三级综合医院评审标准实施细则09414.doc

I三级综合医院评审标准实施细则河南省卫生厅编印二○一二年二月II三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔 2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用本细则共设置7 章 73 节378 条标准与监测指标第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★” 为“核心条款”，共48 项 第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

III二、细则的项目分类II（一）基本标准 适用于所有三级综合医院二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”， 带有★标 志三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目三、评审表述方式（一）评审采用A、B 、C、D、E 五档表述方式Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格IIIＥ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目判定原则是要达到“Ｂ -良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ -优秀”，必须先符合“Ｂ -良好”档的要求二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan, Ｄ即do，IVＣ即check，Ａ即 action，通过质量管理 计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进由于标准条款的性质不同，结果表达如表2表2 标准条款的性 质结 果Ａ Ｂ Ｃ Ｄ优秀 良好 合格 不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无四、评审结果表3 第一章至第六章 评审结 果项目类别第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%__V附件河南省医院评审“单项否决”条款1、《医 疗 机构 执业许 可 证 》未在校 验 期内的。

2、诊疗项 目超出 《医 疗 机构 执业许 可 证 》核准的 诊疗项 目范 围执业 的3、评审 周期 发 生群体性、 组织 性 违规违纪 事件的4、评审 周期有 卫 生行政部 门查实 的医 疗 机构不良行 为记录 的5、年度内 发 生一 级 主要 责 任以上医 疗 事故（ 负 完全 责 任或主要 责 任）的6、核准有 卫 生技 术 人 员违规执业 、超范 围执业 及非 卫 生技 术 人 员 从事 诊疗 活 动 的7、发 布虚假、 违规 医 疗 广告和医 疗 信息的8、在基本建 设 、重大 项 目 实 施中 发现 被 查实 的 违规 、违纪 、违 法案件的9、核准病房 护 士与病房 实际 开放床位之比低于 0.4︰ 1的10、优质护 理服 务 未覆盖 100%病区的11、不能提供在校 验 期内的医 疗 机构消毒供 应 中心（室） 验 收（校 验 ）合格文件的12、年度内 发 生放射安全事件或 环 保安全事故的13、年度内 发 生安全生 产 事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大 恶 性治安事件或群体性事件的14、2年内 发 生重大医院感染暴 发责 任事件的15、评审 周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行 为 的。

VI16、抗菌 药 物 应 用管理不符合 卫 生部和省 卫 生 厅规 定的17、医院信息系 统 （Lis、His、Pacs）未能 联 网运行，不能 为 医院管理、 临 床医 疗 和服务 提供技 术 支撑的18、未 实现 与省 卫 生 厅 医 疗 服 务监 管信息平台 联 网的（二、三 级 医院）19、政府指令性任 务 未完成的1目 录第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理第二章 医院服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理八、就诊环境管理第三章 患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进2十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理八、后勤保障管理九、医学装备管理第七章 日常统计学评价3第一节 医院运行基本监测指标第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标第三节 单病种质量指标第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标第六节 医院感染控制质量监测指标4第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评　审　标　准 评　审　要　点1．3．3 根据《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第 17 号；2004.12.1）和《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第 376 号；2003.5.9）等相关法律、法规，承担 传染病的 发现、救治、 报告、 预防等任务。

Ｃ】1．有专门部门依据法律、法规和规章、规范负责传染病管理工作2．有指定人员负责传染病疫情 监控、 报告以及传染病预防工作3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施4．对本单位内被传染病病原体 污染的场所、物品以及医 疗废 物实施消毒和无害化处置5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊6．有对特定传染病的特定人群 实行医疗救助的相关制度和保障措施7．依照规定为特定对象（如结 核病、艾滋病等）提供医 疗救助服 务Ｂ】符合 “Ｃ”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律、法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持 续改进传 染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致的 传染病播散四、应急管理评　审　标　准 评　审　要　点1．4．1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

Ｃ】1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的 应急预案的内容2．医院明确在应对突发事件中 应发挥的功能和承担的任务 3．根据卫生行政部门指令承担突 发公共事件的医疗救援4．根据卫生行政部门指令承担突 发公共卫生事件防控工作5．有完备的应急响应机制1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作Ｂ】符合 “Ｃ”，并1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急 预案以及医院的执5行流程2．有参与突发事件医疗救援和突 发公共卫生事件防控工作的完整 资料Ａ】符合“Ｂ”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持 续 改进应急管理工作1．4．2 加强领导 ，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人3．主管职能部门负责日常应急管理工作4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任 务5．医院总值班有应急管理的明确 职责和流程6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求Ｂ】符合 “Ｃ”，并1．有院内、院外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人2．有信息报告和信息发布相关制度3．应急队伍组成的垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装 备部门的支持1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结 分析， 对应急指挥系统的效能 进行评价，持续改进应急管理工作2．有新闻发言人制度，根据法律、法规和有关部门授权履行信息发布1．4．3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制 订各种专项预案，明确 应对 不同突发公共事件的标准操作程序2．制订医院应对各类突发事件的 总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序3．有节假日及夜间应急相关工作 预案，配 备充分的应急处 理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等Ｂ】符合 “Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便 员工随时查阅，各部 门各级各 类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

1．4．3．2编制各类应急预案★）【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，不断完善 应急预案1．4．4 开展应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力1．4．4．1开展全员应急培训和演练，【Ｃ】1．医院有安全知识及应急技能培 训及考核计划，定期 对各 级各类人员进行应6急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，并组织考核2．各科室、各部门每年至少组织一次系统的防灾训练3．有开展各类突发事件的总体 预案和专项预案的应急演练 Ｂ】符合 “Ｃ”，并1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要 应对的主要公共突 发事件2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能3．有应对重大突发事件的医院内院外 联合应急演练4．有应对突发大规模传染病爆 发等突发公共卫生事件的综 合演练提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力Ａ】符合“Ｂ”，并应急预案与流程的员工知晓率达到 100%1．4．5 合理进行应急物资和设备的储备Ｃ】1．有应急物资和设备的储备计 划2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序3．有必备物。