医院感染管理质量控制持续改进方案及措施.doc

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案一、指导思想以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式二、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求三、主要任务及指标1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次监测结果院感科每季汇总反馈到科室8、加强手术室与供应室管理（1）功能、人员配备与医院工作量相适应2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区3）各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求4）每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标5）供应室下收、下送制度并落实6）狠抓手术切口感染控制工作制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（___年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染11、加强消毒产品管理工作药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。

12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查有关指标：1、无菌物品合格率100%2、灭菌效果合格率100%3、医院内感染率≤8%4、消毒产品索证率100%5、一次性无菌医疗用品索证率100%6、消毒产品合格率100%7、一次性无菌医疗用品合格率100%8、消毒隔离合格率100%9、一人一针一管一巾一带执行率100%10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%11、治疗一人一用一消毒执行率100%12、消毒液配制合格率100%13、一人一针一管一块采血执行率100%14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100%院感科___.1.1第二篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施医院感染管理质量控制持续改进方案及措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。

一、指导思想以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式二、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理年活动方案等要求三、主要任务及指标1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级制5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养，样本科室采集，院感科每月抽查1-2个监测项目，院、科两级资料存档备查，监测结果院感科每季汇总并书面反馈9、医院感染病监测医院感染病历每月监测，结果每季汇总反馈10、加强手术室与供应室管理根据《湖南省中医医院优质服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供应室工作必须做到1）功能、人员配备与医院工作量相适应。

2）区域化分清楚非限制区、半限制区、限制区3）各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感染的要求4）每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达省标5）供应室下收、下送制度并落实6）狠抓手术切口感染控制工作制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施、关节置换术后感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生11、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（___年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理12、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染13、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用14、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生15、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。

16、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《湖南省医院感染管理质量控制标准和评价办法》及《中医医院管理评价指南（试行）》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每季将检查情况进行小结、评比，病案规定进行将发书面向全院反馈17、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征18、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查有关指标：1、无菌物品合格率100%2、灭菌效果合格率100%3、医院内感染率≤10%4、i类切口甲级愈合率≥95%5、院内感染漏报率≤20%6、消毒产品索证率100%7、一次性无菌医疗用品索证率100%8、消毒产品合格率100%9、一次性无菌医疗用品合格率100%10、消毒隔离合格率100%11、一人一针一管一巾一带执行率100%12、无菌物品一人一用灭菌执行率100%13、治疗一人一用一消毒执行率100%14、消毒液配制合格率100%15、一人一针一管一块采血执行率100%16.哺乳用品一人一用一消毒执行率100%院感科第三篇：医院感染管理持续改进方案医院感染控制质量管理持续改进方案在___年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实·1·行月科室自查与医院考核反馈制度各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴。