肝性脑病.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012/6/14,#,肝性脑病,第一页，共四十一页提 纲,肝性脑病的定义,(dngy),及分类,肝性脑病的发病,(f bng),机制,肝性脑病常见的诱发因素,(yn s),及诊断依据,1,2,3,肝性脑病的治疗原则及措施,4,临床用药,5,第二页，共四十一页肝性脑病,肝性脑病,（,hepatic encepHalopathy，HE,）,是临床上常见的一种以代谢,(dixi),紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一肝性脑病诊断治疗专家共识，中国肝脏,(gnzng),病杂志，,2009,年第,1,卷第,2,期,第三页，共四十一页肝性脑病（,HE,）,的,临床,(ln chun),分型,A,型,B,型,C,型,慢性,(mn xng),肝病、肝硬化,基础上发生的,HE,急性,(jxng),肝功能衰竭相关的,HE,门体旁路性肝性脑病,发作,性,HE,有诱因的,HE,自发性,HE,复发性,HE,持续性,HE,轻型,HE,重型,HE,治疗,依赖,性,HE,轻微,HE,肝性脑病诊断治疗专家共识，中国肝脏病杂志，,2009,年第,1,卷第,2,期,第四页，共四十一页。

肝性脑病的临床,(ln chun),分期,昏迷前期：,以意识错乱、睡眠障碍、行为,(xngwi),失常为主前驱,(qinq),期：,轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺1,期,2,期,3,期,4,期,昏迷期：,神志完全丧失，不能唤醒昏睡期：,以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒0,期,轻微型（,MHE),：,无行为、性格异常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常肝性脑病诊断治疗专家共识，中国肝脏病杂志，,2009,年第,1,卷第,2,期,第五页，共四十一页第六页，共四十一页提 纲,肝性脑病的定义,(dngy),及分类,肝性脑病的发病,(f bng),机制,肝性脑病常见的诱发因素及诊断,(zhndun),依据,1,2,3,肝性脑病的治疗原则及措施,4,临床用药,5,第七页，共四十一页肝性脑病发病,(f bng),机制尚不十分明确,氨中毒,(zhng d),假说,假性神经递质假说,(ji shu),血浆氨基酸失衡假说,GABA/,苯二氮卓假说,神经毒物的协同假说,肝性脑病发病的机制,第八页，共四十一页氨中毒,(zhng d),学说,血氨增高的原因,：,1,、氨清除,(qngch),不足（主要）,2,、氨产生增多,第九页，共四十一页。

氨的清除,(qngch),:,肝内,鸟氨酸循环,尿素 肾 体外,2 NH,3,3ATP,肝脏酶,尿素,鸟氨酸循环,(xnhun),：,第十页，共四十一页protein,NH,3,NH,3,urea,Normal,metabolism,第十一页，,共,共四十一页,氨清除,(qngch),不足：,肝功能,障碍,(zhng i),鸟氨酸循环,(xnhun),所需,基质,缺失,ATP,不足,酶系,统,统受,损,损,鸟氨,酸,酸循,环,环障,碍,碍,尿素,血,血,氨,门,体,分流,使,使,肠内,氨,氨不,经,经,鸟氨,酸,酸循,环,环,进,进入,体,体循,环,环,血,血,氨,第十,二,二页,，,，共,四,四十,一,一页,Liverfailure,肝衰,竭,竭,(shu,iji,),protein,NH,3,NH,3,urea,BloodNH,3,NH,3,第十,三,三页,，,，共,四,四十,一,一页,protein,NH,3,NH,3,urea,Blood,NH,3,Shunting,Circulation,门,-,体分,流,流,(f,nli),Liverfailure,肝衰,竭,竭,(shu,iji,),NH,3,第十,四,四页,，,，共,四,四十,一,一页,。

氨产,生,生,(chnshng),增多,正常,情,情况,(q,ngkung),氨产,生,生途,径,径：,含,含氮,物,物质,的,的分,解,解；,肾,肾脏,、,、肌,肉,肉和,脑,脑,肝功,能,能障,碍,碍时,氨,氨产,生,生增,多,多,(z,n,du,),主要,是,是由,于,于：,1,、,肠腔,产,产氨,增,增多,2,、肌,肉,肉产,氨,氨增,多,多,3,、,肾脏,产,产氨,增,增多,第十,五,五页,，,，共,四,四十,一,一页,1,、肠,腔,腔产,氨,氨增,多,多,(z,n,du,),肝硬,化,化,门,脉,脉高,压,压,肠,肠粘,膜,膜淤,血,血、水肿,、,、胆,汁,汁分,泌,泌,(f,nm),减少,抑制,肠,肠道,细,细菌,功能,，,，肠,蠕,蠕动,减少,肠,内,内积,食,食,细,肝硬,化,化伴有,消,消化,道,道出,血,血,(chxi),氨,产生,增,增多,肝硬,化,化,合并,尿,尿毒,症,症,尿素,弥散,入,入肠腔,氨,产生,增,增多,2,、肌,肉,肉产,氨,氨增,多,多,病人,烦,烦躁,不,不安,肌,肌肉,抽,抽搐,致,致腺,苷,苷酸,分,分解,产,产氨,3,、肾,脏,脏产,氨,氨增,多,多,肝功,能,能障,碍,碍伴,有,有继,发,发性,碱,碱,中毒,第十,六,六页,，,，共,四,四十,一,一页,。

肠腔,中,中氨,的,的,吸收,(x,shu),情况,取决,于,于肠,腔,腔中,pH:,NH,3,+,H,+,（,随,粪便,排出体外）,NH,4,+,pH=5.0,时，,不,不仅,(b,j,n),肠内,不,不吸,收,收,NH,3,，反向肠,腔,腔内排,NH,3,pH,时,第十七页,，,，共四十,一,一页氨中毒,(zhng d,),学说的挑战,1,、,20,%,肝昏迷患,者,者血氨正,常,常,2,、部分,患者血氨,恢,恢复正常,后,后，昏迷,程度,无相应好,转,转,3,、暴发,性肝炎患,者,者血氨水,平,平与,临床表现,无相关性,4,、用,左旋多巴,治,治疗可使,肝,肝昏迷患,者,者,神志,(shnzh),迅速恢复,第十八页,，,，共四十,一,一页高血氨是,公,公认,(gngrn),诱发肝性,脑,脑病最关,键,键因素之,一,一,氨中毒,(zhng d,),假说,假性神经,递,递质假说,(jishu,),血浆氨基,酸,酸失衡假,说,说,GABA/,苯二氮,卓,卓假说,神经毒,物,物的协,同,同假说,肝性脑,病,病发病,的,的机制,肝性脑,病,病诊断,治,治疗专,家,家共识,，,，中国,肝,肝脏病,杂,杂志，,2009,年第,1,卷第,2,期,第十九,页,页，共,四,四十一,页,页。

提,纲,纲,肝性脑病的,定,定义,(dngy),及分类,肝性脑病的,发,发病,(f b,ng),机制,肝性脑病常,见,见,(chn,jin),的诱发因素,及,及诊断依据,1,2,3,肝性脑病的,治,治疗原则及,措,措施,4,临床用药,5,第二十页，,共,共四十一页,肝性脑病常,见,见,(chn,jin),的诱发因素,1,、摄入过量,的,的含氮食物,2,、消化道大,出,出血,3,、感染,4,、电解质紊,乱,乱,(wnlun),5,、氮质血症,6,、便秘,7,、低血糖,8,、镇静剂,第二十一页,，,，共四十一,页,页肝性脑病的,诊,诊断,(zhndun),依据,1,、有引起,HE,的疾病基础,但不同,类,类型的,HE,，其肝脏基,础,础疾,病有所差异,）,）A,型者无慢性,肝,肝病史，但,存,存在急性肝,衰,衰竭；,B,型者有门体,分,分流的存在,，,，但无肝脏,疾,疾病基础；,C,型者常用严,重,重肝病和（,或,或）广泛,(gungfn),门,-,体分流的病,史,史如肝硬化,、,、肝癌、门,-,体静脉分流,术,术后等目前尚无,HE,诊断的金标,准,准，主要依,赖,赖于排他性,诊,诊断在诊,断,断,HE,时需从以下,(yxi,),几方面考虑,。

第二十二页,，,，共四十一,页,页2,、有神经精,神,神症状及体,征,征，如情绪,和,和性格改变,、,、意识错乱,及,及,行为失常、,定,定向障碍、,嗜,嗜睡和兴奋,交,交替,(jiot),、肌张力增,高,高、扑翼样,震颤、踝阵,挛,挛及病理反,射,射阳性等，,严,严重者可为,昏,昏睡、神志,错,错乱,甚至昏迷3,、如无神经,精,精神症状及,体,体征，但学,习,习、理解、,注,注意力、应,急,急 和,操,操作能力有,缺,缺陷神经,心,心理智能测,试,试（数字连,接,接试验、轨,迹,迹描绘试验,、,、构建能力,测,测试、画钟,试,试验、数学,(shxu),符号试验等,）,）至少有,2,项异常临,界,界闪烁频率,异,异常可作为,重,重要参考第二十三页,，,，共四十一,页,页4,、有引起,(ynq,),HE,（,C,型、,B,型）的诱因,曾发生过,HE,对诊断有重,要帮助A,型者常无诱,因,因5,、排除其他,代,代谢性脑病,如,如酮症酸中,毒,毒、低血糖,、,、尿毒症等,所,所致的脑病,、,、中毒性脑,病,病、神经系,统,统疾病如颅,内,内出血、颅,内,内感染,(gnr,n),、精神疾病,及,及镇静剂过,量,量等情况。

第二十四页,，,，共四十一,页,页提 纲,肝性脑病的,定,定义,(dngy),及分类,肝性脑病的,发,发病,(f b,ng),机制,肝性脑病常,见,见,(chn,jin),的诱发因素,及,及诊断依据,1,2,3,肝性脑病的,治,治疗原则及,措,措施,4,临床用药,5,第二十五页,，,，共四十一,页,页HE,是多种因素,综,综合作用引,起,起,(ynq,),的复杂代谢,紊,紊乱，应从,多,多个环节采,取,取综合,性的措施进,行,行治疗早,期,期识别、及,时,时治疗是改,善,善,HE,预后的关键,，,，因此在确,定,MHE,（轻微型肝,性,性脑病，,0,期）存在时,就,就要积极治,疗,疗1,、去除诱因,2,、轻微型肝,性,性脑病的治,疗,疗,（,1,）调整饮食,结,结构，适当,减,减少蛋白摄,入,入量；,（,2,）不吸收,双,双糖,3,、对症及,支,支持治疗,（,1,）肠内营,养,养；,（,2,）锌的补,充,充；,（,3,）水、电,解,解质和酸,碱,碱平衡；,（,4,）加强,(jiqing),基础治疗,第二十六,页,页，共四,十,十一页4,、针对发,病,病机制采,取,取,(ciq),的措施,（,1,）减少肠,道,道内氨及,其,其他有害,物,物质的生,成,成和吸收,清洁,肠,肠道；,降,降低肠,道,道,pH,，抑制肠,道,道细菌生,长,长,（,2,）促进氨,的,的代谢、,拮,拮抗假性,神,神经递质,、,、改善氨,基,基酸平衡,5,、基础疾,病,病的治疗,A,型及,C,型,HE,的病因分,别,别是急、,慢,慢性肝功,能,能衰竭，,因,因此，积,极,极治疗肝,衰竭，可,从,从根本上,防,防治,HE,。

1,）改善肝,功,功能,（,2,）人工肝,支,支持系统,（,3,）肝移植,术,术,（,4,）阻断门,-,体分流,第二十七,页,页，共四,十,十一页提 纲,肝性脑病,的,的定义,(dngy),及分类,肝性脑病,的,的发病,(fbng),机制,肝性脑病,常,常见的诱,发,发因素及,诊,诊断,(zhndun),依据,1,2,3,肝性脑病,的,的治疗原,则,则及措施,4,临床用药,5,第二十八,页,页，共四,十,十一页临床,(lnchu,n),用药,1,、不吸收,(xshu),双糖,乳果糖、,乳山梨醇,（,（拉克替,醇,醇，天晴,康,康欣）,。