EMR-ESD最新诊疗进展.ppt

EMR-ESDEMR-ESD最新诊疗进展最新诊疗进展内镜治疗方法的发展内镜治疗方法的发展息肉切除息肉切除EMREMRESDESD内镜下切除术内镜下切除术v息肉切除术息肉切除术v粘膜下良性肿瘤切除术粘膜下良性肿瘤切除术v早期癌切除术早期癌切除术v适应证 ™上消化道单发或多发性息肉，息肉直径＜2.5 cm，以有亚蒂或有蒂为宜 ™活检病理检查排除恶变者 v器械：™各种不同规格的圈套器，高频电凝器或氩激光电凝器，注射针和金属止血夹（止血和预防出血） 内镜下切除术内镜下切除术息肉切除术息肉切除术息肉切除术操作步骤息肉切除术操作步骤A．充分暴露息肉 C．茎部保留约5mm，先电凝后切割 B． 完整套取息肉 D． 回收息肉，送检病理 内镜内镜下粘膜切除术（下粘膜切除术（EMREMR））内镜内镜下粘膜切除术（下粘膜切除术（EMREMR）） 内镜下行黏膜切除，深度可达黏膜下组织，可对黏膜病变进行诊断及治疗内镜内镜下粘膜切除术（下粘膜切除术（EMREMR））v适应症™直径＜2cm粘膜下肿瘤™无淋巴结转移，浸润度浅的早癌v食管----直径不超过3cm的m1或m2癌v胃----粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌 直径3cm以下有溃疡糜烂的分化型癌 2cm以下无溃疡糜烂的未分化型癌™结直肠----m或sm癌EMREMR术式种类术式种类注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术注射法分片粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。

直肠类癌透明帽切除直肠类癌透明帽切除透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术放大观察，接合部有残留腺瘤透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术放大观察：残余腺瘤完全凝固v优点优点™简单易行，成功率高简单易行，成功率高™对较小平坦型病变一次可切干净对较小平坦型病变一次可切干净™对小型粘膜下肿瘤尤为适用对小型粘膜下肿瘤尤为适用™无须特殊器材无须特殊器材v缺点缺点™切除深度不易掌握切除深度不易掌握™易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险™不适于较大病变不适于较大病变透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术v该方法适用于较小的平坦型病变，安全有效，切除LST尤为适用，但难度较大v原理：™粘膜下层注入生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）™利用带钩的圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后用PSD切除将宽基病变转变成假蒂息肉）注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术v优点优点™损伤小，适用于结肠各部位的病变；损伤小，适用于结肠各部位的病变；™对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；™对小型平坦型病变可一次切除干净；对小型平坦型病变可一次切除干净；™出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；™切下标本电凝损伤小，便于病理观察。

切下标本电凝损伤小，便于病理观察v缺点缺点™操作难度较大操作难度较大™需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）™不适于较大病变不适于较大病变注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术v进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；可于病变中央直接进针；v进针深度：以进至粘膜下为最佳；进针深度：以进至粘膜下为最佳；v生理盐水注射量掌握：对直径生理盐水注射量掌握：对直径10mm10mm大小的病变，大小的病变，一般注射一般注射2-5ml2-5ml盐水即可，大者可适当增加注盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过射量，如注射量超过5ml5ml而病变尚无明显隆起，而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；失败；注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR））v适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。

但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR））注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR））EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰注射法分片粘膜切除术注射法分片粘膜切除术（（EPMREPMR））注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR））EMREMR并发症并发症v出血v穿孔结结 论论内镜治疗的优点内镜治疗的优点v创伤小v术后恢复快v无脏器功能损害v易于学术交流v受内镜下可切除组织大小的限制（<2cm）v如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除v切口边缘的电凝使得术后病理分析困难v分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留EMREMR的不足之处的不足之处内镜下粘膜剥离术内镜下粘膜剥离术v内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。

通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果ESD历史及现状v为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离v1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功v随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善v国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟v目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志非溃疡性病变,￿无大小与形状的限制溃疡性病变,￿直径小于3cm*￿所有病变，血管须未受侵犯适应证：适应证：黏膜病黏膜病变:分化良好型黏膜下病变:病变直径小于3cm,￿黏膜下侵犯小于500μm非溃疡性病变直径小于2cm未分化型适应症适应症v食管病变食管病变：：1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症适应症v胃病变：胃病变：1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层¹癌。

2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤适应症v大肠病变：大肠病变：v1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率v2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离v3）类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除ESD禁忌症禁忌症v严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍v病变抬举症阴性v不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗ESD基本操作要点v标记v粘膜下注射v边缘切开v剥离v创面处理ESD基本操作要点v标记：标记：v对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记v对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mmESD基本操作要点v粘膜下注射：粘膜下注射：v于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。

起，与肌层分离v注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧侧向肛侧v注射液配方，注射液配方，3—5ml靛胭脂、靛胭脂、1ml肾上腺素和肾上腺素和100ml生理盐水生理盐水v加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生剥离深度，减少穿孔并发症发生ESD基本操作要点v边缘切开：边缘切开：v延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜v一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法v切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点v穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关ESD基本操作要点v剥离：剥离：v用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离v根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械v剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关v可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野v随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔ESD基本操作要点v创面处理：创面处理：v对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理v较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。

v对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的v术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间ESD术中并发症（出血）v胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%v操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素v施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血止血专用器械止血专用器械v止血钳v热活检钳v氩离子血浆凝固术（APC）v金属止血夹v特殊内镜ESD术中出血的止血策略v粘膜下注射针眼出血一般会自行停止v剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，v上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作ESD术中穿孔v主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔vIkehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。

穿孔后的管理v首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等v密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大v对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤病例 直肠早期癌ESD治疗胃底平滑肌瘤ESD治疗直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗结肠管状腺瘤ESD治疗T深度淋巴结转移ESD适应症T1aEP0%绝对适应症LPM0%MM9.3%￿相对适应症T1bSM1(200μm<)19.6%SM2(>201μm)30-54%禁忌症日本食管协会指南Indication of Esophageal ESDESD￿治疗Barrett食管早期食管癌ESD￿治疗Barrett食管早期食管癌ESD￿治疗Barrett食管早期食管癌ESD￿治疗Barrett食管早期食管癌ESD的优势与劣势病理评估的可信性减少癌旁组织肿瘤复发手术时间延长与EMR一样可能有穿孔与出血风险EMR￿vs￿ESDTajika M, et al. European Journal of Gastroenterology &Hepatology 2011, 23:1042–1049Table￿3￿内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果EMRESDPvalue病变数量10485手术时间（分钟）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）<0.001延迟出血￿￿￿[n(%)]3（2.9）2（2.4）NS穿孔￿￿￿[n(%)]05（5.9）0.040复发￿￿￿[n(%)]16（15.4）1（1.2）0.002整块切除数（%)50（48.1）71（83.5）<0.001随访时间（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012EMR(n=182)ESD(n=116)p肿瘤平均大小20 mm30mm0.002整块切除53.3%100%0.0009EMR￿v.s.￿ESDTakahashi H, Gastrointest Endosc 2010;72:255-64.总结vESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。

通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果v与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗 结束结束 。