腹腔镜肝切除课件.ppt

腹腔镜肝脏手术腹腔镜肝脏手术laparoscopic hepatectomylaparoscopic hepatectomy靳斌靳斌山东大学齐鲁医院普外科山东大学齐鲁医院普外科腹腔镜技术的进展n n美国肯塔基州美国肯塔基州LouisvilleLouisville市市0808年发表的宣言年发表的宣言中中指出腹腔镜肝切指出腹腔镜肝切除术除术已突破已突破三个瓶颈：三个瓶颈：①①肝活检和楔形切除；肝活检和楔形切除；②②肝表面的切除肝表面的切除（（ⅣⅣb b、、Ⅴ Ⅴ、、ⅥⅥ段）；段）；③③半肝、三段以上以及半肝、三段以上以及ⅣⅣa a、、ⅦⅦ和和ⅧⅧ段段的切除的切除；并；并指出三种腹腔镜肝切除方式：指出三种腹腔镜肝切除方式：①①全腹腔镜方式全腹腔镜方式purelaparoscopypurelaparoscopy；；②②手助型方式手助型方式hand-assisted laparoscopyhand-assisted laparoscopy；；③③混合型方式混合型方式hybrid techniquehybrid technique ( (我国腹腔镜肝切除专家共识（我国腹腔镜肝切除专家共识（1313年版）分类方式基本与年版）分类方式基本与0808年宣言一致年宣言一致) )n n肝切除的方式上，肝切除的方式上， 欧洲偏向于全腹腔镜肝切除，欧洲偏向于全腹腔镜肝切除， 主要以法国主要以法国和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。

和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势趋势！！腹腔镜技术设备及器械n n常用器械常用器械n n腹腔镜技术新进展、新展望腹腔镜技术新进展、新展望————达芬奇机器人达芬奇机器人 11-15年度完成的腔镜肝切除手术n n囊肿开窗：2323例例n n肝左外叶/左叶：5454例例 左外叶左外叶4747例例( (包括左外叶切除及左外叶部分切除）包括左外叶切除及左外叶部分切除） 扩大左外叶扩大左外叶1 1例例 左内叶左内叶 4 4例例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除2 2例例n n肝右叶：43例 右叶（包括第右叶（包括第V/VI/VII/VIIIV/VI/VII/VIII段的肿瘤）段的肿瘤） 3939例例 其中包括第其中包括第VIIIVIII的切除的切除5 5例例 手助右肝（血管瘤）手助右肝（血管瘤）4 4例例仪器设备及手术站位n n仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧。

n n手术者、第一助手站及第二助手站位随肿瘤位置及术者习惯选择建立气腹Trocar位置 三孔法切左外叶三孔法切左外叶Trocar位置 四孔法切左外叶四孔法切左外叶/左肝左肝Trocar位置五孔法切右后叶五孔法切右后叶肝门阻断Trocar位置五孔法切右肝（第五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）段血管瘤）肝门阻断带肝门阻断带Trocar位置术后观术后观肝门阻断带位置 实例分享实例分享腹腔镜肝囊肿开窗引流腹腔镜肝囊肿开窗引流 患者，男，患者，男，5959岁，因岁，因“ “查体发现肝囊肿查体发现肝囊肿1 1月月” ”入院，行入院，行腹腔镜囊肿开窗术腹腔镜囊肿开窗术 CT CT提示肝囊肿；提示肝囊肿； 腹部腹部B B超提示肝多发囊肿图像表现超提示肝多发囊肿图像表现病例一超声刀切开囊壁腹腔镜肝囊肿开窗引流腹腔镜肝囊肿开窗引流靠近肝缘切除，尽可能多地切除囊壁囊壁窗口尽量大，以防止术后复发腹腔镜左腹腔镜左外叶外叶切除切除 患者，男，患者，男，5454岁，因岁，因“ “右上腹不适右上腹不适2 2年，发现肝占年，发现肝占位位5 5天天” ”入院，行入院，行腹腔镜下左外叶切除术腹腔镜下左外叶切除术，切除左，切除左外叶肿瘤。

外叶肿瘤 强化强化CTCT示示病例二离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等， 游离左肝外叶腹腔镜腹腔镜左外叶左外叶切除切除Endo GIA离断左肝静脉腹腔镜左腹腔镜左外叶外叶切除切除镰状韧带左0.5cm超声刀切肝 Endo GIA离断第II、III段肝蒂腹腔镜腹腔镜扩大性扩大性左左外叶外叶切除切除 患者，男，患者，男，5858岁，因岁，因“ “上腹部肿物上腹部肿物1 1月余月余” ”入院肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史2013-7-62013-7-6行行腹腔镜下扩大性左外叶切除腹腔镜下扩大性左外叶切除，切除左外叶及部分左，切除左外叶及部分左内叶，肿瘤大小内叶，肿瘤大小20cm20cm* *10cm10cm CT CT示示病例三腹腔镜腹腔镜扩大性扩大性左左外叶外叶切除切除n n基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带右侧约右侧约1cm1cm腹腔镜腹腔镜扩大性扩大性左左外叶外叶切除切除切除胆囊游离左肝动脉游离门静脉左支腹腔镜左腹腔镜左半肝半肝切除切除（（（（解剖过程）解剖过程）解剖过程）解剖过程）预切线(肝缺血分界线)腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助） 患者，女，患者，女，3535岁，因岁，因“ “查体发现肝血管瘤查体发现肝血管瘤1010余天余天” ”入院，行入院，行手辅助腹腔镜肝血管瘤切除术手辅助腹腔镜肝血管瘤切除术，切除位于，切除位于第第ⅦⅦ、、ⅧⅧ段肿瘤，大小约段肿瘤，大小约10cm10cm* *6cm6cm。

CTCT示：示：病例四腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）Trocar位置及蓝蝶位置及蓝蝶游离夹断右肝动脉游离夹断右肝管/门静脉右支胆囊切除腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）解剖第一肝门腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）超声刀切肝显露下腔静脉游离肝周韧带腹腔镜腹腔镜右半肝右半肝切除切除（手辅助）（手辅助）（手辅助）（手辅助）腹腔镜腹腔镜局部肿瘤挖除局部肿瘤挖除影像学结果：患者，男，54岁，因“查体发现肝脏肿瘤1天”入院，行腹腔镜下局部肿瘤挖除病例五腹腔镜腹腔镜局部肿瘤挖除局部肿瘤挖除提起肿瘤，超声刀沿肿瘤包膜外分离放置引流管切缘距离肿瘤至少1 cm肝右叶前段的局部肿瘤其他病例其他病例n n术前术前CTCT病例六其他病例其他病例n n术中所见术中所见病例六其他病例其他病例n n术后标本术后标本病例六其他病例其他病例术前术前 腹部CT增强示：肝右叶后段海绵状血管瘤病例七 其他病例其他病例Trocker 位置手术视频手术视频其他病例其他病例n n术后切口术后切口 切除标本切除标本其他病例其他病例n n术后病理术后病理其他病例其他病例术后CT腹腔镜肝切除的个人心得n n出血的控制是出血的控制是LHLH成败的关键成败的关键多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的n n出血的原因出血的原因n n技术和经验技术和经验n n腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当n n渗血处理不及时，问题渗血处理不及时，问题““积少成多积少成多””，在中后期造成，在中后期造成视野不清，形成恶性循环视野不清，形成恶性循环n n其它：其它：Trocar Trocar 选位、暴露、助手等选位、暴露、助手等n n肿瘤肿瘤n n巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难贴近肿瘤常止血困难如何减少出血？精细解剖，减少出血n n精细化解剖精细化解剖+ +阻断入肝血流和控制中心静脉压，减阻断入肝血流和控制中心静脉压，减少出血少出血，，n n粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。

粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离n n肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝静脉引起出血静脉引起出血超声刀断肝要诀n n剪、切剪、切n n浅表肝组织：大块剪切浅表肝组织：大块剪切n n深层组织：薄层、小块剪切深层组织：薄层、小块剪切n n推、刮推、刮n n纵向推，横向刮（单极或闭合）纵向推，横向刮（单极或闭合）n n带电操作带电操作n n挤、夹挤、夹n n带电快速挤夹肝组织，明确有无管道带电快速挤夹肝组织，明确有无管道n n遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰。