书写入院护理评估单.doc

书写入院护理评估单书写入院护理评估单 1、资料的内容 (1)一般资料：如病人姓名、年龄、性别、民族、职业、婚姻状况、文化程度、家庭住址、宗教信仰、个人爱好等 ⑵现在健康状况：包括现病史、主要病情、目前治疗、用药情况等 (3)过去健康状况：包括既往患病史、过敏史、传染病史、家族史等 (4)生活状况及自理能力：如饮食、排泄、睡眠或休息、活动、清洁卫生状况等 (5)护理体检：主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征 (6)社会心理状况：包括病人的自我认识、一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、病人的人际关系、社会关系与支持程度、经济状况与医疗条件、工作环境等 2、资料的来源 (1)病人：资料的主要来源 (2)与病人有关的人员：家属、朋友等 ⑶其他医护人员：医生、营养师、理疗师等 ⑷健__健记录：病案、医疗护理文献等 ⑸参考资料：文献、教科书等 3、评估方法 （1）观察法 （2）交谈法 1）安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适、不受干扰并有适宜的照明让病人在较放松、较少压力的情况下陈述自己的内心感受。

2）说明交谈的目的及需要的时间：正式交谈前向病人交待交谈的目的、大约所需的时间让病人有心理准备 3）引导病人抓住交谈的主题：护士事先准备好交谈的提纲交谈中引导病人按顺序讲出所需要的资料首先收集一般资料然后转向主诉、现病史再引向过去史、个人史、家族史、社会心理情况等当病人叙述时不要随意打断或提出新的话题但要有意识地引导病人抓住主题交谈告一段落可按交谈内容作一小结离开前要向病人致谢交谈中注意运用沟通技巧关心体贴病人通过交谈与病人建立起相互信任的关系 (3)护理体检：是评估中收集客观资料的方法之一护士要运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法对病人进行全面的体格检查重点放在护理评估中出现问题的地方并侧重于身体各部分、各系统的基本功能 (4)阅读：查阅有关健康记录、实验室检查报告、文献资料等 第 3 页 共 3 页。