患者一般状态评估表.docx

一般状态评估病情知晓程度：不知道 了解一点 了解犬部分完全了解 症状吞咽梗阻 口0无口1异物感口2软食口3半流质口4流质口5不能进饮 时间 吞咽疼痛口0无口1有时间 吞咽呛咳口0无口1有时间 胸背痛或不适 口0无口1有 时间 胸骨后疼痛 口0无口1有时间 声音嘶哑□ 0无口1有时间反复发热□ 0无口1有时间性质0低热1高热气短□ 0无口1有时间程度轻 中重体重减轻Kg其他口0无口1有 一般状态体重 Kg 身高 体表面积 BMI 血压 脉搏 呼吸 KPS (10,20,30,40,50,60,70.80.90,100)ECOG 口0分 口1分 口2分 口3分 口4分 口5分 营养状态评分：良好中等消瘦恶病质心里： 乐观平常紧张悲观抑郁心功能I级II级III级IV级A B C D肺功能0无肺疾病1有肺部疾病，正常2有肺部疾病，轻度异常3中4重肝功能0无肝疾病1有肝脏疾病，正常2有肝脏疾病，轻度异常3中4重肾功能0无肾疾病1有肾脏疾病，正常2有肾脏疾病，轻度异常3中4重凝血功能0正常 1异常程度轻中重造血功能0正常 1异常程度轻中重合并其他内科慢性疾病0无 1有程度轻中重个人史□嗜酒 数量： 2/日时间： 年□吸烟 数量： 支/日 时间： 年 己戒烟 年□嗜腌制食物数量： 时间：家族史食管癌 □有□否 其他肿瘤 □有□否 其他遗传性疾病□是□否既往病史 □无 □有疾病开始日期结束日期目前情况1.年 月II年 月 日□2.年 月II年 月 日□、3.年 月II年 月 日□4.年 月II年 月曰□5.年 月II年 月 日□6.年 月II年 月 日□7.年 月II年 月 日□8.年 月II年 月 日□9.年 月II年 月 日□10.年 月II年 月 日□治愈，稳定，未控。