非手术科室标准.doc

非手术科室（70分）项冃应得分检查方法扣分标准扣分原因实得分一、医疗质量管理1、科室有质量管理小组；有职责；有质 量管理工作方案；质量管理年度计划；质 量管理重点；有质量管理措施；每月至少 召开一次质量会议，有会议记录；有参加 全院会议记录，对医院和科室会议决定或 要求执行督办制度；出现质量问题及时处 理，做到持续改进，有记录；1.1查质量管理 组织，方案， 工作计划、工 作重点、检查 记录、会议记 录、改进措施无质量管理小组扌110」分；无职责扣 0」分；无工作方案扣0.1分；无年 度计划扣0.1分；无质量管理重点扣 0」分；少召开一・次质量会议扣0.1 分；无参加全院会议记录扣0」分； 无督办制度扌II 0.1分；要求督办未督 办扣0」分；无持续改进措施扣0」 分；无记录扣0」分；2、坚持会诊制度,，急危重、疑难病必须 会诊、会诊率100%；并有会诊记录；院 内会诊10分钟到达；并执行会诊邀请单 制度；科内急危重患者抢救由科主任组 织，全科人员参加；执行外请专家申请审 批制度；1查病历看记 录、实际考 核、查抢救记会诊率每降低1 %扣0.1分；会诊无 记录扣0」分；会诊未填写邀请单扣 0」分；会诊迟到扌II 0.1分；危重病 人抢救主任未参与扣0」分；科室人 员少一人扣0」分；外请专家不向医 务科报告发现一次0」分；3、感染病人药物敏感实验送检率50%； 并按结果调整用约；严重感染病列邀请临 床药师参加查房及病例讨论；1.5查病历、查讨 论记录送检率降低1%扣0・2分；未按结果 调整用药发现一例扣0.1分；无邀请 临床药师查房及病例讨论记录扣 0」分；4、严格执行毒、麻、限、剧、精神药品、 特殊药品使用规定，合理使用，规范用药； 严格执行处方管理办法、坚持处方颜色四 分类；单张处方药品种类不超5利匕开具 处方严格执行药品通用名制度；1查病历，查处方未按规定用药，发现一例扣0」分； 有一例不按规定分类扣0」分；5、认真学习抗菌约物临床应用指导原则， 用原则指导抗菌药物的使用；预防用抗菌 索符合要求；坚持抗生索分级管理制度，1.5查学习记录， 向患者了解 情况，查病未学习扣0.2分；无规范扣0.2分； 未执行抗生素分级管理用药发现一 例扣0.2分；用抗生索患者不知情有限制药由主治医以上审批;特殊使用药有 专家会诊、咼级医师同意并签字；紧急情 况医师可以越级使用，仅限一-天；使用抗 菌素患者知情同意；历、了解用药 情况。

一例扣0.2分；6、加强业务学习，提高业务素质，业务 学习每月不少于-次;学习重点应为诊疗 常规和技术操作常规；转科、转院上级医 师意见记录；转科、转院流程全员知晓； 执行出院病人由医师或护士送出病区制 度；1看业务学习 记录本，学习 内容现场察 看出院病人 是否有医师 护士送出病 区；无业务学习记录扣0」分；学习内容 少一次扣0.1分；转科、转院无上级 医师意见记录扣0」分；转科、转院 流程一人不知晓扣0」分；出院病人 未执行送岀病区制度扌1【0」分；7、疑难病例及吋讨论；死亡病例一周内 讨论；有记录，并有报告记录；1查疑难病例 讨论记录和 死亡病例讨 论记录，疑难病例讨论少一例扣0」分；死 亡病列不讨论少一例扣0」分；未向 感染科报告一例扣0」分；8、完成医院交给的科研任务和进修生， 实习生带教任务；有带教计划；有带教教 案；有出科考核；师以上人员每年撰写一 篇论文或临床总结，半年完成50%；1看带教教案、 任务完成情 况，看论文无带教计划扣0」分；缺一份教案扣 0」分；缺一•分出科考核扣0」分； 有一人未完成总结或论文扣0」分；9、医保患者，新农合患者按住院病种H 录收住院；做到人证相符；入院通知单、 病历、处方患者姓名与证件姓名相符；1看住院F1录、 处方。

发现不符合病种n录住院病人一例 扣0.1分；发现一例冒名顶替住院扣 0」分；入院通知单、病历、处方患 者姓名与证件姓名不相符发现一例 扣0」分；1()、严格执行医疗保险用药规定，使用医 保n录外服务项n应征得参保人员或其家 属同意，并逐项签字；H录外使用的医疗 费占总医疗费用不超过“医疗服务协议” 规定；急危重病人控制在10%以内；0.5查服务项FI 及住院清单医保fi录外服务项n未征得患者或家 属同意签字扣0」分；FI录外使用的医 疗费超过“医疗服务协议”规定扣0.1 分；急危重病人每超1 %扣0.1分；11、原则上不允许病人住院期间外购治疗 性约晶和材料;个别病人确因病情需要外 购治疗性药品和材料，须经病人同意、病 区主任签字和医务科（医保办）同意盖章； 费用应及吋上报并计入其住院医疗总费 用中;0.5查病历、查费 用清单外购治疗性药品和材料，未征得病人 同意扌110」分;病区主任未签字扌110.1 分；未经医保科同意盖章扣0」分； 费用未及时上报未计入其住院医疗 总费用中扣0・1分;12、执行病历H检制度，每个病历科内均 有自检记录；住院病历24小吋完成；首 次病程6小吋完成；出院病历5天内归档；1查运行病历和出院病历一个病历未自检扌110」分；住院病历 有一例未按时完成扣0」分；13、临床用药应首选国家及自治区基本药 物H录约品；蒙纱医院制剂与蒙约饮片执 行国家基本药物中药饮片相关规定；处方 医嘱书写规范；处方医嘱内容一致；处方 医嘱执行查对制度；执行处方权确认规定 和毒、居IJ、麻醉药品处方权限制；1查病历，查处 方未首选基本药物冃录用药扣0」分； 使用蒙药饮片不符合相关规定扣0」 分；处方医嘱书写一处不规范扣0」 分；处方医嘱内容不一致发现一处扣 0」分；处方医嘱无查对记录扌II 0.1 分；无处方权医师下医嘱发现一次扣 0」分；未受权医师开具毒、居IJ、麻 醉药品发现一次扣0」分；14、处方医嘱记载药品名称、用量、用法 给约吋间清晰准确；执行处方医嘱转抄、 审核制度；用药合理避免同种重复用药； 处方医嘱符合药詁分级管理使用规定；蒙 药、小药的使用应在蒙医小医理论指导下 辩证施药；1查病历、查处 方处方医嘱药品名称、用量、用法给药 时间不清噺发现一处扌|【0」分；处方 医嘱转抄未审核，发现i次扣0」分； 不合理用药发现一次扣0」分；处方 医嘱不符合药品分级管理使用规定， 发现一次扣0」分；蒙中药未辩证施 药，发现一次扌110」分；15、需康复治疗的患者，制定康复治疗计 划，有处方、有医鳳 治疗计划由康复医 师与临床医师共同制定，康复训练有记 录；有效果评价；患者知情同意；1查病历需康复治疗的患者，无康复治疗不得 分；无计划、无处方、无医嘱，各扣 0」分；治疗计划未共同制定扣0」 分；无康复训练记录扣0」分；无效 果评价扣0・1分；患者未知情同意扣0」分；16、科室成立临床路径管理实施小组；按 着医院具体实施计划开展工作；执行住院 患者陪检制度；0.5査实施病种未成立临床路径管理实施小组扣0」 分；未按医院具体实施计划开展工作 扣0」分；住院患者检查无护士或医 生陪检发现一例扌1【0」分；二、突出蒙医特色发挥蒙医优势17、蒙医执业医师掌握本科蒙医基础理论 和基木技能（含蒙医诊疗技术操作及常用 蒙药方剂应用）；开展蒙医诊疗技术项n, 积极采用非药物治疗方法；1现场提问，查 病历。

蒙医执业医师一人未掌握本科蒙医 基础理论和基本技能扣0」分；一种 病未采用非药物治疗方法扣0」分；1久制定并实施本科常见病及蒙医优势病 种蒙医诊疗方案；定期对方案实施情况进 行分析、总结、评估、优化诊疗方案；对 蒙医优势病种的疗效及蒙医药特色进行 年度分析、总结和评估，并制定改进措施；1查资料少制定本科常见病及蒙医优势病种 蒙医诊疗方案一种扣0」分；未定期 对方案实施情况进行分析、总结、评 估、优化诊疗方案各扌110」分；未制 定改进措施扣0.1分;非手术科室（ ）项H应得分检查方法 扣分标准扣分原因实得分三、医疗安全管理2519、有科室医疗安全管理小组；有安全管 理工作方案；年度计划；安全管理重点与 措施；每月至少召开一次医疗安全工作会 议；有安全管理工作会议记录；有参加全 院会议记录;对医院或科室会议决定或要 求有督办制度；有措施；有记录；1.1查安全管理 组织，工作计 划、工作重 点、管理措 施、检查记 录、会议记 录、标准、改 进措施无科室医疗安全管理小组扌II 0」分；无 安全管理工作方案扣0」分；无年度计 划扣0.1分;无安全管理重点扣0」分； 无措施扣0.1分；少召开一次医疗安全 工作会议扣0」分；无会议记录扣0.1 分；无参加全院会议记录扌II 0」分；无 医院或科室会议决定或要求督办制度 扣0」分；无措施扣0.1分；无记录扣 0.1 分；20、履行各级人员岗位责任制；遵守技术 操作规程；各项技术操作要坚持查对制2.6考核岗位职 责内容、现场有一人岗位职责答不全扣0.2分；技术 操作不合格扌II 0.2分；无交接班记录度；坚持疑难、危重病例讨论制度；首诊 负责制度;会诊制度;死亡病例讨论制度； 分级护理制度；交接班制度；临床用血审 核制度；危重病人抢救制度；病历基本规 范与管理制度；三级医师查房制度；术前 讨论制度；手术分级管理制度；十三项核 心制度全员知晓，杜绝差错事故的发生；技术操作、提 问核心制度， 看查对记录， 看交接班等 相关记录扣0.2分；记录不规范扣0.2分；无疑 难危重病例讨论记录扣0.2分；无会诊 记录扣0.2分；死亡病例讨论制度扣 0.2分；缺一个讨论记录扣0.2分；危 重病人抢救记录扌II 0.2分；无查对记录 扣0.2分；核心制度缺一项扣0.2分； 有一人不知晓扣0.2分;21、科内有防范医疗差错事故的重点措 施；有医疗差错事故处理程序；并全员知 晓；有紧急封存病历程序；医护人员对紧 急封存病历的事宜全员知晓；1看资料，现 场考核无措施扣0」分；无程序扣0」分；一 人不知晓扣0」分；无紧急封存病历程 序扣0.1分;一人不知晓扌110.1分;22、科内有紧急意外情况报告与处理程 序；应有紧急意外情况的培训并有考核； 进行预案演练;有紧急情况下的人员紧急 代替制度；0.5看资料，无程序扣0」分；无培训扣0」分； 无考核扌口 0」分；无演练扣0」分； 无紧急代替制度扌110.1分；23、执行医疗缺陷管理制度；制订医疗缺 陷控制办法；有医疗缺陷标准，控制医疗 缺陷的发生；有重大医疗过失行为和医疗 事故报告制度;科室内无超专业范囤执业 现象;1.2看制度、办 法、标准无制度扣0.2分；无控制办法扣0.2 分；无标准扣0.2分；无重大医疗过 失行为和医疗事故报告制度扣0.2分； 未执行扣0.2分;超专业范围执业扣 0.2 分；24、开展新技术、新项冃应集体讨论，有 记录；有审批程序；有工作记录；有审批 表格或文书；符合国家有关法律法规；有 开展项H的应急预案；有记录；病人知情 同意；1查新开展项 目资料。

无集体讨论扣0.1分;无记录扣0.1分； 无审批程序扣0」分；无工作记录扣 0」分；无审批表格或文书扣0」分； 不符合国家有关法律法规扌II 0」分；无 应急预案扌II 0」分；无疗效分析评价扌II 0」分；无记录扣0.1分；无病人他情 同意扣0.1；25、建立新技术、新业务档案，以。