望世纪机型，可以代表你的期望世纪机型，可以代表你的期望世纪机型，可以代表你的期望简明的操作界面简明的操作界面简明的操作界面简明的操作界面 顶尖的气路设计顶尖的气路设计顶尖的气路设计顶尖的气路设计 完善的安全保障完善的安全保障完善的安全保障完善的安全保障 无限的升级潜力无限的升级潜力无限的升级潜力无限的升级潜力简明的操作界面简明的操作界面 Covidien | | Confidential7 |病人资料报警和报警状况各种病人资料，包括波形和报警记录初步的设置初步的设置快速设定，呼吸机设置快速设定，呼吸机设置 报警设定，呼吸时间光柱报警设定，呼吸时间光柱各种其他设定各种其他设定 符号定义符号定义显示于此显示于此提示区提示区报警报警及呼及呼吸状吸状况显况显示窗示窗简明的操作界面简明的操作界面 Covidien | | Confidential8 |40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP3020 10 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE顶尖的气路设计顶尖的气路设计1. 1.触发时间短触发时间短2. 2.主动呼气阀主动呼气阀3. 3.独有晶体热膜式流量传感器独有晶体热膜式流量传感器4. 4.自动进行补偿和校正自动进行补偿和校正 Covidien | | Confidential9 | 顶尖的气路设计顶尖的气路设计 Covidien | | Confidential10 |高速响应高速响应低系统顺应性低系统顺应性低系统泄漏低系统泄漏低系统死腔低系统死腔顶尖的气路设计顶尖的气路设计独家专利的主动呼气阀，防止过冲压力并可在吸气相独家专利的主动呼气阀，防止过冲压力并可在吸气相实现主动性呼气，使呼吸机更易于病人合拍。

实现主动性呼气，使呼吸机更易于病人合拍完善的安全保障完善的安全保障! ! !! !!高度报警指示中度报警指示低度报警指示安全特性过滤器•加热•保护病人，医务人员，参观者及呼吸机•没有内部需要清洁的部件•达到 NIOSH N100 标准过滤效果•来自SARS的经验…来自加拿大的关于过滤器和SARS的经验 差异性?840Competitor (no filter)安全特性Ontario安大略2 imported cases of SARS245 cases due to secondary spread.-43% were health care workers-17% of them died.British Columbia3 imported cases of SARS1 case due to secondary spread.完善的安全保障完善的安全保障1. 1.三步调整防误操作三步调整防误操作2. 2.自动病人探测自动病人探测3. 3.脱管灵敏度脱管灵敏度4. 4.主动呼气阀主动呼气阀5. 5.窒息通气窒息通气6. 6.安全阀安全阀7. 7.压力过冲不超过压力过冲不超过1.51.5cmH2OcmH2O Covidien | | Confidential15 |•June 2006 成比例辅助通气 (PAV+)Full presentation•June 2006 综合数据输出•May 2007 呼吸力学 (RM)•May 2007 流速容量环Flow-Volume Loop•July 2007 GUI CPU 内存升级•June 2008 趋势 Trending• Leak Compensation 漏气补偿• Neomode Update Coming soon 2010 840的最近历史 Covidien | | Confidential17 |操作介绍操作介绍电源开关及电源指示灯呼吸机开关呼吸机开关正正常常开开机机后后界界面面上半屏幕显示下下半半屏屏幕幕显显示示同一病人新病人短自检关机前设置的病人参数新 病 人选择新病人后，屏幕显示病人理想公斤体重选项，根据病人身高估算出病人理想体重。

在成人模式下最低体重25公斤，如需要继续降低，请按屏幕右下角出现的OK键，可将体重调低至7公斤模式选择界面模式选择1 INVASIVE INVASIVE 有创通气有创通气 N I V N I V 无创通气无创通气A/C辅助/控制SIMV同步间歇指令通气SPONT自主呼吸BILEVEL双水平持续气道正压通气模式选择2PSPS压力支持压力支持 TCTC插管补偿插管补偿 PAPA成比例辅助通气成比例辅助通气 VSVS容量支持（仅在自主呼吸模式）容量支持（仅在自主呼吸模式）VCVC容量控制容量控制PCPC压力控制压力控制VC+VC+以容量为目以容量为目的的压力控的的压力控制制V-TRIGV-TRIG流速触发流速触发P-TRIGP-TRIG压力触发压力触发CONTINUECONTINUE选择好模式后按继续键确认参数确认菜单一频率频率潮气量潮气量峰流速峰流速吸气触发吸气触发灵敏度灵敏度氧浓度氧浓度流速流速平台平台时间时间流速流速波形波形PEEPPEEP压力上压力上限限吸气时间吸气时间呼气时间呼气时间吸呼比吸呼比重新开始参数确认菜单二吸气压力吸气压力吸气时间吸气时间支持压力支持压力压力上升斜压力上升斜率百分比率百分比呼气触发呼气触发灵敏度灵敏度备注：在我们设定压力时，要将PEEP压力加上。

例如：吸气压为15,PEEP为3，则实际吸气压力为18根据病人调节参数后，按键盘上的ACCEPT键确认（图1）机器会显示连接病人，上半屏幕会显示等待连接病人，同时切换到波形界面（如下图2所示），此时机器可以连接病人和模拟肺图1图2按确认后，按确认后，下半屏幕会下半屏幕会显示如图所显示如图所示状态之示状态之前所设定的前所设定的参数保存到参数保存到红色区域内，红色区域内，下半部分则下半部分则自动切换到自动切换到AV(AV(窒息模式）窒息模式）窒息等待时间窒息时容控窒息时容控压控的选择压控的选择使用中如何修改设置直接选择要更改的参数，选中后该参数会变成橙色，用旋钮调节参数，调节过的参数，系统会用浅蓝色标注，等所有参数调节完成后，请按确认键呼吸机将会按新设定的参数送气在使用中修改模式选择屏幕左下角第一个按键（VENT SETUP),呼吸机将显示模式菜单，设置方式如开机设置窒息模式菜单如需设置窒息模式，请选择APNEA菜单报警菜单设置按ALARM键，可进行报警设置气道峰压频率分钟通气量机控潮气量自主呼吸潮气量监测界面介绍通气方式气道峰压气道平均压PEEP吸呼比频率潮气量分钟通气量波形类别设置波形菜单更多参数菜单报警记录菜单实时报警菜单功能菜单波形类别选择按先POLT SETUP键后，选择POLT1和POLT2，可进行波形选择，选择完后按CONTINUE确认。

提示：在选择呼吸环时屏幕只能显示一个呼吸环波形坐标调节可根据需要选择上下键进行坐标调节更多参数菜单选择更多参数菜单式，呼吸机会根据模式的不同添加更多参数监测报警记录菜单报警时间事件记录报警等级报警内容可以记录50条报警记录，自动删除旧信息，新建病人后清空实时报警显示菜单用于观察同时有3个以上报警出现机械通气基础机械通气基础呼吸调节呼吸调节 Respiratory centre (brainstem or medulla)Muscles of Respiration• detects changes in PO2, PCO2, and pHPrimary stimulus to breathe is PCO2Chest Wall (rib cage)ALVEOLAR UNIT - GAS EXCHANGEAlveolar-Capillary Unit Gas ExchangePAO2 = 100 mmHg+ HbCapillaryPaO2 = 100 mmHgRBC机械通气的定义机械通气的定义机械通气 是指患者通气和/或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。

机械通气的上机标准•呼吸衰竭一般治疗方法无效者；•呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；•自主呼吸微弱或消失；•呼吸衰竭伴有严重意识障碍；•严重肺水肿；•PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg•PaCO2进行性升高，pH持续下降 机械通气的适应证机械通气的适应证肺泡通气不足 呼吸疲劳–窒息–急性通气功能衰竭–即将发生急性通气功能衰竭严重缺氧（低氧血症） 气道保护禁忌症和相对禁忌症　　◎ 气胸及纵隔气肿未行引流者；　　◎ 肺大疱；　　◎ 低血容量性休克未补充血容量者；　　◎ 严重肺出血；　　机械通气治疗的最终目的机械通气治疗的最终目的1. 改善氧合改善氧合2. 平衡酸碱平衡酸碱3. 减少呼吸功减少呼吸功4. 使病人得到充分休息使病人得到充分休息5. 避免气压伤呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接鼻/面罩：用于无创通气气管插管：经口或经鼻气管切开：长期机械通气，增加耐受 Covidien | | Confidential53 | 通气模式和方式基本通气模式和方式CMV (控制通气控制通气)–VCV、PCVA/C (控制控制/辅助辅助)–VCV、PCVSIMV(同步间歇指令通气同步间歇指令通气)–VCV、PCV、PSVSPONT（自主呼吸）（自主呼吸）–PSV正压通气的时相•吸气触发阶段（trigger）•吸气相（inspiratory phase）•吸气向呼气的切换（cycle）•呼气相（expiratory phase）机械通气的触发和切换•触发：时间、压力、流速•通气目标：容量、压力•吸呼切换–时间–流速–容量–压力 吸呼切换吸呼切换吸气触发吸气触发机器决定机器决定患者决定患者决定机器决定机器决定CMVNone患者决定患者决定AMVPSV or自主呼吸自主呼吸 Covidien | | Confidential58 |区别区别 Covidien | | Confidential59 |触发触发吸气吸气吸呼切换吸呼切换吸气吸气吸呼切换吸呼切换吸气吸气CMV •控制通气•呼吸机完全代替患者自主呼吸•因病人无法触发，故不必设定触发敏感度 •控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞 •特点：保证潮气量供给，有利于呼吸肌休息。

同时也不利于呼吸肌肉的锻炼AMV •辅助通气•患者可触发呼吸机，呼吸机按预设参数送气 •因病人可以触发，故要设定触发敏感度 •特点：可锻炼呼吸肌肉，患者相对较舒适，人机同步性较好A/C模式模式•辅助控制通气模式，是AMV与CMV的结合•自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机按预设参数送气，实际频率可大于预设值•患者无力触发或呼吸频率低于设置频率，呼吸机以预设参数通气•与CMV相比，不同之处是需要设置触发灵敏度•特点与CMV相同，在CMV的基础上，提高了人机同步性A/C ModeA/C Mode( (控制控制控制控制/ /辅助模式辅助模式辅助模式辅助模式) )Time (sec)Time (sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemLPreset VTVolume CyclingPSV•压力支持通气•吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气•特点：由患者自主呼吸触发，人机同步性较好但是潮气量不恒定压力支持压力支持 PSV•优点–舒适性增强–减少人－机对抗–降低呼吸作功–量化支持水平，可能有利于脱机•缺点–潮气量变化–当患者无自主呼吸时仅可依靠后备通气方式–管路漏气时影响触发和吸呼切换PSVPSVTime (sec)流速流速L/m压力压力cm H2O容量容量mL设置压力设置压力流速切换SIMV•同步间歇指令通气，强制与自主结合的混合型通气模式•病人能按呼吸机设定次数接受强制通气•强制通气与病人呼吸动作同步 •在强制通气间歇期，病人可自主呼吸 •自主呼吸可以施行压力支持 •特点：能保证一定的通气量，同时允许自主呼吸参与；自主呼吸对呼吸肌有锻炼作用。

SIMVSIMVSpontaneous BreathsFlowL/mPressurecm H2OVolumemLSIMV+PSVSIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)PS Breath机械通气的触发和切换•触发：时间、压力、流速•通气目标：容量、压力•吸呼切换–时间–流速–容量–压力容量控制通气容量控制通气vs. 压力控制通气压力控制通气容量控制通气•输送容量恒定•吸气压力变化•吸气流速恒定•吸气时间由设定流速和潮气量决定压力控制通气•输送容量变化 •吸气压力恒定•吸气流速变化•吸气时间由医生设定呼吸机参数意义呼吸机参数意义 Covidien | | Confidential72 |使使 用用 有创通气有创通气 的的 基基 本本 步步 骤骤 1、、了解病人的病情及建立人工气道 2、测试呼吸机，以确保呼吸机无故障 3、确定通气模式 4、设定潮气量 /通气压力 5、设定呼吸频率 6、调整吸气流速、吸呼比及气流模式 7、设置吸入氧浓度 8、设置触发灵敏度 9、确定PEEP水平 。

10、设定气道压力、分钟通气量（MV）、呼吸频率的报警限 11、将呼吸机与病人连接 12、严密观察病人的病情变化及时处理和调整潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，，V VＴ）Ｔ）常规潮气量设定为8 －10 ml/kg 体重u潮气量过高可能引起气压伤uARDS时，应用较小的潮气量 (6 －8 ml/kg) Covidien | | Confidential74 |呼吸频率（呼吸频率（Respiratory Rate,RRRespiratory Rate,RR））呼吸频率呼吸频率10 10 －－20 20 次次/ /分分Ø根据治疗进展，随时进行调整Ø每分钟通气量 （MV）＝呼吸频率 X 潮气量ØCOPD患者应用较慢的呼吸频率，减少内源性PEEPØARDS患者应用较快的呼吸频率，较低潮气量 Covidien | | Confidential75 |吸气峰流速（吸气峰流速（VmaxVmax））在容量控制通气时，决定潮气量以多快的速度在容量控制通气时，决定潮气量以多快的速度输送给病人输送给病人大多数病人吸气时间设定为大多数病人吸气时间设定为1 1秒就足够了秒就足够了Ø40 －60 LPM = 0.67 －1.0 LPS下列情况应下列情况应 流速流速：：Ø呼吸驱动增强Ø阻塞性通气障碍?吸呼比（吸呼比（I I：：E E）） Covidien | | Confidential77 |RR =15/min I:E = 1:31.0 sec3.0 sec2.0 sec1.0 secRR = 20/minI:E = 1:20.75 sec2.25 secRR=20/min I:E = 1:3流速流速 潮气量潮气量方波方波 RR吸气时间 = Ti (seconds)呼气时间 = Te (seconds)吸气末暂停（平台期）吸气末暂停（平台期）增加肺内气体分布的时间，不超过呼吸周期的20%吸气末暂停可用于监测顺应性和阻力 Covidien | | Confidential78 |流速波形（流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）） Covidien | | Confidential79 |吸氧浓度（吸氧浓度（FiOFiO２）２）Ø机械通气初始阶段机械通气初始阶段FiOFiO２２调至调至 0.7 0.7 －－1.01.0，保证组织适当的氧合，保证组织适当的氧合Ø根据血气结果降低根据血气结果降低FiOFiO２２u使使PaOPaO２２> 60 mm Hg> 60 mm HguSaOSaO2 2 > > 9090％％ØFiOFiO２２<0.5 <0.5 时，氧中毒的可能性较小时，氧中毒的可能性较小u如如FiOFiO２２ > 0.6 > 0.6 才能维持才能维持SaOSaO2 2 > 90> 90％％ 考虑使用考虑使用PEEPPEEPu脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据作为调节依据 Covidien | | Confidential80 |呼气末正压（呼气末正压（ PEEPPEEP））Ø常用 PEEP 为 5 -20 cm H２OØ肺泡复张Ø阻止肺泡和小气道在呼气时关闭u增加功能残气量u改善肺顺应性u对抗内源性PEEPØ减少肺水肺泡内重新分布到肺血管外Ø减少氧弥散距离，增进氧合 Covidien | | Confidential81 |PEEP / CPAPPEEP / CPAP•适应证 –防止和/或纠正肺不张–改善氧合•潜在的副作用–由于胸内压增加而导致心输出量降低–气压伤–颅内压升高 PEEPPEEP的撒离的撒离• FiO２２＜＜ 0.6，血流动力学稳定，血流动力学稳定–PEEP 以以 2 cm H２２O 逐渐下调逐渐下调–调整调整 PEEP 后，应对氧合作用估价后，应对氧合作用估价–PEEP 每次下降每次下降 5 cm H２２O之后，应稳定之后，应稳定 6小时以上小时以上–突然完全撒离突然完全撒离 PEEP 可立即发生低氧血症可立即发生低氧血症–气道闭合气道闭合压力上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES = 5 RES = 20 RES = 50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SECCABD呼气灵敏度呼气灵敏度 ( (E ESENSSENS) )设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)适用范围1-80% (默认值25%)呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础 FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速) Preset ESENSPatient FlowIncreased ESENS人工气道的管理•吸入气体的加温加湿问题–吸入气体温度在32～36℃，–相对湿度100%，24小时湿化液量至少150ml。

•吸痰–吸痰前后予高浓度氧（＞70%）吸入2分钟，吸痰时间小于15秒，吸痰中应注意防止交叉感染l气囊充放气：–气囊内压须＜35cmH20(在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低充气压力；撤机和拔管•前提–停止深度镇静及神经肌阻滞 –没有Sepsis( 败血症败血症) –心血管状态稳定 –电解质及代谢紊乱已纠正 –动脉氧合充分，如PaO2>60mmHg，FIO2≤0.5，PEEP≤5cmH2O –呼吸肌功能良好 –去除呼吸衰竭的病因去除呼吸衰竭的病因拔管时机•病人清醒，能理解撤机、拔管的必要性•上呼吸道通畅•病人具有良好的咳嗽能力•日间进行呼吸机气路结构 Covidien | | Confidential89 |气路图外部管路示意图吸入模块呼出模块空气图氧气图空压机气路图 谢 谢 。