《伤寒论》——辨太阳病脉证并治中第六.docx

《伤寒论》——辨太阳病脉证并治中第六 《伤寒论》——辨太阳病脉证并治中第六 展开全文 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之方四十八 柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升温服一升，日三服若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝 楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两 陈修园：伤寒五六日，经尽一周，气值厥阴，藉其中见之少阳而枢转伤寒如此，中风亦如此，其症往来寒热，少阳之枢象也，胸为太阳之部，胁为少阳之部，太阳不得出，少阳不得枢，故为苦满，“默”字从火从黑，伏明之火郁而不伸，故其形默默木火郁于中，致胃络不和，故不欲饮食，木火交亢，故为心烦；木喜条达而上升，故喜呕。

此病气则在太阳，经气则值厥阴厥阴之中见，则为主枢之少阳也盖少阳之气游行三焦，在脏腑之外，十一脏皆取决之，故兼或然七症：或涉于心而不涉于胃，则胸中烦而不呕；或涉于阳明之燥气，则渴；或涉于太阴之脾气，则腹中痛；或涉于厥阴之肝气，则胁下痞硬；或涉于少阴之肾气，则心下悸而小便不利；或太阳藉少阳之转枢，已有向外之势则不渴，身有微热；或咳者，有涉于太阴之肺气矣夫五脏之经输在背，主于太阳；而五脏之气由胸而出，亦司太阳今太阳之气逆于胸而不能外出，虽不干动在内有形之脏真，而亦干动在外无形之脏气，现出各脏之症非得少阳枢转之力，不能使干犯 之邪向外而解，必与以小柴胡汤助枢以主之 此一节，言太阳之气不能从胸出入，逆于胸膈之间，内干动于脏气，当藉少阳之枢转而外出也 黄元御：伤寒五六日，又中风邪，此在太阳，即风寒双感，桂麻各半证也风寒在表，逼遏少阳经气，于是少阳病作少阳经在太阳、阳明之里，三阴之表表则二阳，故为半表，里则三阴，故为半里半表者，居二阳之下，从阳化气而为热，半里者，居三阴之上，从阴化气而为寒 人之经气，不郁则不盛，郁则阳盛而生热，阴盛而生寒经气郁迫，半表之卫，欲发于外，营气束之，不能透发，故闭藏而生表寒，半里之营，欲发于外，而卫气遏之，不能透发，故郁蒸而生里热。

盖寒伤营，则营束其卫而生表寒，及其营衰，则寒往而热又来矣风伤卫，则卫遏其营而生里热，及其卫衰，则热往而寒又来矣一往一来，胜负不已，此所以往来寒热也少阳经脉，下胸贯膈，由胃口而循胁肋，病则经气郁遏而克戊土戊土胀塞，碍胆经降路，经脉壅阻，故胸胁苦满戊土被贼，困乏堙瘀，故默默不欲饮食甲木既逆，相火上燔，而戊土升填，君火又无下降之路，是以心烦胃土上逆，浊气不降，是以喜呕或相火熏心，而胃未甚逆，是以心烦而不呕或相火刑肺，是以渴生或土寒木燥，土木逼迫，是以腹痛或经气盘塞，而胁下痞硬或土湿木郁，心下悸动而小便不利或肺津未耗，而内不作渴太阳未罢， 而身有微热或胃逆肺阻，而生咳嗽凡此诸病，总是少阳中郁，表里不和之故小柴胡汤，柴、芩，清半表而泻甲木，参、甘、枣，温半里而补己土，生姜、半夏，降胃逆而止呕吐也 少阳在半表半里之间，半表之阴虚，则自阳明之经而入于阳明之腑，半里之阳虚，则自太阴之经而入太阴之脏小柴胡柴芩清泻半表，使不入于阳明，参甘温补半里，使不入于太阴，则邪解于本经，而无入阴入阳之患，是之谓和解表里也盖木病则传土，所谓病则传其所胜也《素问》语少阳与阳明、太阴为邻，防其克土而传阳明，故以柴芩泻半表而清阳明，防其克土而传太阴，故以参甘补半里而温太阴，于是表里双解矣。

刘世祯：此示表邪乘虚，内陷腠理之证盖太阳为六经门户，各经皆可转属病由体变，本无定程，兹曰伤寒五六日，中风往来寒热者（亦作中风五六日伤寒），明邪陷腠理之变，皆在病后数日之间因其人腠理素疏，气虚血弱（所谓五六日者，与传经无预），初病未痊，新邪复感，或伤寒五六日，更中于风或中风五六日，复伤于寒其伤寒中风，不论后之序，所谓五六日者（非计日传经之谓）聊示邪气留连，病过一候云尔（五日谓之候）以腠开邪陷，三焦手少阳之气，不能外温分肉，出与邪抗，三焦气郁，使脉道渗荣之用敛而不展，真邪相薄，内外胜拒于半表半里之界，邪内郁则洒淅 寒生，气外胜则怫然热作，故见寒热往来之象胸胁苦满者，下焦津凝而气郁也（苦满较结硬为轻，且似为满所苦，而实未至于痞满之甚）默默不欲食者，胆阳上逆以干胃也（默默者，恶食之意，非拒食全不能纳）上焦气郁，令心气不宣，则内迫而为烦上[juzhuo 校注：似应作中]焦气郁，令胃气不宣，则上逆而为呕论胸胁为肝胆经行之部，默默不欲食及喜呕，皆病家苦欲之情，非食不下咽，呕逆不止之谓也其病因由气弱而邪陷，其病变致血凝而气郁，脉当浮弦而数浮弦在胆，数从热化；弦者血凝其气虽气弱而血亦虚，实血胜气负之候，宜小柴胡汤主之。

柴胡疏膜膈之郁结，黄芩泻胆阳之热化，人参益气以生津，半夏通液而降浊，甘草、姜、枣，缓中府以宣胃阳去滓再煎，取药味调和之用，且方中人参独重，盖益精气泻荣热之剂也是知转属少阳，既在半表半里之经，亦多半实半虚之证（少阳无全实之证），尤以气负血胜者为常（所谓胜负者，乃相对比类之词）以法异汗下，但调其阴阳寒热之偏，故称柴胡为和解之剂所以与疟邪异者，以寒热虽有往来，脉象不随躁静，且身热必不尽去故也以下备演病机之变，因示随证加减之法或胸中烦而不呕者，此热郁上焦（心肺主上焦之气）而胃气不逆也方中去半夏、人参，加栝萎实一枚，去半夏恐其燥液，除人参虑其增气（气多则热盛），加栝蒌实之甘苦微寒，清肺燥以开胸结，上焦有热者宜之或渴者，热灼而津枯也 方中去半夏，加人参合前成四两半，更加栝蒌根四两半夏燥津液，自非渴者所宜少阳无热实之证，故宜重用人参，以救津竭，佐栝蒌根润肺生津，合奏彻热止渴之效（栝蒌实开结之力为长，若生津润燥，则根为佳也）或腹中痛者，肝气之乘脾也方中去黄芩，加芍药三两，去黄芩者，恐其寒中，加芍药以平肝，而疏血气之壅或胁下痞硬者，此气郁津凝，痰结而气阻也方中去大枣，加牡蛎四两者，去大枣之甘令中满，加牡蛎之咸以软坚（牡蛎味咸，性涩而微凉，敛心神，止惊悸，涩固真精，消磨痞硬。

盖收涩而不至敛邪，故牡蛎虽敛而不闭表，软坚复不至燥液），膈膜间有形之痞结宜之或心下悸，而小便不利者，此水停心下为悸，非心气虚之候也方中去黄芩，加茯苓四两者，去黄芩亦恐寒中（气寒则郁而化水），加茯苓淡味渗泄，水去则心悸止矣或不渴，身有微热者，身热属太阳外证，方中去人参，加桂三两，温覆微汗愈者，以不渴则津液未枯，有外证而真气不虚，用参则转以实表，故去参加桂枝以和外，仍取啜粥温覆之法或咳者，此指外邪为咳，形寒饮冷之伤，方中去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两者，去参、枣恐壅中而增气，加干姜以温里寒，佐五味以敛气逆，以干姜易生姜者，取温化而不取宣散故也（干姜温化，生姜宣散，然有时亦须并用）以上皆邪初入里，未有定处，随体变化，故有或为之证，总宜以小柴胡法损益治之凡此加减，悉皆法中 之法，学者当深思隅反，以求一贯之用（按本条之转属少阳，与上伤寒脉浮自汗心烦挛一条，为逆陷厥阴者同例，乃论文不冠转属厥阴少阳者，以论经界虽已连三经，但不具各经正病，如厥阴之消渴气上冲心，少阳之口苦咽干目眩证谛，则亦犹太阳中暍太阳温病之类，虽病邪涉皮肤之界不得竟称太阳正病，故温暍皆各专篇，而不附太即证治以论也。

本条与厥阴中风之例，虽曰风中厥阴，不必具消渴气上冲心之候虽曰转属少阳，不必备口苦咽干目眩之候且传变不循经序，直由太阳转属，自以系诸《太阳篇》论治，乃于病机变化，合临证平辨之用所以不冠转属之经名者，以所重不在分经定治之粗，而在料度府藏，审察气血之密，盖呿吟之消息微殊，施治之方法顿异，不得但曰此少阳也、此厥阴也此师所以破含混笼统之弊也后贤有以柴胡诸证治为少阳病错简入《太阳篇》者，于论旨未之思矣），于平辨制方之旨，思过半矣 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也一云脏腑相违，其病必下，胁鬲中痛，小柴胡汤主之服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之 陈修园：上言太阳之病而值厥阴之期，厥阴中见少阳少阳主枢，太阳病值其主气之期而外出者，藉其枢之有力也经 云：少阳外主腠理，内主三焦腠者，三焦通会，元真之处，血气所注今血弱气尽，则腠理自开，太阳所受之邪气，因其气血虚而入，邪气与少阳中正之气两相击搏，俱结于少阳所部之胁下正邪不两立则分争，正胜则热，邪胜则寒，分争则往来寒热，离合无定则休作有时，经云：少阳之上，相火主之。

兹则阳明之火郁而不伸，故其象默默默默之象为少阳专见之症不欲饮食，为木气内郁而胃络不和也胃病必及脾，脏腑之膜本自相连，脾病其通必在于下，即前所谓腹中痛是也然腹中原不可以言下，今以胃邪在胃脘之高，而此痛反居其下，邪高故使呕也，用小柴胡汤，转少阳之枢，达太阳之气以主之若服柴胡汤已而反渴者，是太阳之气不能从枢解，而转属于阳明之燥化也，以白虎加人参汤按法治之 上节言太阳之气逆于胸而动五脏之气此言太阳之气结于胁下而伤太阴、阳明之气，亦当藉少阳之枢转而出也 黄元御：少阳之病，缘太阳、阳明之经外感风寒，经气郁勃，逼侵少阳少阳之经，因于二阳之侵，血弱气尽，腠里开泄二阳经邪，因而内入，与本经正气，两相搏战，经气郁迫，结滞胁下少阳之经，自头走足，脉循胁肋，病则经气不降，横塞胁肋，此胸胁苦满，胁下痞硬之故也正气病则正亦为邪，阴郁而为寒，是为阴邪，阳郁而为热，是为阳邪邪正分争，休作有时，此往来寒热之故也分争之久，正气困乏， 精神衰倦，静默无言，饮食不思，此默默不欲饮食之故也脾脏胃腑，以膜相连，一被木邪，则胃气上逆，脾气下陷脾气既陷，则肝气抑遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也胃土既逆，则上脘填塞，君火不降，浊气涌翻，于是心烦而喜呕吐。

胃土逆则邪高，脾土陷则痛下，痛下而邪高，此心烦喜呕之故也是皆小柴胡证，宜以主之 邪气入内者，正气病而成邪，是即邪气之内传，非必风寒之里入也 服柴胡汤已，半表之热清，应当不渴，渴者，胃腑燥热，属阳明也以法治之，去其燥热，则胃病不成矣 刘世祯：下举邪陷腠理之证，此更补论邪陷之因，以明病机转属之故曰血弱气虚，腠理开，邪气因入者，明所以邪陷者，由其人血弱气虚，血弱则荣气不固，气虚斯皮毛易疏，遂使腠理开泄，外邪乘虚，内入腠理，因与正气相搏，三焦出温分肉之气，不足御邪，邪乃循膜内陷，结于胸胁之下，膈膜之间邪结内有定所，则真气与邪气，流行相触，阴阳胜拒，正邪分争，休作有时，往来寒热凡病有休止者，皆同此义，气至则病作，气过则病止，不独少阳寒热及疟邪为然也嘿嘿不欲饮食者，为胆邪乘胃，非中府自失消化之力藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也者，藏府指肝胆而言，胆形如囊，位于肝叶之内，故曰相连肝气应升，回流入肺，为生阳再化之根胆气应降，宣化于肠，行疏泄谷 精之用乃脉之流行，亦资于胆气之鼓荡，故称十一藏皆取决于胆，而十二经由心气主之，胆气壮之今浊气上而不下，故曰邪高；清气下而不上，故曰痛下。

所以浊上而邪高者，由胆气应降而反升，故呕所以清陷而痛下者，由肝气应升而反降，故痛以肝气下降，则清气陷而络血下郁，其痛当在少腹之部，故曰痛下也此由真气虚弱，致令升降不利，故以血弱气。