无创机械通气护理新进展PPT演示课件.ppt

无创机械通气护理无创机械通气护理无创机械通气护理无创机械通气护理新进展新进展新进展新进展 无创机械通气的临床应用指南无创机械通气的临床应用指南无创机械通气模式的选择无创机械通气模式的选择无创机械通气对人体的影响无创机械通气对人体的影响无创机械通气的湿化护理进展无创机械通气的湿化护理进展无创机械通气的并发症及预防护理进展无创机械通气的并发症及预防护理进展无创机械通气的定义无创机械通气的定义•广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等•狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气无创机械通气的无创机械通气的适用场所适用场所ICU普通病房急诊室家庭手术室……无创机械通气的适应症无创机械通气的适应症•轻症呼吸衰竭•呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 ≥ 60mmHg无创机械通气的适应症无创机械通气的适应症•慢性呼吸衰竭:COPD引起者•成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期•SARS•心源性肺水肿•呼吸睡眠暂停•肺间质纤维化无创机械通气的临床应用指征无创机械通气的临床应用指征急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 PaCO2>45mmHg PH < 7.10 ,> 7.34呼吸频率呼吸频率>24次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸无创机械通气的临床应用指征无创机械通气的临床应用指征慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创机械通气的禁忌症无创机械通气的禁忌症•意识障碍•呼吸微弱或停止•无力排痰•严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）•未经引流的气胸或纵隔气肿•严重腹胀•上气道或颌面部损伤/术后/畸形•不能配合NPPV或面罩不适等。

[1]10无创机械通气的通气模式无创机械通气的通气模式•S S：自主呼吸模式：自主呼吸模式•T T：时间控制模式：时间控制模式•S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式•CPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式•APCVAPCV：辅助压力控制模式：辅助压力控制模式11什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?自主呼吸模式自主呼吸模式•病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气•用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt12什么是什么是T T模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?时间控制模式时间控制模式•病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸完全控制病人的呼吸•主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt13什么是什么是S/TS/T模式模式? ?用于哪些病人用于哪些病人? ?自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式•当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式•使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt吸气时间为病人控制14什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?辅助压力控制模式辅助压力控制模式•病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机还控制病人的吸气病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T T模模式式•主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控15什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?持续气道正压通气持续气道正压通气•病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道个相同的压力，帮助病人打开气道•主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人只需呼吸机稍微辅助的病人tP无创机械通气对人体的影响无创机械通气对人体的影响改变病人的呼吸方式：改变病人的呼吸方式：急性呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化，并引发低氧血症和呼吸性酸中毒。

无创通气可以使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，可以帮助患者,克服气道阻力,增加肺泡通气量,降低吸气肌的负荷,从而减少患者因呼吸肌做工而消耗的氧量,利于呼吸肌休息[2] 增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法无创机械通气对人体的影响无创机械通气对人体的影响改善病人动脉血气：改善病人动脉血气：缺氧型呼吸衰竭的病人应用无创通气可以改善氧和绝大多数COPD采用无创通气可以维持动脉氧饱和度90% 以上其原因可能是吸入氧浓度升高所致，通过呼气终末正压增加病人的功能性残气量、减少肺内分流一可能也起一定作用病人以二氧化碳蓄积及低氧血症为其血气特征常规吸氧可以使病人的二氧化碳蓄积加重采用无创通气的病人在改善氧和的同时可以使病人的动脉二氧化碳分压恢复正常无创机械通气对人体的影响无创机械通气对人体的影响 降低病人的呼吸功：降低病人的呼吸功： 急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状病人用力呼吸使之加深加快，最终导致呼吸肌疲劳，呼吸窘迫是其明显的临床症状采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量，能够改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗[3] ，从而改善病人的呼吸窘迫临床症状。

气道湿化的概念气道湿化的概念• 气道湿化是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒(通常为分子形式) ,以增加吸入气中的湿度,使气道和肺能吸入含足够水分的气体,达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法[4]气道湿化不足的危害气道湿化不足的危害气道湿化气道湿化 不足的不足的 危害危害分泌物分泌物积聚聚细菌定植菌定植的危的危险降低病人舒适度降低病人舒适度降低肺降低肺顺应性性粘液粘液纤毛毛转运运系系统变慢慢分泌物分泌物变浓稠稠湿化装置的选择湿化装置的选择适用于机械通气适用于机械通气时，以物理加，以物理加热的方法的方法为干燥气体提供恰当干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度的温度和充分的湿度优点点•￿￿￿￿￿￿加温加湿效果好加温加湿效果好•￿￿￿￿￿￿易于控制易于控制•缺点缺点•￿￿￿￿￿￿不适温度的不良影响不适温度的不良影响•￿￿￿￿￿￿￿￿冷凝水的冷凝水的问题•￿气源气源湿化器出口湿化器出口:50￿℃:50￿℃相相对湿度湿度:100%:100%接患者接患者处:37￿℃:37￿℃相相对湿度湿度:100%:100%内置加内置加热导丝，减，减少冷凝水的少冷凝水的产生生加热湿化器  热湿交换器￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿优点：点： 装置的安装、使用装置的安装、使用 和和维修修简单 价格低廉价格低廉 没有没有电和和热的危的危险[5] 相相对的可避免湿化不的可避免湿化不 足或足或过度的情况度的情况缺点：缺点：不不额外提供外提供热量和水分，有湿量和水分，有湿化不充分的可能化不充分的可能 呼吸道分泌物粘稠的病人不呼吸道分泌物粘稠的病人不 是理想的装置是理想的装置 气道阻力高的病人不宜使用气道阻力高的病人不宜使用不同的不同的HME对呼吸道的保水呼吸道的保水程度不同程度不同是是模模拟拟人人体体上上呼呼吸吸道道解解剖剖制制造造的的替替代代性性道道内内装装置置，，收收集集和和利利用用呼呼出出气气中中的的热热量量和和水水分分，，以以温温化化和和湿湿化化吸吸入入气气，，从从而而维维持持了了呼呼吸吸道道黏黏膜膜－－纤纤毛毛系系统统正正常常生生理理功功能能保保持持呼呼吸吸恒恒温温和和湿湿度度[6] 机雾化器优点：点：雾滴均匀滴均匀(5(5－－10μm)10μm)、无噪声、、无噪声、￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿可可调节雾量量缺点：缺点：不提供不提供热量，量，对吸入气体的温吸入气体的温 化效果差化效果差 利用射流原理（超声波、氧利用射流原理（超声波、氧气等）将水滴撞气等）将水滴撞击成微小成微小颗粒，粒，悬浮浮在吸入气流中一起在吸入气流中一起进入气道而达湿化入气道而达湿化气道的目的气道的目的0.45％％氯化化钠1.25%碳碳酸酸氢钠￿ 蒸蒸馏水水联合用合用药生理生理盐水水湿化液湿化液湿化液的湿化液的选择湿化液的选择:生理盐水￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿用于维持气道粘膜-纤毛正常功能•优点：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿等渗液体￿￿￿￿￿￿￿对气道刺激较小•缺点：•￿￿￿￿￿￿￿对气道的刺激性增强，失水后发生浓缩,钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起肺水肿，不利于气体交换。

[7]湿化液的选择: 0.45％氯化钠•再浓缩后浓度接近生理盐水•对气道的刺激性比生理盐水小￿湿化液的选择:蒸馏水不含杂质￿，低渗液体，用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人•优点：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能•缺点：• 若过度湿化，使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、肺对液体的清除能力，阻碍气体与呼吸膜的接触可导致氧分压降低￿￿￿￿[8]什么是最佳湿化什么是最佳湿化• l￿37℃℃l 44mg/L AH（（绝对湿度）湿度）l 100％％￿￿￿￿RH（相（相对湿度）湿度）l 分泌物稀薄分泌物稀薄,能能顺利吸引利吸引l￿ ￿听听诊无干无干鸣音或大量痰音或大量痰鸣音音湿化指南推荐湿化指南推荐•无无创通气病人建通气病人建议使用主使用主动湿化，可以改善依从性和湿化，可以改善依从性和舒适度舒适度•不推荐不推荐HME用于无用于无创通气通气•当当为低潮气量病人提供湿化，例如肺保低潮气量病人提供湿化，例如肺保护通气策略通气策略时不推荐使用不推荐使用HME ，因，因为会会额外增加死腔，而增加通气外增加死腔，而增加通气需求和需求和￿ ￿PaCO2 •建建议￿ ￿HME不能用于作不能用于作为VAP的防的防护策略策略无创机械通气的并发症无创机械通气的并发症胃肠胀气原因：腹胀主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃，多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。

对策•1.指导患者配合呼吸机呼吸，用鼻吸气，用嘴呼气•2.指导患者避免上机说话而咽下太多空气，在咳嗽、吐痰，必要说话时摘下面罩•3.避免面罩过度漏气•4.指导患者进食清淡，易消化的饮食，避免碳酸饮料及产气饮食摄入对策•5.为腹胀患者进行顺时针方向按摩腹部，以刺激胃肠道蠕动；腹胀明显者给予吗丁啉等胃肠动力药，增加胃肠蠕动，缓解腹胀•[1]机械通气临床应用指南2006•[2]高海燕,朱颖,武良权.无创正压机械通气对慢阻肺合并呼吸衰竭患者动脉血气分析的影响[J].中国医药导刊,2012;14(12):2088~2089•[3]曹志新,王辰.无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志,2002;25(3):136~137•[4]杨青,方利,孙长芳, 等.气道湿化液在护理中的应用[ J] .中国实用护理杂志, 2006, 22( 8): 73-74.•[5]邱海波，周韶霞．多器官功能障碍综合征现代治疗［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００１：４４２．•[6]杨燕．人工鼻代替湿化罐预防呼吸机相关性肺炎［Ｊ］．实用临床医•药杂志，２００８，１２（８）：８５．•[7]刘雪喻．两种不同浓度的氯化钠液用于气道湿化的效果比较［Ｊ］．护理研究，２００５，１９（３Ａ）：４２１．•[8]杨雪梅．药物在人工气道护理中的应用［Ｊ］．亚太传统医药，２００８，９（４）：１４２－１４４．。