产后出血副本.ppt

产后出血：胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血 量≥500ml；胎儿娩出后24h内，剖宫产分娩者 出血量≥1000ml严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血量 ≥1000ml难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩 或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介 入治疗甚至切除子宫的严重产后出血娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血 产后出血的四大原因是：子宫收缩乏力、产 道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以 合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种 病因和高危因素所有孕产妇都有发生产后出血的 可能，但有一种或多种高危因素者更易发生值得 注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、 妊 娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达 到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理 改变子宫收缩乏力最常见(70% )1. 全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂 、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合 并全身慢性疾病；2. 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔 感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血；3. 子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨 大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫 肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌 瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）胎盘因素 （10%）1.胎盘滞留2.胎盘胎膜粘连3.胎盘植入 4.胎盘部分残留1.宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助 产 2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因 、以及接产时会阴保护不当或没有接产 分娩凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发 性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、 以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎 盘早剥及死胎等.诊断产后出血的关键在于对出血量有 正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢 救时机。

突发大量的产后出血易得到重视 和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和 血肿容易被忽视出血量的绝对值对不同 体质量者临床意义不同，因此，最好能计 算出产后出血量占总血容量的百分比，妊 娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期 体质量（ kg） x7%×（ 1+40%），或非 孕期体质量（kg）x10%（1）称重法或容积法； （2）监测生命体征、尿量和精神状态； （3）休克指数法，休克指数=心率／收缩压（mm Hg）； （4）血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400~500 ml但是在产后出血早期，由 于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血 量值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的 重要指标重症产后出血情况包括：出血速度 >150 ml/min;3 h内出血量超过总血容量的50%： 24h内出血量超过全身总血容量点我跳转点我跳转点我跳转点我跳转1、称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料 (g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量 2、容积法： 接血，实量用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道直接收集阴 道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。

该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量3、面积法：血湿面积按10cm×10cm＝10ml简单易行，但主观性较强，计量欠准确点我返回监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量 比例（%）脉搏 （次）呼吸 （次）收缩压100>20-≤30稍下降31-40>120>30-≤40下降>40>140>40显著下降监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容 量比例（%）脉压差毛细血管再充 盈速度尿量 （ml）中枢神经系 统症状 30正常20-30偏低延迟20-30不安31-40低延迟40低缺少0嗜睡或昏迷点我返回休克指数＝脉率/收缩压（转诊来院病例如何评估出血量，通常使用休克 指数，该法估计出血量简单易行，可常规使用）点我返回血红蛋白：每下降10g/L，约失血400-500ml 红细胞：下降1.0×1012 /L→HGB下降30-40g/L （1500ml） HCT：下降3%约失血500ml 重症标志： 失血速度>150ml/min 3小时内出血量超过血容量的50% 24小时内出血量超过全身血容量点我返回1.血常规：HGB↓，HCT↓，甚至RBC ↓ 2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白 原下降，D－二聚体↑ 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和 子宫旁有无血肿等情况1.贫血 2.感染 3.多脏器损伤 4.DIC 5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan syndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏 死，继发严重的垂体功能减退。

一）加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出 血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、 胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的 医院分娩 （二）积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后 出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I级证据 ）1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100~150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（ 40~50 min），起效快（2 min），给药简便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似 如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新 的研究证据表明，胎儿娩出后1~3 min钳夹 脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀 疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况 下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（I级 证据）控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出 并非预防产后出血的必要手段，仅在接生 者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性 使用（I级证据）。

3.预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后 ，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防 产后出血（I级证据）但是，接生者应该 在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况 产后2h，有高危因素者产后4h是发生 产后出血的高危时段，应密切观察子宫收 缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空 膀胱1、针对出血原因，迅速止血；2、补充血容量，纠正失血性休克；3、预防感染，纠正贫血•子宫收缩乏力性出血：子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块；•胎盘因素：间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力；•产道损伤：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关；I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整；IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多•凝血功能障碍：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。

失血原因预测当产后2h出血量达到400 ml且出血尚未控制者为 预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、合血等并积极 针对病因进行处理二级急救处理针对病因治疗，子宫收缩乏力时按摩 及双合诊按压子宫，并积极应用强效缩宫素（如卡前列氨 丁三醇），亦可采用球囊或纱条填塞宫腔，子宫压迫缝合 术，子宫血管结扎术等因为胎盘因素引起的出血应人工 剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用保守性手术治疗，必 要时子宫切除三级急救处理强调多学科团队协助抢救（切记），继 续抗休克和病因治疗，早期输血及止血复苏，呼吸管理、 容量管理，DIC的治疗对于转诊病人强调是有条件者， 即孕产妇生命体征稳定者，否则应就地抢救子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有 ：(1) 按摩子宫(2) 应用宫缩剂(3) 止血药物(4) 手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、 盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE），子 宫切除术双手压迫和按摩子宫①缩宫素②卡贝缩宫素③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇⑤其他：卡前列甲酯以及麦角新碱药物 剂量用法注意事项缩宫素 (Oxytocin) 静脉：10～40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U 持续性 避免未稀释者快速静 脉给药，可致低血压 麦角新碱 (Methergine) IM：0.2mg 每2~4h 高血压者禁用 欣母沛（ Hemabate） IM：0.25mg 每5~90min, 最多8次 哮喘禁用；心、肝、 肾疾病患者慎用；可 有腹泻、发热、心动 过速 地诺前列酮 （prostin E2） 栓剂：阴道或直肠20 mg 针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴每2h 低血压禁用；常见发 热等反应，需冷藏， 用时解冻 米索 (Cytotec,PGE1 ) 直肠：800～1000ug ACOG公报2006 推荐使用氨甲环酸，1次 1.00g静滴或静注，1日用量为0.75-2.00g。

子宫次全切子宫全切等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全,粘连人工徒手剥离胎盘Normal Implantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层Percreta： 胎盘穿透肌层和浆膜考虑行子宫切术;若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳. 胎盘植入的处理应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗宫 颈 裂 伤 缝 合一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子 1.血小板：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50-75） ×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用,治疗目标是维 持血小板计数在50×109/L以上； 2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻 ，几乎保存了血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原 使用剂量10-15ml/Kg; 3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维 蛋白原浓度高于1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量0.1- 0.15U/Kg； 4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原 0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原2-6g，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间 及活化凝血酶原时间均100mmHg 2、脉搏30mmHg 4、尿量>30ml/h成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后 出血中起着非常重要的作用。

目的：增加血液的携氧能力和补充丢失的 凝血因子病程早期Hb和HCT不能反应失血量 ，失血早期可正常失血量>20%,早期休 克，常无症状；失血量>30%,明显休克， 症状不明显；失血量>40%,重度休克，明 显症状；产后出血因代偿能力强常被忽略 ，同时大量的科研结论均提示临床医生对 出血量估计比实际出血量少估计30～50% ，故建议超估大量输血指成人患者在 100g/L→不考虑输注红细胞HGB<60g/L→输注红细胞HGB<70g/L→应输注红细胞2U红细胞→HGB ↑ 10g/L2、凝血因子在药物和手术治疗都无法有效止血且出血 量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有 条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子 （rFⅦa）作为辅助治疗的方法应用剂量：90 ug/kg可在15-30min内重复给药3、止血复苏及产科大量输血：止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期 、积极的输注血浆和血小板以纠正凝血功 能异常（无需等待凝血功能检查结果）。