
多发性硬化诊疗指南(共20页).doc
20页精选优质文档-----倾情为你奉上多发性硬化诊疗指南【概述】多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是一种最常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病,主要临床特征为反复缓解发作的脑、脊髓和(或)视神经受损常于青壮年发病西北欧、北美洲发病率高达50/10万~100/10万,亚洲属低发区MS的病因不清自身免疫为本病的重要发病机制,病毒或不明原因的感染可能为诱发因素临床表现】起病急骤或隐袭发病年龄以20~45岁多见,偶可见于儿童和中年后期女性略多于男性一)病程的临床类型MS的病程变异很大,但按临床发展过程,MS可分为4种临床类型(表5—1),这种分类对指导治疗和临床试验是很重要的,如所有改善疾病的药物(disease modifying drugs)只对复发一缓解型MS有效,而对原发性进行性MS无效表5—1多发性硬化的I临床分类疾病分类 定 义复发一缓解型(RRMS) 发作性急性恶化但Jl荻复,和复发问隔期呈稳定病程继发性进行性(SFMS) 先前有RRV患者,出现逐渐进展性神经系统症状恶化,伴有或不伴有附加的急性复发原发性进行性(PFMS) 从发病始病程即呈逐渐不断白勺神经系统症状恶化进行性复发性(PFMS) 从发病病程呈逐渐进展性神经系统症状恶化,但其后有附加复发发作1.复发一缓解型MS(relapsing-remitting MS,RRMS) RR MS是MS最常见的类型,约占85%的患者。
以自限性神经系统功能障碍发作为特征,发作为急性或亚急性发病,急性进展,病情进展持续几天到几周,于其后几周到几个月症状或完全或部分恢复其后,以不规律的间隔出现多次复发发作发作间隔期神经系统症状和体征稳定假如从复发中恢复不完全,患者的神经缺损和残废可积累高达42%的患者在多次复发后残留的神经系统缺损和残废逐渐增加,说明复发对神经功能缺损的影响RRMS的发病年龄为20~30岁,女性多见,男:女一1:2,典型患者症状和体征在几天内发展完全,随后在几周内病情经历稳定和其后改善的过程,改善可以是自发性的或经皮质类固醇治疗后皮质类固醇促进复发病程恢复的效果随时间的推移而减小2.继发性进行性MS(secondary progressive MS,SPMS) 发病和RRMS相同,但在病程的某一阶段发作频率降低,神经功能障碍呈稳定性恶化,与急性发作无关RRMS患者随着时间的发展,可转化为逐渐进展的形式,不可逆的神经功能缺损和残废积累增加随访的时间越长,患者发展成为进行性疾病的比例也越高加拿大的研究表明,在MS发病后6~10年,41%的RRMS患者发展为继发性进展相,发病后11~15年问约58%的患者发展咸为SPMS。
SPMS患者仍可有复发发作添加于进行性病程中3.原发性进行性MS(primary progressive MS,PPMS) 特征是从发病后即呈进行性恶化病程,无复发和缓解出现,神经功能缺损或残废随病程积累增加PPMS占MS患者的10%~15%,发病年龄约为40岁,较RR.MS发病晚,男女陛发病率相等发病年龄和进展速度与SPMS进展相相似4.进行性复发性:MS(progressive-relapsing MS,PRMS)PRMS定义为自发病时病程呈进行性,在进展病程中偶可添加急性复发发作,但疾病主要和突出的特点是进展性恶化,PRMS被认为和PPMS极为相似约10%~15%的P:PMS患者有累加的复发5.其他分类和命名(1)良性MS(benign multiple sclerosis):15%的RRMS患者发病后15年具有缓和的病程和很少的残废,称为良性多发性硬化2)临床孤立综合征(clinically isolated syndrome):是相对于临床确诊MS(clinically definite multiple sclerosis,CI)MS)而言,是指在单次发作后经改善疾病的药物治疗后,第一个脱髓鞘事件转化为CDMS的情况,这名词见于临床试验和治疗讨论时。
有临床试验发现当接受某药物治疗后,很少患者发生第2次发作,但还不能肯定长期效果,即Ⅱ多少患者在更长时期后转化为有第2次发作CDMS现有结果证实多数患者在首次发作后,转化为CI)MS在头5年,特别是头2年二)常见症状和体征临床表现以硬化斑累及的解剖部位不同而异(表5—2)表5-2 MS常见的症状和体征症 状 体 征抑郁 动作性震颤头晕或眩晕 疼痛,震颤或位置觉减退疲乏 肌力减退对热敏感 反射亢进,痉挛状态,Baoinski征Lhemitte征 共济失调和平衡障碍麻木,麻剌感 视力丧失或红色感知障碍,伴有视盘苍白和瞳孔反排尿和膀胱功能障碍 射缺陷视觉损伤(单眼或复视) 眼球共轭运动障碍无力典型RRMS的首发症状为感觉紊乱,单侧视神经炎,复视(核间性眼肌麻痹),Lhermitte征,肢体无力,笨拙,步态共济失调和神经源性膀胱和肠道症状。
多数患眷主诉有疲劳,疲劳特征是午后恶化,且伴有体温的生理性增高产后出现症状,症状恶化并伴有体温增高(Uhthoff症状)以及因发烧出现的假恶化提示MS的诊断一些患者有复发性和短暂性刻板性现象(阵发陛疼痛或感觉异常,三又神经痛,发作性笨拙或构音障碍和强直肢体姿态一toniclimb posturing)或精神异常等也高度提示MS的诊断突出的皮质症状和体征(失语,失用,复发发作癫痫发作,视野丧失和早发性痴呆),锥体外系症状(舞蹈症和僵直)罕有成为突出的临床表现最终患者会出现认知功能障碍,抑郁,情感不稳,吞咽困难,眩晕,进行性四肢轻瘫,感觉丧失,共济失调和震颤,疼痛,性功能障碍,痉挛状态和其他CNS功能障碍的表现原发性进行性MS患者,常表现为双下肢进行性上运动神经元综合征(慢性进行性脊髓病),但这型变异会逐渐恶化和发展为四肢轻瘫,认知功能障碍,视觉丧失,脑干综合征,小脑、大小便和性功能障碍诊断要点】(一)诊断原则l.MRI的诊断应结合临床和其他辅助诊断手段,放射学和化验室检查包括MRI、CSF分析和VEP有辅助诊断价值;特别是MRI的辅助诊断价值,当临床表现单独不能诊断时,这些检查对诊断至关重要。
这些检查可提供不同类型的信息,其价值按所作的诊断情况而定每项检查都有各自的敏感性和特殊性2.应强调客观的证实病变在时间和空间的散播性(多发性)(dissernina—tion of 1esions in both tiIlle and space),是诊断典型MS的根本以及排除其他临床表现相似的疾病,3.临床证据主要依赖客观确定的临床体征但其本身不足以诊断MS靠纯临床证据诊断的MS,若病变在时间和空间(病变部位)上是分离的,仍属“可能MS”4.更新或明确相关名词的定义(1)发作(attack):发作(恶化,复发)是指临床病理确定的炎性和脱髓鞘性质的MS病变的神经紊乱发作为一般临床诊断目的,发作定义为主观报告或客观发现的神经功能紊乱,持续时间不能少于24小时但应排除“假发作”(pseudoattack),如因发热或感染所造成的症状恶化主观病史提供怀疑MS的线索,发现客观的病变方可诊断MS单次阵发性发作(如紧张性肌痉挛)不构成复发,但不少于24小时的多7欠发作则可诊断复发2)发作间隔时间:在时间上,分隔两次发作应从第1次发作开始时间到第2次发作开始的间隔时间至少为30天用以替代原Poser的不明确定义(从恢复开始的时间到第2次发作开始的时间)。
(二)辅助检查1.MRI对诊断MS最具有高度敏感性和特殊性1)MRI:MRI为诊断MS可提供多发性部位和时问不同的病变,为此目的至少需符合下列标准,见表5—3、4、5、6表5—3 MS病变的MRI诊断标准(采用Barkhof和,rintore)1.1个钆增强,或9个不增强的T2wl高信号病灶2.至少1个幕下病灶3.至少1个白质接合部的病灶(累及皮质下U纤维)4.至少3个脑室旁病灶注:MRl的病灶应大于3mm 1个脊髓病变可替代1个脑病变表5—4 Ms脊髓病变的MRI诊断标准1.无脊髓肿胀或很轻2.T2w】呈高信号,其长度少于3mm,不超过3个椎体在横断面病变仅占部分脊髓3.在某些情况下(如临床孤立综合征,或疾病从发病就呈进行性病程),MRl发现的脊髓病变能从脑MRI补充不完全的信息4.在缺少脑病变时,在时间和(或)空间上能确切分清的2个或更多脊髓病变与满足诊断标准,但有待前瞻性研究最终确定脊髓影像学诊断MS的敏感性和特异性表5-5 MS病变在时间分布的不同(时间的散布)MRI诊断标准1.假如在临床发病后>3个月作的MRl检查,发现1个钆增强病变贝U足以证实时间的散布(d’lasernl-nation in time),但增强病变不应位于原始临床症状或体征的责任部位。
若此时无增强发现,应随访复查增强MRI,随访时间无严格规定,但推荐3个月此时若能发现1个新T2wI病变或是1个钆增强病变,就符合时间散布的诊断标准2.假如在ll缶床发病后<3个月作的MR『检查,应于临床发病后>3个月再作MRl检查,若发现1个新 的钆增强病变,则为时间散布提供充足证据然而,若第2次MR J未能发现增强病变,则应于第1 次MRl检查后>3个月再次MRI检查(第3次),若此时能发现1个新的T2wI病变或增强病变,则符合时间散布的诊断标准表5—6 MS病变的MRI特征表现1.脑病变 T2加权和FLAlR序列的高信号(多于10个) 当病变呈活性炎性时,常被钆造影剂所增强 紧邻脑室的位置(常和脑室垂直) 皮质并列位置(灰一白结合部)(juxtacoticaI pOsition) 累及脑干、小脑和胼胝体2.脊髓病变长度为1~2个锥体节段横断面呈不完全累及(常为背外侧)少为钆造影剂所增强无脊髓水肿以STIR序列看得清楚(STIR=short tau inversion recovery)(2)CSF:可提供有关炎症和免疫紊乱的信息,故其临床表现不典型或影像学表现不符合诊断标准时有助于诊断。
3)VEP:可提供附加支持信息,特别在MRI的异常很少(如进行性脊髓病),或当MRI异常的特异性较小时(如老年人有血管性危险因素,或异常的MRI发现不符合MS的MRI特殊性诊断标准)2.脑脊液分析(1)脑脊液(CSF)异常能为临床提供支持病变是免疫和炎症性质的证据,特别是在影像学诊断标准不达标或临床表现不典型时更适用2)CSF分析不能为病变的时间或空间散播性提供任何信息3)为诊断MS,CSF异常的定义(等电聚焦电泳最佳)为:1)存在寡克隆IgG带,与血清中存在的寡克隆IgG带的差数2)和(或)IgG指数增高:其计算方法为: CSF IgG/血清Igg脑脊液(csF) IgG指数= CSF白蛋白/血清白蛋白其正常值小于0.73)淋巴细胞增高必须<50/mm4)不同实验室的CSF分析的质量不尽相同,不可靠的测定可导致不正确的诊断3.VEP(1)典型的MS异常VEP表现。












