热电12月26日3.8MPa蒸汽管网超压的事故调查报告.doc

热电12月26日3.8MPa蒸汽管网超压的事故调查报告 　　一、事故单位：XXX热电分厂　　二、事故时间：2012年12月26日　　三、事故地点：锅炉动力装置　　四、事故性质：责任事故　　五、事故类别：一般事故　　六、事故经过：　　2012年12月26日17:00，由于汽轮机加负荷及后工段蒸汽负荷增加的影响，9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀逐渐关小（调压阀投入的是自动模式），而汽轮机副操张杰作为监盘人员未能及时调整，在17:24时9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀关至0%，汽轮机副操张杰才发现17:25，热电汽轮发电机组低抽调节门由误操作将低抽门开度由37%关至15%，压力急剧上升，最高升至4.527MPa，导致3.8MPa蒸汽管网压力超压，造成3.8MPa蒸汽管网甲醇处安全阀起跳随后操作工关小汽轮机抽汽调节门，压力逐步下降，于17:36管网压力恢复正常　　七、事故伤亡情况：无　　八、事故损失：事故无直接经济损失　　九、事故原因分析：　　（一） 直接原因：　　1、操作人员操作失误，调整汽轮机低抽调节门时误操作将阀门开度由37%关至15%，而误操作后，未能迅速调整，导致事故发生.　　2、操作人员监盘不认真，当9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀逐渐关小时未能发现，并及时调整汽轮机低抽调节门。

　　（二）间接原因：　　1、汽机岗位副操张杰业务不熟练，许多操作需要主操前去操作　　2、热电分厂业务培训不到位，存在重大安全隐患　　十、事故责任认定及处理建议　　热点厂长张杰负管理责任处罚200元，分厂副厂长姜振邦负有管理责任处罚200元，分厂主任工程师王辉负责培训工作未尽到职责罚100元，当班班长秦凯负有班组管理责任扣100元，汽轮机岗位副操张杰为本事故责任人扣100元，岗位技术员李战群负培训及管理责任扣50元　　十一、事故防范和整改措施　　1、为防止事故再发生，热电分厂制定详细的3.8MPa管网操作要求，并组织班组进行学习，教育同岗位人员　　2、分厂技术人员定期和仪表DCS联系，定期检查SOE控制系统反馈是否正常　　3、分厂加强发电机组油系统维护，保证油系统正常　　4、加强员工业务培训，严格落实分厂培训制度，提高操作工操作技能，每次轮班由技术员组织学习，及早将员工业务提高上来，防止各岗位操作人员因业务不熟练而引发事故　　5、加强分厂管理力度，提高分厂领导、技术人员思想重视度，加强责任心教育，转变思想观念，严格工艺纪律，杜绝麻痹思想。