肠道病毒(ev71)感染诊疗指南(2008年版)学习与理解.ppt

1,肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版） 学习与理解 河北省儿童医院 施荣富,2,一、肠道病毒： 肠道病毒 (enterovirus infection)归属于小RNA病毒科（Picornaviridae）,肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒﹑柯萨基病毒和在人类肠道致细胞病变的孤儿病毒(ECHO病毒)1970年国际病毒命名委员会将这些病毒归属于微小核糖核酸病毒科的肠道病毒属在上述已命名的3种肠道病毒的67个型别以后发现的肠道病毒﹐都按肠道病毒序数编号命名﹐即68﹑69﹑70﹑71﹑72型肠道病毒等3,与其在同一科和人类致病有关的病毒还有鼻病毒及甲型肝炎病毒国际病毒分类委员会(I CTV)最新分类，人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒(未分型)五类 脊髓灰质炎病毒（poliovirus）有1、2、3三型； 柯萨奇病毒(coxsackievirus)分A、B两组，A组包括1～22，24型；B组包括1～6型； 人肠道致细胞病变孤儿病毒（简称埃可病毒）（enteric cytopathogenic human orphanvirus,ECHO）包括1～9，11～27，29～33型 新肠道病毒，为1969年后陆续分离到的，包括68，69，70和71型。

4,1） 脊髓灰质炎病毒 脊髓灰质炎病毒是脊髓灰质炎的病原体病毒侵犯脊髓前角运动神经细胞，导致弛缓性肢体麻痹，多见于儿童，亦称小儿麻痹症 脊髓灰质炎病毒识别的受体为免疫球蛋白超家族的细胞粘附分子，只有很少的组织表达这种受体，如脊髓前角细胞、背根神经节细胞、运动神经元、骨骼肌细胞和淋巴细胞等，因而限制了它的感染范围5,在靶组织中再次增殖后，引起第二次病毒血症和临床症状机体免疫力的强弱显著影响其结局至少90%的感染者表现为隐性感染；约5%产生流产感染病人只出现发热、头痛、乏力、咽痛和呕吐等非特异性症状，并迅速恢复；,6,在1%～2%的病人，病毒侵入中枢神经系统和脑膜，产生非麻痹型脊髓灰质炎或无菌性脑膜炎，患者除有上述非特异性症状外，还有颈背强直、肌痉挛等症状只有0.1%～2.0%的病人产生最严重的结局,包括暂时性肢体麻痹,永久性弛缓性肢体麻痹,以及极少数患者发展为延髓麻痹,导致呼吸、心脏衰竭死亡7,2）柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 这些病毒的形态结构、生物学性状及感染、免疫过程与大家熟悉的脊髓灰质炎病毒相似柯萨奇病毒、ECHO病毒识别的受体在组织和细胞中分布广泛，包括中枢神经系统、心、肺、胰、粘膜、皮肤和其它系统，因而引起的疾病谱复杂。

致病特点是病毒在肠道中增殖，却很少引起肠道疾病；,8,不同型别的病毒可引起相同的临床综合征，如散发性脊髓灰质炎样的麻痹症、爆发性的脑膜炎、脑炎、发热、皮疹和轻型上呼吸道感染同一型病毒亦可引起几种不同的临床疾病但某些病毒只倾向于引起某种综合征的情况也存在，如：,9,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 （1）呼吸道感染 埃可病毒及柯萨奇病毒的很多型均可引起，以上呼吸道感染为常见，也可引起婴儿肺炎等下呼吸道感染肠道病毒68型可引起小儿毛细支气管炎和肺炎呼吸道感染的症状有感冒症状、流感样症状，或有咳嗽、呼吸困难、紫绀等表现，胸部X线可表现为气管支气管炎、细支气管炎、肺炎10,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 （2）疱疹性咽峡炎： 主要由柯萨奇A群及B群病毒引起，埃可病毒引起较少本病遍及世界各地，呈散发或流行，但以夏秋季多见传染性很强潜伏期平均4天左右，表现为发热、咽痛、咽部充血、咽部有散在灰白色丘疱疹，直径1～2mm，四周有红晕，疱疹破溃后形成黄色溃疡，多见于扁桃体、软腭和悬雍垂一般4～6日后自愈11,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 (3) 出疹性疾病： 又称流行性皮疹病（epidemicity exanthema），柯萨奇病毒及埃可病毒均可引起。

多见于婴儿及儿童，成人较少见潜伏期3～6天出疹前多有上呼吸道症状如发热、咽痛等皮疹于发热或热退时出现，呈多形性，有斑丘疹、斑疹、猩红热样皮疹、风疹样皮疹、疱疹及荨麻疹样等不同形态的皮疹可同时存在或分批出现可伴有全身或颈部及枕后淋巴结肿大12,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒 (4)手、足、口病：,13,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒,5）流行性胸痛： 常由柯萨奇B组病毒引起，症状为突发性发热和单侧胸痛14,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒,（6）心脏疾患： 肠道病毒亦可引起心脏损害，多见于新生儿及婴幼婴，年长儿童及成人也可发生，一般多先有短暂的发热、感冒症状，继而出现心脏症状临床可分为以下几种类型：,15,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒,① 急性心功能衰竭： 起病突然,阵咳、面色苍白、发绀及呼吸困难，迅速出现心衰心电图可见严重的心肌损害急性心包炎可伴随心肌炎发生或单独存在心肌炎和心包炎主要由柯萨奇B组病毒引起在婴儿室可引起爆发流行，死亡率高，主要由柯萨奇B群2～5型病毒引起 ② 猝死： 常在夜间发生，多因急性心肌缺血、梗死或坏死性炎症所致 ③心律失常： 可出现过早搏动，心动过速或各类传导阻滞，呈一过性或迁延不愈，甚至反复发作达数年之久。

④慢性心肌病： 柯萨奇B群病毒引起的亚急性或慢性心脏病变，可导致心内膜弹力纤维增生症，慢性心肌病，狭窄性心包炎等胎儿期感染可引起先天性心脏病如先天性钙化性全心炎等16,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒,7）眼病： 见于由柯萨奇A24引起的急性结膜炎和71型引起的急性出血性结膜炎17,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒,8）脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病： 柯萨奇病毒A群、B群和埃可病毒的许多型以及肠道病毒71型均可引起此类疾病肠道病毒引起的脑膜炎的临床表现与其它病毒引起者差异不大，有发热、头痛、呕吐、腹痛，肌痛等症状，常伴发皮疹，1～2天内出现脑膜刺激征脑脊液细胞数增加达100～200，偶可高达1000以上，初以中性粒细胞占多数，后则以单核细胞为主蛋白质略高，糖和氯化物正常病程一般5～10天18,柯萨奇病毒A2、5、7、9及B2、3、4、均可引起脑炎，尤以埃可病毒4、6、9、11、30型亦可引起脑炎，埃可病毒9型多见临床表现与乙型脑炎相似，但部分病例常伴有皮疹、心肌炎等柯萨奇B群可在新生儿和婴儿中引起病情危重的广泛性脑炎，常伴心肌炎和肝炎 肠道病毒引起的瘫痪临床表现与脊髓灰质炎相似，但瘫痪程度较轻，一般很快恢复，极少有后遗症。

19,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒,(9) 急性胃肠炎、腹泻病 稀便5～6次，呈淡绿色水样便，无黏液、无脓细胞可伴有呕吐、腹泻、发热等20,柯萨奇病毒、ECHO病毒和新肠道病毒,（10）其它： 肠道病毒尚可侵犯腮腺、肝脏、胰腺、睾丸等器官，引起相应的临床表现近年来认为，肠道病毒感染与肾炎、溶血-尿毒综合征，Reye综合征、病毒感染后疲劳综合征及糖尿病等也有一定关系21,二、肠道病毒7 1型,22,肠道病毒71型(EV71)是小RNA病毒科肠道病毒属成员，其核酸为单股正旋 RNA，通过检测VP1序列即可将EV71与其他小RNA病毒区别开来EV71可引起手足口病(HFMD)、脑干脑炎、无菌性脑膜炎、脊髓灰质炎样麻痹、疱疹性咽峡炎、神经源性肺水肿、肺出血、病毒性心肌炎等多种疾病23,自从1969年Schmidt等人首次报道从美国加利福利亚表现神经系统疾病的患者中分离到EV71，EV71已在世界范围内引起十多次爆发和流行，导致数十万名儿童感染，有数千人死亡90年代后期，EV71开始肆虐东亚与东南亚地区，日本、马来西亚、新加坡陆续报道了EV71感染根据病毒衣壳蛋白VP1核普酸序列的差异，可将EV71分为三个基因型:A, B和C型。

24,我国自1987年在武汉分离出首例EV71感染毒株以来，其后上海、深圳、重庆、厦门、台湾、香港等地陆续报道EV71感染尤其是1998年台湾发生了10余万例EV71所致手足口病的大流行，具有很强的神经毒性倾向，其中400余名儿童发生了严重的合并症，包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿和肺出血，死亡78例;,25,2000年台湾又暴发EV71所致手足口病，8万余人患病，有41人死亡综上所述，目前EV71感染仍然是全球威胁性较大的病毒性疾病之一，尤其在东南亚其危险性更大，,26,但到目前为止，病毒的变异较大，其不同型别或同一型别在不同时间、不同地区乃至不同个体引起了不同的临床表现，EV71众多的病毒型别是怎么形成的，其基因组测序的结构的差别和病毒功能的关系是什么尚不清楚27,需要强调的是EV71具有比脊髓灰质炎病毒更广泛的神经毒性，中枢神经系统受累是其感染的严重并发症，可导致死亡，但导致神经毒性与病毒基因型的确切关系尚不清楚，目前还没有安全有效的疫苗来预防EV71的感染中国地域广大，EV71流行特点与规律尚未掌握，我国EV71毒株与国外的病毒株和临床表现存在差异，其机制尚不清楚28,目前还没有安全有效的疫苗来预防EV71的感染。

中国地域广大，EV71流行特点与规律尚未掌握，我国EV71毒株与国外的病毒株和临床表现存在差异，其机制尚不清楚29,EV71可经消化道、呼吸道传播，传染性和毒力强，神经毒性仅次于脊灰病毒部分患者可排毒数周，病毒可在污水中存活较长时间 各年龄均可感染，成人和大年龄儿童主要为隐性 感染，发病者主要为学龄前儿童，重症感染多见于婴幼儿常在局部地方引起爆发，暴发原因不确定30,EV71引起的临床表现多样：以手足口病、疱疹性咽峡炎等多见，少数可表现为无菌性脑膜炎及脑炎，重症患儿病死率在10％一25％31,三、手足口病 （Hand-foot-mouth disease,HFMD）,32,手足口病是由肠道病毒感染引起的临床症候群，具有临床表现多样的特点，主要由柯萨奇病毒A5、9、10、16型,EV71型引起，尤以A16多见多发生于5岁以下小儿，传染性强，可暴发流行或散发多数病例临床表现较轻，以发热和2手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征33,少数病例出现呼吸系统症状初起低热、厌食、口痛等口腔粘膜出现丘疹、斑丘疹、疱疹，口腔疱疹破溃后形成溃疡，多分布于后舌、颊及硬腭，亦可见于齿龈、扁桃体及咽部多同时在手足皮肤出现斑丘疹，丘疹、偶见于躯干、大腿及臀部。

斑丘疹很快转为小疱疹，疱疹较水痘皮疹为小，2～3日内吸收，不留痂预后良好，但可复发34,有时可伴发中枢神经系统损害、心肌炎、肺水肿、弛缓性麻痹等症状，个别重症患儿病情进展快，导致死亡引发手足口病的肠道病毒有20多种，包括柯萨奇病毒A组、肠道病毒71型等35,需要分辨清楚的概念 肠道病毒EV71型感染主要表现为手足口病，但也可表现为其他疾病， 手足口病可以由肠道病毒EV71型感染引起，也可以由柯萨奇病毒A组等其他肠道病毒感染引起，,36,肠道病毒EV71型感染是从病原学角度进行的诊断 手足口病是从症状学角度进行的诊断 临床上在没有病原学的证据时只能从病变的解剖部位、临床表现等方面进行诊断 就如同大叶性肺炎和肺炎链球菌肺炎一样37,但根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比，由肠道病毒71型感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病死率可达10%－25%38,肠道病毒(EV7 1)感染诊疗指南 (2 0 08年版),39,肠道病毒EV7 1感染多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

传染源为现症患者和隐性感染者，主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播40,一、临床表现 (一)一般病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，皮疹的长轴走形与皮纹一致疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状部分病例。