内科学风湿免疫性疾病ppt课件.ppt

风湿免疫科风湿免疫科朱朱 小小 春春风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病总总总总 论论论论2024/8/11;.风湿免疫科－风湿免疫科－最受人喜欢的科室！最受人喜欢的科室！•风湿免疫科的优势：风湿免疫科的优势：–大部份病人病情轻，医疗风险相对较少大部份病人病情轻，医疗风险相对较少–很少有传染病（内科系统最干净的科室）很少有传染病（内科系统最干净的科室）–病种多、疑难病多，有挑战性病种多、疑难病多，有挑战性–风湿病病人多风湿病病人多–学术进展快，需研究的内容多学术进展快，需研究的内容多–学习交流机会多学习交流机会多2024/8/12;.风湿免疫科－风湿免疫科－最受人喜欢的科室！最受人喜欢的科室！•风湿免疫科医师仍缺乏风湿免疫科医师仍缺乏 风湿病学研究生就业比较容易风湿病学研究生就业比较容易①①三甲医院均需要设立风湿免疫科三甲医院均需要设立风湿免疫科②②国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立③③风湿病学硕导少、博导更少风湿病学硕导少、博导更少④④我科研究生的分配情况我科研究生的分配情况•多数大医院多数大医院大大科室科室/ /老科室编制老科室编制已已满满•奖金分配奖金分配：：绩效考核绩效考核2024/8/13;.我院风湿免疫科的规模：我院风湿免疫科的规模：—病区病床病区病床49张（张（263病区）病区）—门诊门诊3-4间（新院：间（新院：4号楼号楼2楼；老院：门诊楼；老院：门诊2楼楼1间）间）—目前医师目前医师12+1位，招聘计划位，招聘计划-博士博士2024/8/14;.运动系统相关科室运动系统相关科室•风湿免疫科风湿免疫科（（西医骨内科、疑难杂症科）：西医骨内科、疑难杂症科）：—风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病—免疫性疾病：自身免疫性疾病免疫性疾病：自身免疫性疾病以西药治疗为主以西药治疗为主•骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病•骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主2024/8/15;.“风湿风湿”的来历的来历•历史公元前三世纪历史公元前三世纪《《希波克拉底全书希波克拉底全书》》：：”Rheuma””Rheuma”意为滾动意为滾动•西医传入中国后西医传入中国后”Rheumatism””Rheumatism”译为译为““风湿病风湿病””•我国我国公元公元219 219 年年，，东汉张仲景著东汉张仲景著《《金匮要略金匮要略 痉湿暘病脉证治痉湿暘病脉证治》》：病者一身尽疼，：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名发热，日晡所剧者，名““风湿风湿””•风湿性关节炎属于中医学风湿性关节炎属于中医学““痹证痹证””的范畴。

长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在的范畴长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在该书中有该书中有““疾痹疾痹””、、““踝足痹踝足痹””、、““足小指痹足小指痹””等文字记载等文字记载2024/8/16;.风湿免疫病概论风湿免疫病概论•风湿（风湿（rheumatismrheumatism）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛•风湿性疾病（风湿病，风湿性疾病（风湿病，rheumatic diseasesrheumatic diseases）：是泛指影响骨、关节及其周围软组）：是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病—结缔组织疾病：结缔组织疾病：CTDCTD—弥漫性结缔组织疾病：弥漫性结缔组织疾病：( (病变累及多个系统病变累及多个系统) )—不使用的名词：胶原性疾病不使用的名词：胶原性疾病•病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等2024/8/17;.风湿免疫性疾病的范畴和分类风湿免疫性疾病的范畴和分类分类分类主要疾病主要疾病弥慢性弥慢性结缔组织疾病结缔组织疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎、类风湿关节炎RA、干燥综合征、干燥综合征pSS、硬皮病、硬皮病SSc、、多发性肌炎多发性肌炎PM/皮肌炎皮肌炎DM、混合性结缔组织疾病、混合性结缔组织疾病MCTD、重叠综合征、重叠综合征OCTD、未分化结结组织病、未分化结结组织病UCTD系统性血管炎系统性血管炎大动脉炎大动脉炎TA、巨细胞动脉炎、巨细胞动脉炎GCA、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎PAN、显微镜下多血、显微镜下多血管炎管炎MPA、肉芽肿性多血管炎、肉芽肿性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA、贝、贝赫切特综合征（白塞病赫切特综合征（白塞病BD ）、皮肤血管炎等）、皮肤血管炎等脊柱关节炎脊柱关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎AS、反应性关节炎、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎、银屑病关节炎PsA、炎症性肠病关、炎症性肠病关节炎节炎IBD、未化分脊柱关节病、未化分脊柱关节病USPA退行性变退行性变骨关节炎骨关节炎OA（原发性、继发性）（原发性、继发性）与代谢和内分泌相与代谢和内分泌相关的风湿病关的风湿病痛风痛风gout、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫缺陷、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫缺陷病等病等1983美国风湿病协会制定的分类方法8分类分类主要疾病主要疾病和感染相关和感染相关的风湿病的风湿病反应性关节炎反应性关节炎风湿热等风湿热等肿瘤相关肿瘤相关的风湿病的风湿病A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等神经血管疾病神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨与软骨病变骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎非关节性风湿病非关节性风湿病纤维肌病综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间纤维肌病综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间 盘病变、特发性腰痛、盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等其他痛综合征（如精神性风湿病）等其他有关节有症状其他有关节有症状的疾病的疾病成人斯蒂尔成人斯蒂尔still病、抗磷脂综合征病、抗磷脂综合征APS、复发性多软骨炎、复发性多软骨炎RPC、结节性脂膜、结节性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等风湿免疫性疾病的范畴和分类风湿免疫性疾病的范畴和分类91.1.大血管炎大血管炎LVVLVV：：①①大动脉炎大动脉炎TATA、、②②巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎GCAGCA2.2.中血管炎中血管炎MVVMVV：：①①结节性多动脉炎结节性多动脉炎PANPAN、、②②川崎病川崎病3.3.小血管炎小血管炎SVVSVV：：—ANCAANCA相类血管炎：相类血管炎：①①显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎MPAMPA；；②②肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎GPAGPA；；③③嗜酸嗜酸性肉芽肿性多血管炎性肉芽肿性多血管炎EGPAEGPA—免疫复合物性血管炎：免疫复合物性血管炎：①①抗基底膜病；抗基底膜病；②②IgAIgA血管炎血管炎IgAVIgAV；；③③冷球蛋白血症性血冷球蛋白血症性血管炎；管炎；④④低补体血症荨麻疹性血管炎（抗低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1qC1q血管炎）血管炎）4.4.变异性血管炎：变异性血管炎：①①白塞病白塞病BDBD、、②②CoganCogan综合征综合征5.5.单脏器性血管炎：皮肤血管炎；单脏器性血管炎：皮肤血管炎；CNSCNS血管炎等血管炎等6.6.与系统性疾病相关的血管炎：与系统性疾病相关的血管炎：RARA；狼疮；肉瘤；狼疮；肉瘤7.7.与可能病因相关的血管炎：与可能病因相关的血管炎：HBVHBV、、HCVHCV、药物、肿瘤等、药物、肿瘤等2012CHCC血管炎分类血管炎分类查珀尔希尔Chapel Hill修订国际血管炎名命2024/8/110;.2013学年第学年第2学期学期《风湿免疫病》选修课教学进度表《风湿免疫病》选修课教学进度表周次周次内容内容讲者讲者3 3脊脊柱柱关关节节病病（（总总论论、、强强直直性性脊脊柱柱炎炎、、反反应应性性关关节节炎炎、、银银屑屑病病关关节节炎、炎症性肠病关节炎、未分化脊柱关节病）炎、炎症性肠病关节炎、未分化脊柱关节病）朱小春朱小春4 4系系统统性性血血管管炎炎（（2 2））：：韦韦格格纳纳肉肉芽芽肿肿、、显显微微镜镜下下多多血血管管炎炎、、变变应应性肉芽肿性格血管炎性肉芽肿性格血管炎5 5骨关节炎骨关节炎、、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病6 6抗磷脂综合征抗磷脂综合征、复发性多软骨炎、复发性多软骨炎7 7炎症性肌病炎症性肌病2024/8/111;.周次周次内容内容讲者讲者8 8干燥综合征干燥综合征，肺动脉高压，肺动脉高压9 9系系统统性性血血管管炎炎（（1 1））：：大大动动脉脉炎炎、、结结节节性性多多动动脉脉炎炎、、贝贝赫赫切切特特病病、、免疫复合物相关血管炎免疫复合物相关血管炎1010风湿性多肌痛、纤维肌病综合征、结节性脂膜炎、结节病风湿性多肌痛、纤维肌病综合征、结节性脂膜炎、结节病1111成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病，自身免疫性肝病，自身免疫性肝病1212硬硬皮病、混合性结缔组织病、重叠综合征（考试）皮病、混合性结缔组织病、重叠综合征（考试）孙莉孙莉2013学年第学年第2学期学期《风湿免疫病》选修课教学进度表《风湿免疫病》选修课教学进度表时间：每周三晚6：20开始；地址：7DJ206教室2024/8/112;.发病率发病率•系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）：）： 0.10.1％％•类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）：）：0.32-0.360.32-0.36％％•强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）：）：0.250.25％％•原发性干燥综合征（原发性干燥综合征（pSSpSS）：）：0.30.3％％•骨关节炎（骨关节炎（OAOA）：）： 5050岁以上达岁以上达5050％％•骨质疏松症（骨质疏松症（OPOP）：）： 12% 12%左右左右•痛风（痛风（GoutGout）：）： 2.84% 2.84%•…………2024/8/113;.病理病理病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性骨关节炎骨关节炎关节软骨变性关节软骨变性系统性硬化病系统性硬化病（小血管炎）（小血管炎）皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生类风湿关节炎类风湿关节炎滑膜炎滑膜炎/ /血管翳血管翳强直性脊柱炎强直性脊柱炎附着点炎附着点炎干燥综合征干燥综合征自身免疫性外分泌腺炎自身免疫性外分泌腺炎多发性肌炎多发性肌炎/ /皮肌炎皮肌炎肌炎肌炎/ /皮炎皮炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小血管炎小血管炎血管炎病血管炎病不同大小的动、静炎不同大小的动、静炎痛风痛风（晶体性）关节腔炎症（晶体性）关节腔炎症2024/8/114;.病史和体检病史和体检•病史的采集：详细询问病史病史的采集：详细询问病史—发病年龄、性别、家族史发病年龄、性别、家族史—症状：症状：ç关节关节肿痛肿痛？部位？？部位？ç各各系统系统症状（皮肤、五官、各大系统）？症状（皮肤、五官、各大系统）？ç全身症状（发热、乏力等）？全身症状（发热、乏力等）？ç已患过的其他疾病？已患过的其他疾病？—从前的治疗（疗效从前的治疗（疗效？正规治疗？复发？正规治疗？复发原因？原因？））2024/8/115;.•体格检查：仔细体格检查体格检查：仔细体格检查—关节（部位、肿胀关节（部位、肿胀S S、压痛、压痛T T、畸形、畸形M M、、活动受限活动受限ALAL）、脊柱（强直）、四肢、）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）肌肉（肌力）—皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）—五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）—内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等成为“名医”的经验：重视医疗质量；不追求看病数量病史和体检病史和体检初诊：仔细问病史和体检好印象最后：诊断明确、病情控制名副其实的名医2024/8/116;.只有仔细看，才能看出疾病只有仔细看，才能看出疾病风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相17温医大一院——风湿免疫科实验室检查实验室检查•一般检查：一般检查： 血常规、尿常规、肝功能、肾功能血常规、尿常规、肝功能、肾功能 血沉（血沉（ESRESR）、）、C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP））•一般免疫学检查：一般免疫学检查： 免疫球蛋白、补体（免疫球蛋白、补体（C3C3、、C4C4、、CH50CH50））•血清血清酶谱：肌酸肌酶等酶谱：肌酸肌酶等•人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（HLAHLA）检测：）检测：—HLA-B27HLA-B27SpA or ASSpA or AS—HLA-B5HLA-B5 BDBD—HLA-DR2HLA-DR2、、DR3DR3 SLESLE—HLA-DR3HLA-DR3、、B8B8  pSSpSS—HLA-DR4HLA-DR4 RARA2024/8/118;.•关节液检查：关节液检查：—常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌—非炎性：白细胞＜非炎性：白细胞＜2×102×109 9/L/L—炎症性：白细胞＞炎症性：白细胞＞ 20×1020×109 9/L/L—化脓性：＞化脓性：＞100×10100×109 9/L/L，呈脓性，呈脓性•病理检查：病理检查：—肾脏活检、下肾脏活检、下 唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等•自身抗体检查：自身抗体检查：—器官特异性抗体：器官特异性抗体：TPOAbTPOAb、、TGAbTGAb、抗胰岛细胞抗体等、抗胰岛细胞抗体等—非器官特异性抗体：见下非器官特异性抗体：见下PPTPPT实验室检查实验室检查2024/8/119;.自身抗体检查自身抗体检查自身抗体阳性主要的疾病：自身抗体阳性主要的疾病：•ANA（核（核 整个细胞整个细胞）：）：系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等•ENA：系统性红斑狼疮等：系统性红斑狼疮等•抗抗ds-DNA；系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮•抗抗Sm：系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮•抗抗Rib-P抗体（抗抗体（抗rRNP）） ：系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮•抗抗SSA、抗、抗SSB：干燥综合征等：干燥综合征等•抗抗u1RNP：混合性结缔组织病等：混合性结缔组织病等•抗抗Jo-1：多发性肌炎：多发性肌炎•抗抗SCL-70：：系统性硬化病系统性硬化病•ACA：：CREST综合征综合征2024/8/120;.•RF：类风湿关节炎（：类风湿关节炎（RA）等）等•抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：RA─抗环瓜氨酸多肽（抗环瓜氨酸多肽（CCP））─抗核周因子（抗核周因子（APF））─抗角蛋白（抗角蛋白（AKA）等）等•抗中性粒细胞胞质抗体（抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：）：─pANCA（（MPO）：显微镜下多血管炎等）：显微镜下多血管炎等─cANCA（（PR3）：肉芽肿性多血管炎等）：肉芽肿性多血管炎等•APL＝＝ACL、、LAC、抗、抗β2-GP1：抗磷脂综合征（：抗磷脂综合征（APS））•抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMA；；AMA-M2）：原发性胆汁性肝硬化（）：原发性胆汁性肝硬化（PBC））•抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（ASMA）：自身免疫性肝炎（）：自身免疫性肝炎（AIH））自身抗体检查自身抗体检查2024/8/121;.影像学检查影像学检查•X X线平片：双手平片（线平片：双手平片（RARA）；大关节正侧位片（）；大关节正侧位片（OAOA、、RARA、、GoutGout）；脊柱正侧片（）；脊柱正侧片（ASAS、、OAOA）；骶髂关节（）；骶髂关节（ASAS））•CTCT：骶髂关节（：骶髂关节（ASAS）；肺（）；肺（ILDILD）；脑；）；脑；CTACTA•MRIMRI：骶髂关节（：骶髂关节（ASAS）；脑（）；脑（NPLENPLE）；关节（）；关节（RARA）；股骨头（）；股骨头（ANFHANFH）；肌肉（）；肌肉（PMPM））•超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/ /血管翳）血管翳）•血管造影（血管造影（DSADSA）：血管炎、）：血管炎、APSAPS、、ANFHANFH•ECTECT：骨（肿瘤）；腮腺（：骨（肿瘤）；腮腺（pSSpSS））•骨密度测定（骨密度测定（BMDBMD）：骨松（）：骨松（OPOP））2024/8/122;.诊诊 断断1.1.判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等病变；实验室免疫系统异常等2.2.判断是哪类风湿病：判断是哪类风湿病：（（弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病体性疾病；退行性疾病3.3.判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLESLE、、RARA4.4.判断疾病的严重性：如判断疾病的严重性：如SLESLE：轻度、重度、危重：轻度、重度、危重5.5.判断疾病的活动度：判断疾病的活动度：①①SLESLE：：SLEDAISLEDAI；；②②RARA：：DAS28DAS28；；③③ASAS：：BASDAIBASDAI、、ASDASASDAS2024/8/123;.治疗药物治疗药物•糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）：）：–短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松–中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙–长效：地塞米松、倍他米松长效：地塞米松、倍他米松•非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）：）：–非选择性非选择性COXCOX抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（ASAASA）；双氯芬酸（英太青等）；洛索）；双氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；–选择性选择性COX-2COX-2抑制抑制 剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信）等剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信）等2024/8/124;.治疗药物治疗药物•免疫抑制剂（免疫抑制剂（IMsIMs）：）：–西药：环磷酰胺（西药：环磷酰胺（CTXCTX）；硫唑嘌呤（）；硫唑嘌呤（AZAAZA）；霉酚酸酯（）；霉酚酸酯（MMFMMF）；来氟米特）；来氟米特（（LEFLEF）；环孢素（）；环孢素（Cys-ACys-A）；他克莫司（）；他克莫司（TACTAC、、FK506FK506）；西罗莫司（）；西罗莫司（RAPRAP））–中药：雷公藤（中药：雷公藤（TWTW））•改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）：）：–甲胺蝶呤（甲胺蝶呤（MTXMTX）；羟氯喹（）；羟氯喹（HCQHCQ）；柳氮磺吡啶（）；柳氮磺吡啶（SASPSASP、、SSZSSZ）；来氟米特）；来氟米特（（LEFLEF）；青霉胺（）；青霉胺（D-PenD-Pen））2024/8/125;.IMs/DMARDs的主要作用机制的主要作用机制药名主要的作用机制甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNADNA和蛋白和蛋白细胞生长受阻细胞生长受阻硫唑嘌呤硫唑嘌呤干扰嘌呤核苷酸合成干扰嘌呤核苷酸合成活化淋巴细胞合成和生长受阻活化淋巴细胞合成和生长受阻抗疟药抗疟药改变细胞溶酶体的改变细胞溶酶体的pHpH减弱巨噬细胞抗原递呈功能和减弱巨噬细胞抗原递呈功能和IL-1IL-1分泌分泌吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸合成抑制鸟嘌呤核苷酸合成来氟米特来氟米特抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸合成抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸+ +磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子环孢素环孢素抑制抑制IL-2IL-2合成和释放合成和释放抑制和改变抑制和改变T T细胞生长和反应细胞生长和反应他克莫司他克莫司抑制钙调神经磷酸酶抑制钙调神经磷酸酶抑制抑制IL-2IL-2抑制抑制T T淋巴细胞功能淋巴细胞功能青霉胺青霉胺通过疏基改变通过疏基改变T T、、NKNK、单核细胞受体性能、改变细胞反应性、单核细胞受体性能、改变细胞反应性雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素2024/8/126;.治疗药物治疗药物•生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体–抗抗TNF-TNF- ：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RARA、、ASAS–抗抗CD20CD20：利昔昔单抗（美罗华）：利昔昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、SLESLE、、RARA–抗抗CD22CD22：： EpratuzumabEpratuzumab SLESLE–抗抗IL-6IL-6受体单抗：受体单抗：TocilizumabTocilizumab（雅美罗）（雅美罗）RARA–抗抗BlysBlys：：BelimumabBelimumabSLESLE–抗抗CTLA4CTLA4：：AbatacepteAbatacepteRARA–抗抗IL-1IL-1受体：受体：阿那白滞素阿那白滞素痛风痛风价格非常昂贵2024/8/127;.治疗药物治疗药物•中成药：白芍总苷、雷公藤等中成药：白芍总苷、雷公藤等•辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等质干细胞移植等•痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦•骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等2024/8/128;.Well, can we leave the matter there,then? I think that’s all there is to say at present. 2024/8/129;.风湿免疫科风湿免疫科朱朱 小小 春春类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis RARheumatoid Arthritis RA2024/8/130;.病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42024/8/131;.类风湿关节炎概述类风湿关节炎概述类风湿关节炎概述类风湿关节炎概述定义定义：：―类风湿关节炎是类风湿关节炎是以侵蚀以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病身免疫性疾病临床特点：临床特点：慢性慢性、进行性（大部分）、侵蚀性、进行性（大部分）、侵蚀性流行病学：流行病学：―患病率：患病率：我国约我国约 0.32-0.36%―发病年龄：任何年龄，发病年龄：任何年龄，80%发病于发病于35-50岁，岁，JIA―男：女男：女 = 1：：32024/8/132;.病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42024/8/133;.RA的病因和发病机制的病因和发病机制HLA-DR4……病毒、支原体、细菌细胞免疫（TCL）体液免疫（B cell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素2024/8/134;.CD4+T细胞细胞APC/MC/DCTNF- IL-6IL-1IL-17滑膜炎滑膜炎血管翳血管翳软骨破坏软骨破坏骨破坏骨破坏RA的发病机制的发病机制关节结构关节结构破坏破坏--细胞免疫细胞免疫2024/8/135;.RA的病因和发病机制的病因和发病机制•牙周炎牙周炎•吸烟吸烟•肺部炎症肺部炎症•肠道微生态改变肠道微生态改变--体液免疫体液免疫PAD：精胺酸：精胺酸亚氨氨酶精氨酸精氨酸 瓜氨瓜氨酸酸2024/8/136;.病因和发病机制病因和发病机制免疫反应：免疫反应：―细胞免疫：细胞免疫：Th细胞、细胞、CTL和和APC浸润关节滑膜浸润关节滑膜―体液免疫：体液免疫：B细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎炎症反应：炎症反应：TNF- 、、IL-1、、IL-6、、IL-17骨、软骨破坏：骨、软骨破坏：破骨细胞破骨细胞靶向靶向治疗：治疗：―抗抗TNF- ：：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等―抗抗B细胞：细胞：抗抗CD20（（美罗华美罗华））、抗、抗Blys单抗单抗―抗抗IL-6受体受体：：妥珠单抗（妥珠单抗（Tocilizumab））―抗细胞毒抗细胞毒T细胞：阿巴西普（细胞：阿巴西普（Abatacepte））―抗抗IL-1受体受体：：阿那白滞素阿那白滞素2024/8/137;.病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42024/8/138;.RA的病理的病理基本病理改变是：基本病理改变是：1.滑膜炎（滑膜炎（关节）关节）滑膜炎和血管翳滑膜炎和血管翳关节软骨和骨破坏关节软骨和骨破坏关节结构破坏关节结构破坏2、、 血管炎（关节外）：血管炎（关节外）：类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿结节类风湿结节肺间质病变肺间质病变等等2024/8/139;.正常滑膜正常滑膜RA滑膜滑膜 关节滑膜的病理改变关节滑膜的病理改变早期：早期：—淋巴细胞和浆细胞浸润性淋巴细胞和浆细胞浸润性—滑膜组织增厚：滑膜组织增厚：1~35~10层层中期：中期：—滑膜明显肥厚滑膜明显肥厚—绒毛和血管翳的形成绒毛和血管翳的形成—骨和软骨炎症（骨水肿）骨和软骨炎症（骨水肿）晚期：晚期：—骨组织的侵蚀破坏骨组织的侵蚀破坏—关节结构破坏关节结构破坏A型细胞型细胞-巨噬细胞样巨噬细胞样B型细胞型细胞-成纤维样细胞成纤维样细胞2024/8/140;.RA关节镜所见关节镜所见绒毛或血管翳绒毛或血管翳2024/8/141;.病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42024/8/142;.临床表现临床表现起病方式：起病方式：—缓慢而隐匿方式起病（多）缓慢而隐匿方式起病（多）—间歇性关节炎（回纹型风湿症）间歇性关节炎（回纹型风湿症）—较急剧起病（少）较急剧起病（少）病情和病程：病情和病程：—有个体差异（异质性）有个体差异（异质性）—单发、多发单发、多发—持续缓慢进展多关节炎持续缓慢进展多关节炎—持续急剧进展多关节炎持续急剧进展多关节炎前趋症状：前趋症状：—乏力、低热、全身不适、体重下降等症状乏力、低热、全身不适、体重下降等症状2024/8/143;.RA的临床分期和病程的临床分期和病程2024/8/144;.早期：滑膜炎症状早期：滑膜炎症状 可逆转可逆转后期：关节结构破坏后期：关节结构破坏  不可逆转不可逆转部位和特点：部位和特点：—最常见部位最常见部位：：腕关节、腕关节、掌指关节、掌指关节、近端指间近端指间关节关节>膝膝> 跖趾跖趾>趾趾趾趾> 踝踝> 肘肘> 肩肩>髋等外周髋等外周关节关节—多呈对称性、持续性多呈对称性、持续性临床表现临床表现——关节表现关节表现2024/8/145;.WRMCPPIPDIPMTPTTP2024/8/146;.1.关节疼痛与压痛（关节疼痛与压痛（T）：）：—是最早、最主要的症状，疼痛伴有压痛是最早、最主要的症状，疼痛伴有压痛2.关节肿胀（关节肿胀（S）：）：—因关节腔内积液或关节周围软组织炎症因关节腔内积液或关节周围软组织炎症3.关节晨僵（关节晨僵（MS）：）：—早晨起床后关节或关节周围的僵硬感，活动后好转早晨起床后关节或关节周围的僵硬感，活动后好转—持续时间超过持续时间超过1小时意义较大小时意义较大临床表现临床表现——关节表现关节表现2024/8/147;.近指关节肿胀近指关节肿胀2024/8/148;.4.关节活动受限（关节活动受限（AL）：）：—关节活动范围缩小：关节活动范围缩小：WR、、MCP、、PIP—关节完全强直：常见腕关节、肘关节关节完全强直：常见腕关节、肘关节5.关节畸形（关节畸形（M）：）：见于晚期患者见于晚期患者—掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜—屈曲畸形；屈曲畸形；—“天鹅颈天鹅颈”样；样；—“钮孔花样钮孔花样”畸形畸形临床表现临床表现——关节表现关节表现2024/8/149;.RARA晚期的关节畸形晚期的关节畸形RARA是一种致残性疾病（慢病）是一种致残性疾病（慢病）天天鹅颈样鹅颈样尺侧偏斜外翻2024/8/150;.6.关节功能障碍：关节功能障碍：HAQACR分级：分级：Ⅰ级；级；Ⅱ级；级；Ⅲ级；级；Ⅳ级级现在您是否能做到以下几点？无困难有些困难很困难不能做自己穿衣服、包括系鞋带和纽扣0123上床、下床0123端一满杯水送到嘴边0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身体0123蹲下、拾起地上的衣服0123开关水龙头或者（药）瓶塞0123上车、下车0123517.特殊关节特殊关节—颈椎可动小关节及周围肌腱等软组织受累颈椎可动小关节及周围肌腱等软组织受累—颈椎寰枢关节受累颈椎寰枢关节受累—肩、髋关节：局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀肩、髋关节：局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀—颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口受限颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口受限临床表现临床表现——关节表现关节表现52温医大一院——风湿免疫科1.类风湿结节：类风湿结节：—是是RA较特异的皮肤表现较特异的皮肤表现—是是RA活动指标之一活动指标之一—部位：关节隆突部及受压部位的皮下，部位：关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处，对称分布足趾背侧等处，对称分布—大小：数毫米至数厘米大小：数毫米至数厘米—性质：质硬、无压痛性质：质硬、无压痛临床表现临床表现——关节外表现关节外表现2024/8/153;.2.类风湿血管炎：类风湿血管炎：—可出现在任何系统可出现在任何系统—指甲下或指端出现小血管炎、下指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡肢溃疡—巩膜炎（巩膜软化）巩膜炎（巩膜软化）—亚临床型血管炎亚临床型血管炎3.心脏表现（受累）：心脏表现（受累）：—心包炎（心包炎（UCG检查）检查）临床表现临床表现——关节外表现关节外表现2024/8/154;.4.肺表现（受累）：肺表现（受累）：—肺间质病变（肺间质病变（30%）：）： HRCT －－UIP—结节样改变：肺内类风湿结节（单个或多结节样改变：肺内类风湿结节（单个或多个）个）—Caplan综合征：尘肺＋综合征：尘肺＋RA大量肺部结节大量肺部结节（类风湿性尘肺病）（类风湿性尘肺病）—胸膜炎：胸水呈渗出性胸膜炎：胸水呈渗出性—肺动脉高压（肺动脉高压（PAH））临床表现临床表现——关节外表现关节外表现2024/8/155;.5.胃肠道表现（受累）：胃肠道表现（受累）：—大多与抗风湿药（大多与抗风湿药（NSAID）引起胃肠道反应）引起胃肠道反应—很少由很少由RA疾病本身引起疾病本身引起6.血液系统表现（受累）：血液系统表现（受累）：—BRT：轻中度贫血；血小板增多（提示：轻中度贫血；血小板增多（提示RA活动）活动）—Felty综合征：综合征：RA＋脾脏肿大＋中性粒细胞减少；＋脾脏肿大＋中性粒细胞减少； ±贫血；贫血；±血小板减少血小板减少7.肾脏表现（受累）：肾脏表现（受累）：—继发性淀粉样变；继发性淀粉样变；NSAIDs引起肾病；局灶性肾小球肾炎；类风湿性血管炎至肾引起肾病；局灶性肾小球肾炎；类风湿性血管炎至肾损害；膜性肾病少见损害；膜性肾病少见临床表现临床表现——关节外表现关节外表现2024/8/156;.8.神经系统表现（受累）：神经系统表现（受累）：—单神经炎：类风湿血管炎所致单神经炎：类风湿血管炎所致—腕管综合征：腕关节病变腕管综合征：腕关节病变压迫正中神经压迫正中神经—脊髓受压：寰枢关节病变脊髓受压：寰枢关节病变受压脊髓受压脊髓9.干燥综合征（外分泌）：干燥综合征（外分泌）：—继发性干燥综合征（继发性干燥综合征（30~40%））—口干、眼干的症状多不明显口干、眼干的症状多不明显10. 内分泌表现：内分泌表现：—合并桥本氏甲状腺炎（合并桥本氏甲状腺炎（HT））临床表现临床表现类风湿关节炎类风湿关节炎系统性类风湿关节炎系统性类风湿关节炎——关节外表现关节外表现2024/8/157;.病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42024/8/158;.实验室检查实验室检查1.血常规（血常规（BRT）：）：—轻至中度贫血轻至中度贫血—RA活动期血小板增高活动期血小板增高—白细胞及分类多正常白细胞及分类多正常2.炎性标志物：炎性标志物：—血沉（血沉（ESR）：）： 升高（疾病活动度指标）升高（疾病活动度指标）—C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：升高（疾病活动度指标））：升高（疾病活动度指标）滑膜炎症严重程度的指标滑膜炎症严重程度的指标2024/8/159;.3.自身抗体自身抗体—类风湿因子（类风湿因子（RF）：）：定义：抗定义：抗IgG分子分子Fc片段上抗原决定簇抗体片段上抗原决定簇抗体分型：分型：IgM型型RF（（70%）、）、IgG型型RF、、IgA型型RF与与RA疾病活动度相关疾病活动度相关RF阳性：阳性：RA、、SLE、、pSS、、 SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（结核、肝炎等）；等自身免疫性疾病；慢性感染（结核、肝炎等）；正常老年人正常老年人实验室检查实验室检查2024/8/160;.3.自身抗体自身抗体—抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体--ACPA靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白•抗环瓜氨酸多肽（抗抗环瓜氨酸多肽（抗CCP）：特异性）：特异性98%，敏感性，敏感性80%；；可出现在关节症状之前可出现在关节症状之前5-10年；年；可预测骨浸蚀可预测骨浸蚀•抗角质蛋白抗体（抗角质蛋白抗体（AKA））•抗核周因子（抗核周因子（APF））•抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等）等实验室检查实验室检查2024/8/161;.4.免疫复合物（免疫复合物（CIC）和补体（）和补体（C）：）：—循环免疫复合物（循环免疫复合物（CIC））阳性（阳性（70%），尤其是活动期和），尤其是活动期和RF（（+））患者患者—急性期和活动期，血清补体均有升高；血管炎患者出现低补体血症急性期和活动期，血清补体均有升高；血管炎患者出现低补体血症5.关节滑液：关节滑液：（炎症性）（炎症性）—关节液量关节液量>3.5ml—炎症性关节液炎症性关节液（（白细胞数白细胞数 2~7.5×109/L）：中性粒细胞、淋巴细胞（）：中性粒细胞、淋巴细胞（T、、B）、巨）、巨噬细胞（噬细胞（M）、滑膜成纤维细胞（）、滑膜成纤维细胞（FLS）、）、DC细胞等细胞等实验室检查实验室检查2024/8/162;.特殊检查特殊检查分期分期 X线表现线表现 Ⅰ期期软组织肿胀、关节端骨质疏松软组织肿胀、关节端骨质疏松Ⅱ期期关节间隙变窄关节间隙变窄Ⅲ期期关节面虫蚀样改变（骨侵蚀）关节面虫蚀样改变（骨侵蚀）Ⅳ期期关节半脱位、纤维性和骨性强直关节半脱位、纤维性和骨性强直1.关节关节X线（线（X线线、、CR、、DR）检查：）检查：—对对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要（每年摄的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要（每年摄1次）次）—手指及腕关节（双手）、跖趾关节手指及腕关节（双手）、跖趾关节最有价值最有价值 63•RA Ⅰ期：此患者双手期：此患者双手X线片显示骨端线片显示骨端骨质疏松骨质疏松•RA Ⅱ期：双手第期：双手第2、、3、、4、、5近端指间近端指间关节关节间隙明显狭窄关节关节间隙明显狭窄2024/8/164;.•RA Ⅲ期：示腕关节多个骨囊性侵蚀样期：示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变改变•RA Ⅳ期：双手骨质破坏明显，关节明显变期：双手骨质破坏明显，关节明显变形。

双腕关节间隙消失，腕骨相互融合形双腕关节间隙消失，腕骨相互融合2024/8/165;.2.核磁共振显象（核磁共振显象（MRI））—关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（BME）、骨侵蚀）、骨侵蚀—早期早期RA（（ERA）诊断最有价值的检查）诊断最有价值的检查3.超声（高频超声（高频US））—灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏—彩色多普勒血流显像（彩色多普勒血流显像（CDFI）和能量多普勒图（）和能量多普勒图（PDUS）：血流分布（血管翳））：血流分布（血管翳）4.CT—骨侵蚀破坏（最敏感方法）骨侵蚀破坏（最敏感方法）特殊检查特殊检查2024/8/166;.滑膜炎和骨髓炎（箭头）滑膜炎和骨髓炎（箭头）2024/8/167;.2024/8/168;.积液骨侵蚀血管翳血管翳2024/8/169;.病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42024/8/170;.美国风湿病学院（美国风湿病学院（ACR））1987年年RA诊断标准：诊断标准：1关节晨僵持续至少关节晨僵持续至少1小时（每天）小时（每天）2至小同时有至小同时有3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液3腕、掌指、近端指间关节区中至少腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀个关节区肿胀4对称性关节炎对称性关节炎（以上（以上4项至少持续项至少持续6周）周）5类风湿结节类风湿结节6血清类风湿因子（血清类风湿因子（RF）阳性）阳性7X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）RA诊断诊断/分类分类 标准标准有上述有上述7项中项中4项者即可诊为项者即可诊为RA。

早期或不典型早期或不典型RA遗漏遗漏2024/8/171;.72ACR/EULAR 2010类风湿关节炎诊断标准类风湿关节炎诊断标准评价指标评价指标说明说明得分得分受累关节数受累关节数受累关节情况受累关节情况得分（得分（0-5分）分）1个个中大关节中大关节02-10个个中大关节中大关节11-3个个小关节小关节24-10个个小关节小关节3>10个个至少至少1个为小关节个为小关节54个部分得分的总得分个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎分以上可确诊类风湿关节炎注：腕关节属于小关节；除外第注：腕关节属于小关节；除外第1腕掌关节、远端指间关节（腕掌关节、远端指间关节（DIP）和第）和第1跖趾跖趾关节（关节（MTP1）（）（OA常见受累关节）常见受累关节）2024/8/173;.评价指标评价指标得分得分血清学血清学得分（得分（0-3分）分）RF或抗或抗CCP抗体均阴性抗体均阴性0RF或抗或抗CCP抗体至少抗体至少1项低滴度阳性项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP抗体至少抗体至少1项高滴度阳性项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间得分（得分（0-1分）分）<6周周0>6周周1急性时相反应物急性时相反应物得分（得分（0-1分）分）CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高12024/8/174;.≥ 一个关节肿痛一个关节肿痛由其他疾病解释更合理由其他疾病解释更合理X线可见典型线可见典型RA骨侵蚀骨侵蚀ACR/EULAR标准评分标准评分暂不诊断暂不诊断RA暂不诊断暂不诊断RA诊断诊断RA是是是是是是否否否否否否是是RA诊断操作流程诊断操作流程2024/8/175;.Disease Activity Score 28 DAS 28欧洲抗风湿联盟（欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准（）制定的改良疾病活动性标准（3变量），变量）， 简称简称 DAS 28-3 DAS28-3=［［0.56×(压痛关节数压痛关节数)1/2 + 0.28×(肿胀关节数肿胀关节数)1/2 + 0.70×In(血沉血沉)］］× 1.08 + 0.16 RA疾病活动性判断疾病活动性判断2024/8/176;.DAS 28 DAS 28主要是对主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估个关节的肿胀和触痛进行评估 包括：包括：Ø双侧肩关节（双侧肩关节（n＝＝2））Ø双侧肘关节（双侧肘关节（n＝＝2））Ø双侧腕关节（双侧腕关节（n＝＝2））Ø双侧掌指关节（双侧掌指关节（n＝＝10））Ø双侧近端指间关节（双侧近端指间关节（n＝＝10））Ø双侧膝关节（双侧膝关节（n＝＝2）） 2024/8/177;.Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28DASLeve of disease activityDAS 28> 3.7High> 5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2< 1.6Remission< 2.678不良预后的评估指标不良预后的评估指标RA的预后不良特征：的预后不良特征：1.高滴度高滴度RF、、A-CCP2.X线：骨侵蚀（不适合线：骨侵蚀（不适合ERA））3.MRI：：明显的滑膜炎明显的滑膜炎/骨髓炎骨髓炎4.US：：明显的滑膜炎明显的滑膜炎/血管翳血管翳5.高疾病活动度高疾病活动度（注：个人观点！）（注：个人观点！）Ø2010 ACRRA不良预后：不良预后：1.早期见关节侵蚀早期见关节侵蚀2.高滴度高滴度RF、、A-CCP3.高疾病活动度高疾病活动度4.疾病进展迅速疾病进展迅速2024/8/179;.特殊类型特殊类型RA回纹型风湿症（复发性风湿症）：间歇性关节肿胀、疼痛，持续数天回纹型风湿症（复发性风湿症）：间歇性关节肿胀、疼痛，持续数天/每次，间每次，间歇期完全正常歇期完全正常Felty综合征：类风湿关节炎＋白细胞综合征：类风湿关节炎＋白细胞↓＋脾肿大＋脾肿大恶性恶性RA （快速进展型（快速进展型RA））血清阴性滑膜炎综合征（缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征，血清阴性滑膜炎综合征（缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征，RS3PE））2024/8/180;.鉴别诊断鉴别诊断-1Ø骨关节炎骨关节炎—多见于多见于40岁以上岁以上—关节痛轻微，活动时痛加重、可有肿胀和积液关节痛轻微，活动时痛加重、可有肿胀和积液—受累关节：负重和活动多的关节如膝关节、脊柱、远指和近指关节受累关节：负重和活动多的关节如膝关节、脊柱、远指和近指关节—ESR大多正常；大多正常；RF阴性或低滴度阳性阴性或低滴度阳性—X线示关节边缘呈唇样增生线示关节边缘呈唇样增生2024/8/181;.布夏布夏尔Bouchard赫伯登赫伯登Heberden2024/8/182;.Ø强直性脊柱炎强直性脊柱炎—多见于青年男性多见于青年男性—中轴关节炎：骶髂关节炎、脊柱关节炎（骨桥形成）中轴关节炎：骶髂关节炎、脊柱关节炎（骨桥形成）—外周关节炎：非对称下肢大关节（膝、踝、髋）炎外周关节炎：非对称下肢大关节（膝、踝、髋）炎—肌腱端炎肌腱端炎 、前葡萄膜炎、前葡萄膜炎—有家属史，有家属史，HLA-B27阳性（阳性（>90%））鉴别诊断鉴别诊断-22024/8/183;.2024/8/184;.Ø银屑病关节炎银屑病关节炎—多发生于皮肤银屑病之后多发生于皮肤银屑病之后—表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等—骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎—血清血清RF阴性阴性Ø系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮—关节病变较关节病变较RA为轻，一般是非侵蚀性为轻，一般是非侵蚀性—关节外的系统症状较突出关节外的系统症状较突出—血清血清ANA（（+）、抗）、抗ds-DNA阳性、抗阳性、抗Sm抗体阳性、补体抗体阳性、补体 等等鉴别诊断鉴别诊断-32024/8/185;.2024/8/186;.Ø痛风痛风—多见于中老年男性多见于中老年男性—常呈反复发作常呈反复发作—好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节—通常血尿酸水平增高通常血尿酸水平增高—慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石Ø其他：其他：—干燥综合征干燥综合征—感染性关节炎（包括结核感染）感染性关节炎（包括结核感染）—反应性关节炎反应性关节炎 鉴别诊断鉴别诊断-42024/8/187;.病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42024/8/188;.治疗原则治疗原则RA目前不能目前不能根治（慢病）根治（慢病）治疗目的：治疗目的：—减轻或消除关节症状（肿胀、减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛、活动受限）疼痛、活动受限）—防止和减少关节的防止和减少关节的结构破坏结构破坏（防止残疾（防止残疾））（长寿（长寿+健康健康= 幸福；长寿幸福；长寿+残疾残疾=痛苦）痛苦）治疗原则：治疗原则：早期达标；早期达标；个体化个体化原则；密切监测病情原则；密切监测病情2024/8/189;.目标治疗目标治疗（Treat-to-Target）•治疗目标：临床缓解或低疾病活动度（治疗目标：临床缓解或低疾病活动度（DAS 28））其他RA治疗目标：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4个1；ACR20、50、702024/8/190;.缓解标准－缓解标准－1：：1.关节肿胀数关节肿胀数≤1个个2.关节压痛数关节压痛数≤1个个3.病人对疾病活动性总体评价病人对疾病活动性总体评价≤1分（分（0-10分）分）4.血清血清CRP≤1mg/dl（正常值（正常值0.8mg/dl或或8mg/L））或缓解标准或缓解标准-2：：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplified Disease Activity Index, SDAI≤3.32024/8/191;.RA的治疗措施的治疗措施 IFX、、ETN、、ADA、、GLM、、TCZ2024/8/192;.一般性治疗一般性治疗休息：急性期、发热、内脏受累休息：急性期、发热、内脏受累急性期：关节制动急性期：关节制动恢复期：关节功能恢复期：关节功能锻锻炼炼病变关节避免受力病变关节避免受力禁止吸烟、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、肠道炎症）禁止吸烟、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、肠道炎症）2024/8/193;.非甾体抗炎药非甾体抗炎药（（NSAIDs））药理作用：药理作用：−抗炎、抗炎、镇痛、退热镇痛、退热临床价值：临床价值：−是是RA不可缺少的对症治疗药物不可缺少的对症治疗药物用药指征：用药指征：−适用于有活动性关节炎（适用于有活动性关节炎（肿胀、疼痛肿胀、疼痛、晨僵）的、晨僵）的患者患者•双氯芬酸双氯芬酸•美洛昔康美洛昔康•依托考昔依托考昔•洛索洛芬洛索洛芬•塞来昔布塞来昔布•布洛芬布洛芬•萘丁美酮萘丁美酮•特耐针特耐针•吡罗昔康帖剂吡罗昔康帖剂2024/8/194;.环氧化氧化酶COXinflammation脂氧化脂氧化酶LOX2024/8/195;.NSAIDs分类分类1.非选择性非选择性COX抑制剂（抑制剂（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双氯酚酸、）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等2.选择性选择性COX抑制剂（抑制剂（S-NSAID-I）：）： 抑制抑制COX-2 >> 抑制抑制COX-1•第一代昔布类：塞来昔布（第一代昔布类：塞来昔布（Celecoxib）） •第二代昔布类：依托考昔（第二代昔布类：依托考昔（Etoricoxib）） 2024/8/196;.使用使用NSAID的注意事项的注意事项1.只有一种只有一种NSAID足量使用数日至一周后无效才更改为另一种足量使用数日至一周后无效才更改为另一种NSAID；避免两种；避免两种或两种以上或两种以上NSAID同时使用同时使用2.有消化性溃疡病史患者宜选用有消化性溃疡病史患者宜选用COX-2选择性抑制剂或其他选择性抑制剂或其他NSAID加用质子泵抑加用质子泵抑制剂（制剂（PPI））3.冠心病患冠心病患 者慎用者慎用NSAID，或建议使用萘普生，或建议使用萘普生4.肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDs5.疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用2024/8/197;.改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药（（DMARD））Ø本类药物有控制病情进展（即改善和延缓病情）的作用，故称为本类药物有控制病情进展（即改善和延缓病情）的作用，故称为“改善病情抗风湿改善病情抗风湿药药”（（ DMARDs）；）；Ø本类药物起效时间长（本类药物起效时间长（1-6月）月）“慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药”2024/8/198;.常用的常用的DMARD药物药物-1甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX））—评价：评价：RA的基础用药、猫定药，首选的的基础用药、猫定药，首选的DMARD—用法：用法：5-15mg/周，一次服完，周，一次服完，4-6周起效，疗程至少半年，可终生服用周起效，疗程至少半年，可终生服用—不良反应：不良反应：MTX中毒中毒骨髓抑制、肝损害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用骨髓抑制、肝损害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP；；SSZ））—用法：由用法：由0.5g/d开始，每周增加开始，每周增加0.5g，直至，直至2-3g/d，分两次口服，，分两次口服，4-8周后起效周后起效—不良反应：少见，胃肠道反应、皮疹等。

对磺胺过敏者禁用不良反应：少见，胃肠道反应、皮疹等对磺胺过敏者禁用2024/8/199;.来氟米特（来氟米特（LEF）：）：—疗效与疗效与MTX相当相当—用法：用法：10-20mg/d（不要采用负荷量）（不要采用负荷量）—不良反应：腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发、白细胞减少、感染等不良反应：腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发、白细胞减少、感染等乙肝、孕妇禁用乙肝、孕妇禁用羟氯喹（羟氯喹（HCQ）；氯喹（）；氯喹（CQ）：）：—用法：用法：0.2-0.4/d，口服3-4月后疗效达高峰月后疗效达高峰—不良反应：少见，视网膜毒性、心脏传导阻滞等不良反应：少见，视网膜毒性、心脏传导阻滞等其他：其他：—米诺环素、青霉胺（米诺环素、青霉胺（D-pen）、硫唑嘌呤（）、硫唑嘌呤（AZA）、环孢素）、环孢素A、环磷酸胺（、环磷酸胺（CYC））等等常用的常用的DMARD药物药物-22024/8/1100;.生物制剂生物制剂-11.肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-α（（TNF-α）拮抗剂：）拮抗剂：①①依那西普：重组可溶性依那西普：重组可溶性TNF- 受体受体2融合蛋白融合蛋白②②英夫利昔单抗（类克）英夫利昔单抗（类克）：：人鼠嵌合人鼠嵌合TNF- 单抗单抗③③阿达木单抗（修美乐）：纯人阿达木单抗（修美乐）：纯人TNF- 单单抗抗特点：起效快、疗效好；抑制骨破坏作用明显特点：起效快、疗效好；抑制骨破坏作用明显指征：指征：—早期早期RA：：疾病有中高度活动疾病有中高度活动/有预后不良表现有预后不良表现—中晚期中晚期RA：：DMARD反应不佳反应不佳+疾病中高度活动疾病中高度活动用法：用法：TNF-α 拮抗剂＋拮抗剂＋MTX2024/8/1101;.2.IL-6拮抗剂：拮抗剂：Tocilizumab 妥珠单抗妥珠单抗3.抗人抗人CD20、、CD22单抗单抗—利妥昔单抗（利妥昔单抗（Rituximab，，美洛华）：抗美洛华）：抗B细胞，抑制体液免疫反应细胞，抑制体液免疫反应—指征：传统治疗和抗指征：传统治疗和抗TNFi疗效欠佳的活动性疗效欠佳的活动性RA患者患者3.细胞毒细胞毒T细胞活化抗原细胞活化抗原-4（（CTLA4-Ig））抗体：阿巴西普（抗体：阿巴西普（Abatacepte））4.IL-1受体拮抗剂：阿那白滞素（受体拮抗剂：阿那白滞素（Anakinra））生物制剂的作用：抗炎和防止骨破坏生物制剂生物制剂-22024/8/1102;.糖皮质激素（糖皮质激素（GC））用药指征：用药指征：—活动性关节炎（肿、痛）活动性关节炎（肿、痛）—有关节外表现者（如血管炎）有关节外表现者（如血管炎）—DMARD尚未起效时（尚未起效时（“桥梁桥梁”治疗）治疗）用法：用法：—控制关节炎：小剂量控制关节炎：小剂量(≤15mg/d)；疗程？；疗程？—有系统损害或难治性有系统损害或难治性RA患者：泼尼松患者：泼尼松30-40 mg/d，症状控制后递减至小剂量维持，症状控制后递减至小剂量维持—关节腔内注射（得宝松）疗效佳，关节腔内注射（得宝松）疗效佳，≤3次次/年（类固醇晶体性关节炎）年（类固醇晶体性关节炎）2024/8/1103;.糖皮质激素、免疫抑制剂使用时间？早晨用？晚餐后用？睡前用？2024/8/1104;.￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿在夜在夜间糖糖产生生 酮体体 免疫系免疫系统抗原表达抗原表达 克隆克隆扩增增 抗体抗体产生生 细胞因子胞因子产生生 机体（如骨）生机体（如骨）生长 ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿在早晨在早晨HPA轴活活动 交感神交感神经系系统活活动 肾上腺素上腺素 去甲去甲肾上腺素上腺素 可的松可的松 糖原糖原 餐后胰餐后胰岛素素 ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿在白天在白天脂分解脂分解 脂合成脂合成 脂肪酸脂肪酸 氧化氧化 糖原分解糖原分解 糖合成糖合成 蛋白分解蛋白分解 酮体（体（8 pm）） 白白细胞再分布胞再分布 多克隆抗体多克隆抗体产生生 ￿￿￿￿在午夜（夜在午夜（夜12时））HPA轴活活动 SNS活活动 肾上腺素上腺素 去甲去甲肾上腺素上腺素 可的松（体内）可的松（体内）￿ ￿ 胰胰岛素素 生生长激素激素 泌乳素、褪黑素泌乳素、褪黑素 痛痛风在夜在夜间急性急性发作作内分泌昼夜内分泌昼夜节律律变化化2024/8/1105;.（内分泌）昼夜（内分泌）昼夜节律律变化：化：•在夜在夜间睡眠睡眠时褪黑素褪黑素 皮皮质醇醇 炎症因子炎症因子 免疫反免疫反应 中性粒中性粒细胞在早晨最高胞在早晨最高临床床问题：：•RA病人病人为什么出什么出现晨僵？晨僵？•RA病人激素、病人激素、NSAID使用使用时间？？（早餐后？晚餐后？睡前？）（早餐后？晚餐后？睡前？）2024/8/1106;.植物药植物药 其他治疗其他治疗Ø白芍总苷（帕夫林）：白芍总苷（帕夫林）：0.6g bid-tidØ雷公藤多甙片：雷公藤多甙片： 20-40mg/d (性腺抑制性腺抑制)Ø青藤碱：青藤碱： 20-60mg tidØ血浆置换：血浆置换：Ø免疫吸附：免疫吸附：Ø自体干细胞移植：自体干细胞移植：ØT细胞疫苗：细胞疫苗：Ø间充质干细胞治疗：间充质干细胞治疗：指征：指征： 传统治疗无效，并且有高滴度自身抗体、传统治疗无效，并且有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显升高免疫球蛋白明显升高2024/8/1107;.DMARDs使用原则使用原则-1ØRA诊断明确都应（早期）使用诊断明确都应（早期）使用DMARDsØ药物的选择和使用方案应根据：药物的选择和使用方案应根据：①①疾病的活动性（疾病的活动性（DAS28））②②早期早期RA，不良，不良预后表现预后表现③③结合患者经济条件综合考虑结合患者经济条件综合考虑如何选用如何选用DMARDs药物？药物？—推荐首选推荐首选MTX，，是联合治疗的基本药物是联合治疗的基本药物—单用单用：：疾病轻度活动、无不良预后表现疾病轻度活动、无不良预后表现—联用（联用（2-3种）：病情中重度活动，有不良预后表现种）：病情中重度活动，有不良预后表现2024/8/1108;.DMARDs常用联合方案：常用联合方案：—MTX+HCQ；；MTX+SASP；；MTX+LEF；；—SASP+LEF；；SASP+HCQ；；MTX+SASP+HCQDMARDs疗程：疗程：—原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持Ø下台阶方案（个人方案）：下台阶方案（个人方案）：DMARD（（MTX+HCQ））＋＋ NSAID＋＋GC＋＋TNF-BADMARD（（MTX+HCQ））＋＋ NSAID＋＋GCDMARD（（MTX+HCQ））＋＋ NSAIDDMARD（（MTX+HCQ））DMARDs使用原则使用原则-22024/8/1109;.外科手术治疗外科手术治疗滑膜切除术（关节镜）滑膜切除术（关节镜）—手术指征：早期（手术指征：早期（I期及期及II期）期）RA，经积极正规内科治疗仍有（膝）关节肿胀、，经积极正规内科治疗仍有（膝）关节肿胀、疼痛、滑膜肥厚、软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限疼痛、滑膜肥厚、软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限关节置换术关节置换术—适用于较晚期有畸形并失去功能的关节适用于较晚期有畸形并失去功能的关节软组织手术软组织手术—关节囊剥离术、肌腱松解术、腕管综合征、腘窝囊肿关节囊剥离术、肌腱松解术、腕管综合征、腘窝囊肿关节融合术关节融合术2024/8/1110;.预预 后后RA的后果是致残和死亡（的后果是致残和死亡（Discomfort\Drug toxicity\Disability\Dollar lost\Death））自然病程：大多数自然病程：大多数RA患者病程迁延，患者病程迁延，3年内有关节破坏者达年内有关节破坏者达70%。

少数患者在短期少数患者在短期发作后可自行缓解发作后可自行缓解死亡原因：药物不良反应、内脏血管炎、感染等死亡原因：药物不良反应、内脏血管炎、感染等影响预后的因素：影响预后的因素：1.早期见关节侵蚀早期见关节侵蚀2.高滴度高滴度RF、、A-CCP3.高疾病活动度高疾病活动度4.疾病进展迅速疾病进展迅速2024/8/1111;.复习思考题复习思考题1.RA的分类标准？的分类标准？2.RA的关节表现有哪些？的关节表现有哪些？3.RA的关节外表现有哪些？的关节外表现有哪些？4.RA的治疗措施有哪些？的治疗措施有哪些？5.DMARD的使用原则是？的使用原则是？（用药指征？如何选用？选用（用药指征？如何选用？选用DMARD的依据？如何联合？疗程多的依据？如何联合？疗程多久？）久？）2024/8/1112;.Well, can we leave the matter there,then? I think that’s all there is to say at present. 2024/8/1113;.。