甲状腺手术严重并发症.docx

甲状腺手术严重并发症——甲状腺危象的治疗甲状腺危象（thyroid storm, thyroid crisis）是甲状腺手术后的一种少见而又极其严重的并发症， 表现为高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿及水、电解质紊乱等，一旦发生，其病死率可高达 20%〜50%一般认为只出现在甲状腺功能亢进患者，多数为原发性甲亢，少数为继发性甲 亢甲亢术后发生危象的最主要原因是术前准备不足，患者的甲亢症状未能良好控制时施行 手术所引起其他引起甲状腺危象的诱因还包括：感染，如呼吸道、胃肠道和泌尿系感染； 应激情况，如过度劳累、精神受严重打击、高温、饥饿、低血糖等临床表现】甲状腺危象多发生在甲亢术后24〜36h个别病例亦可在术中发生（中南大学 湘雅医院20世纪70年代曾发生1例，患者为甲亢伴气管受压，未经充分术前准备而行紧急 手术）甲状腺危象的临床表现主要为中枢神经、心血管、胃肠道三个系统功能紊乱常见症 状为极度焦虑不安、烦躁、疲乏无力、恶心、呕吐、腹泻、高热、大汗、心率增快并可伴心 律失常（房颤多见），水、电解质平衡失调等严重者可伴肺水肿、心衰，晚期可呈神志不清 或昏迷，汗闭，血压下降，虚脱或休克，最后衰竭而死亡。

甲状腺危象临床上可分为：①危 象前期体温＜39°C，脉搏120〜159/min,体重明显减轻，烦躁，嗜睡，恶心，食欲缺乏 ②危象期体温＞39C，脉搏＞160/min，大汗，谵妄，昏迷，呕吐，腹泻各有以上3项， 即可考虑为危象前期或危象期诊断】 甲亢危象是甲亢手术的严重并发症，必须及早发现、及早诊断、及早治疗但是甲 状腺危象迄今尚没有一个统一的、实用的、简便的诊断标准对于甲状腺手术后患者结合典 型临床表现，一般诊断不难， 1993 年， Burch 等设计的甲状腺危象计分法，可协助诊断累 计计分＞45分，高度提示甲状腺危象；25〜44分提示危象前期；＜25分可排除甲状腺危象治疗】 甲状腺危象患者均应在重症监护室进行监护治疗需要严密观察患者的体温、脉搏 心脏功能和维持水、电解质平衡对于有明显心血管疾病的患者应该置入Swan-Ganz导管监 测中心血流动力学其治疗主要包括以下四方面（不同的患者的治疗侧重点也有所不同）1. 抑制甲状腺激素的合成和释放（1）抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑（他巴唑）都可以阻断T4和T3的合成由于没有胃 肠道外给药途径的药物，因此必须口服或从鼻饲管给药直肠内给药对某些患者是成功的。

通常丙硫氧嘧啶200〜250mg,甲巯咪唑（他巴唑）20mg,每4h给药1次，前者不仅能够抑制 T4和T3的合成，而且能抑制外周T4向T3转化，从而降低血清T3浓度，显示出比甲巯咪唑 （他巴唑）更快和更好的临床效果⑵复方碘溶液：无机碘溶液能够抑制已经合成的T4和T3从甲状腺中释放，这是抗甲状腺药 物做不到的口服卢戈液或饱和碘化钾溶液，每 6h 服 8 滴，这样每天可提供数百毫克的碘， 大大地高于有效抑制甲状球蛋白水解和T4、T3释放所需要的剂量静脉内注射碘化钾一般 并非必需，如须使用碘化钠溶液，剂量为0.25g加入5%葡萄糖液250ml作静脉滴注，每6h 滴1次待病情好转后碘剂应迅速减少或停用3） 应用脂溶性放射显影剂：包括碘泊酸钠和碘番酸这些含有机结合的碘必须通过口服给药 除在体内脱碘后能够抑制T4和T3的释放外，这些药物本身还能抑制外周T4向T3转化以及 使 T3 结合到其核受体上应用这些药物后能很快产生临床和生化效应一般初始剂量为 2g， 以后每天1g,直到临床症状控制后改用抗甲状腺药物4） 碳酸锂：碳酸锂能够抑制T4和T3的合成对碘过敏同时又对丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑存在 严重毒性反应，如肝炎或粒细胞减少症的甲状腺毒症患者，碳酸锂是一种较好的替代药物。

碳酸锂300mg,每6h服1次，维持血清锂浓度大约为Immol / L2. 降低机体组织对甲状腺素的反应 甲状腺素能增高机体组织对儿茶酚胺的敏感性，使甲状腺 危象加重，故应用抗交感神经阻滞药可获得好的疗效普萘洛尔（心得安）是最常用的药物， 由于其在甲状腺毒症患者中的清除率增高和为了获得较快的肾上腺素能阻滞效果，因此其使 用剂量通常较大，一般为80〜120mg每6h服1次普萘洛尔也可以静脉给药，通常是在连 续的心电监护下初始剂量为0.5〜Img在lOmin内滴完，随后每隔几个小时静滴1〜3mg，在 10〜15min 内滴完，直到口服普萘洛尔开始时普萘洛尔的主要作用机制是能够减轻儿茶酚胺的效应，同时能够轻度地抑制外周T4转化为 T3B受体阻滞药治疗甲状腺危象最显著的作用表现在心血管方面口服或静脉给予有效剂 量的普萘洛尔能够快速地降低心率和增加心排血量，特别是那些用地高辛和利尿药治疗病情 难以控制的患者，在给予普萘洛尔后能迅速地改善病情对伴有心房颤动或室上性心动过速 者也有效，但在伴有二度以上房室传导阻滞、心肌梗死或哮喘患者禁用，用药时应根据其脉 率调整剂量短效B受体阻滞药，如艾司洛尔（美多酰胺），可能较普萘洛尔更为安全，初始剂量为0.25〜 0.5mg在5〜l0min内用完，随后维持0.05〜0.1mg / （kg?min）。

利血平或胍乙啶是最早应用治 疗甲状腺危象的交感神经阻滞药，与普萘洛尔和其他B受体阻滞药相比，它们不仅效果较差 而且更容易引起不良反应，尤其是引起低血压和中枢神经系统抑制，因此现在多已停止使用另外，口服考来烯胺（消胆胺）能够在胃肠道结合T4和T3,从而阻断肝肠循环，降低T3、T4 在血清中的浓度腹膜透析或血浆置换也能降低血清T4和T3浓度实验证明带有离子交换 树脂和药用炭的血液灌注能够结合T4和T3从而降低血中T4和T3的浓度3. 直接对抗全身性失代偿的治疗⑴降温：尽量采用物理降温，重者可采用冬眠疗法冬眠口号半量，肌内注射，6〜8h注射1 次）冬眠疗法还可使中枢神经系统、自主神经及内分泌系统处于抑制状态，增加内环境稳定 性，使甲状腺功能渐趋稳定，对防治甲亢危象具有重要意义患者体温应尽量控制在37°C左 右，尽量避免使用水杨酸类药物，因其可增加游离甲状腺素的浓度，大剂量使用时，还可增 进机体代谢⑵糖皮质激素：药理剂量的糖皮质激素能抑制甲状腺素的释放，抑制周围性T4向T3转化， 从而可迅速降低甲亢患者血中T3浓度；且有特异性退热作用，并能代偿肾上腺皮质功能不 足，特别是对于低血压或休克患者常用氢化可的松，初始剂量为200〜300mg,随后连续 几天每8h用l00mg，以后剂量应该递减。

也可使用相当剂量的地塞米松和甲泼尼龙术后常 规使用肾上腺皮质激素能有效地预防和减少甲状腺危象的发生3）综合治疗：①吸氧以减少组织缺氧②镇静可采用冬眠口号、地西泮、苯巴比妥或水合 氯醛③补液及维持营养，纠正水、电解质平衡紊乱，补充大量葡萄糖、维生素C及B族维 生素④应用抗生素预防和控制感染⑤有心力衰竭者应加用洋地黄类药物并根据情况 应用呋塞米，预防肺水肿发生如患者有窦性或异源性心动过速，应高度警惕其可能伴有肺 水肿及充血性心力衰竭，应及时诊断和处理 ⑥防治休克4. 控制甲状腺危象的诱因积极治疗能够诱发甲状腺危象的其他疾病，如感染，使用适当的抗 生素；糖尿病患者严格控制血糖，防止酮症酸中毒的出现；避免突然的精神刺激等参考文献［1］洪秀,王利君，于志远;甲状腺危象的预防与治疗（附10例分析）J］；黑龙江医学；2005年04期⑵张雄文;张业双;帅强;原发性甲状腺功能亢进发病机制与术后甲状腺危象的早期防治［J］;河北 医药;2011 年 01 期 ⑶李茵茵，廖琳，周新丽;甲状腺危象的早期识别与处理［J］;中国误诊学杂志；2001年08期⑷褚建华;连惠凤;甲状腺次全切除后并发1例甲状腺危象的抢救与护理[J];齐鲁护理杂志;2006 年 22 期⑸李志成，麦月檬;甲亢术后不服碘与甲状腺危象的临床探讨（附823例临床分析）[J];中国实用 外科杂志;2001年10期。