医学专题—急性失血性休克液体复苏中国专家共识-李卫13685.ppt

急性失血性休克急性失血性休克(xiūkè)液体复苏液体复苏中国专家共识中国专家共识绵阳市中心医院麻醉科 李卫第一页，共三十三页背背 景（一）景（一）急性急性(J(JÍX XÌNG)NG)失血性休克具有严重的危害性失血性休克具有严重的危害性我国每年(měinián)发生创伤患者约350万Shock 2006;28:322-331创伤所致(suǒ zhì)死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型第二页，共三十三页背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期扩容早期扩容(kuò rónɡ)(kuò rónɡ)策略策略观点和意见尚未统一急性失血性休克早期如何选择不同性不同性质质(xìngzhì)(xìngzhì)液体液体扩容观点和意见尚未统一第三页，共三十三页背背 景（三）景（三）急性失血性休克(xiūkè)早期扩容策略缺乏大规模的临床研究临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏(quēfá)明确的指导，具有一定的盲目性第四页，共三十三页急诊科面临急诊科面临(miànlíng)更多挑战更多挑战:背背 景（四）景（四）u急性失血性休克临床病情变化迅速(xùn sù)，死亡率较高u急性失血性休克病理生理表现复杂u如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征第五页，共三十三页。

中国医师中国医师(yīshī)(yīshī)协会急诊医师协会急诊医师(yīshī)(yīshī)分会分会 众多专家联合召开众多专家联合召开急性失血性休克液体急性失血性休克液体(yètǐ)(yètǐ)复苏中国专复苏中国专家共识讨论会家共识讨论会第六页，共三十三页制定制定(zhìdìng)共识的目的共识的目的三个方面三个方面规范急性失血性休克的早期液体复苏规范急性失血性休克的早期液体复苏指导各级医院医师临床实践指导各级医院医师临床实践帮助急诊专科和非急诊专科医师及时帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗审慎的做出评估及治疗第七页，共三十三页制定共识制定共识(ɡònɡ shí)的原则的原则实用性实用性普遍普遍 适用性适用性科学性科学性第八页，共三十三页国内外相关国内外相关(xiāngguān)(xiāngguān)指南指南(5(5个）个） ＊＊严重严重(yánzhòng)脓毒症和脓毒性休克治疗指南脓毒症和脓毒性休克治疗指南（（2008）） ＊＊＊＊成人严重感染与感染性休克血流动力学监测成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与与 支持指南（支持指南（2006））＊＊创伤创伤患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南 (2009)美国美国＊＊严重创伤出血的处理严重创伤出血的处理(chǔlǐ)指南指南(2007)欧欧洲洲低血容量休克复苏指南（低血容量休克复苏指南（2007））第九页，共三十三页。

共识共识(ɡònɡ shí)的讨论内容的讨论内容31监测(jiān cè)、复苏终点及预后42现场(xiànchǎng)评估与急救液体复苏的策略复苏液体的选择第十页，共三十三页急性失血性休克急性失血性休克(xiūkè)(xiūkè)的的处理原则处理原则u快速(kuài sù)转运u针对(zhēnduì)病因止血u有效的液体复苏第十一页，共三十三页急性失血性休克液体急性失血性休克液体(yètǐ)(yètǐ)复苏的抢救流程复苏的抢救流程快速评估紧急处理液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持病情再评估第十二页，共三十三页失血失血(shīxuè)量的评估量的评估参数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级失血量（ml）<750750-15001500-2000>2000失血量（%）<1515-3030-40>40心率（次/分）<100>100>120>140血压正常下降下降下降呼吸频率（次/分）14-2020-3030-40>40尿量（ml/hr）>3020-305-15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡失血(shīxuè)的分级（以70kg为例）(70×80)=5600mlATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.第十三页，共三十三页。

现场液体现场液体(yètǐ)(yètǐ)复苏复苏的的策略策略2009美国创伤患者院前液体复苏(fù sū)指南推荐J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活动性出血(chū xiě)或渗血处置后给予液体复苏u避免使用固定剂量或持续给液u应用小容量复苏第十四页，共三十三页现场液体复苏现场液体复苏(fù sū)(fù sū)的的策略策略对于现场救治(jiùzhì)时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断u出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制后进行积极(jījí)容量复苏u颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏第十五页，共三十三页现场液体复苏现场液体复苏(fù sū)(fù sū)的的策略策略急性失血性休克(xiūkè)早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）减少抢救的输液用量，快速(kuài sù)（3～5 min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率第十六页，共三十三页复苏液体复苏液体(yètǐ)(yètǐ)的选择的选择高渗溶液高渗溶液高渗高胶溶高渗高胶溶等渗等渗晶体晶体(jīngtǐ)(jīngtǐ)溶液溶液胶体溶液胶体溶液(jiāotǐróngy(jiāotǐróngyè)è)第十七页，共三十三页。

复苏复苏(fù sū)(fù sū)液体的选择液体的选择20072007严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体血的早期治疗复苏液体(yètǐ)(yètǐ)的选择并未明确的选择并未明确2007欧洲指南(zhǐnán)指出患者的不均一性，治疗策略多样性等原因，很难得出明确结论但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景第十八页，共三十三页复苏复苏(fù sū)(fù sū)液体的选择液体的选择J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美国美国创伤创伤(chuāngshāng)(chuāngshāng)患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南 (2009)(2009)但推荐小容量(róngliàng)复苏（250ml）7.5%高渗盐水没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好第十九页，共三十三页复苏液体复苏液体(yètǐ)(yètǐ)的选择的选择严重(yánzhòng)脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人(chéng rén)严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）u复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。

u国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好第二十页，共三十三页等渗晶体等渗晶体(jīngtǐ)(jīngtǐ)溶液溶液目前等渗溶液(róngyè)主要为平衡盐溶液(róngyè)和生理盐水溶液(róngyè)u平衡溶液(róngyè)为目前复苏时最常用的液体u但等渗溶液扩容效能及持久性不佳u现场救治时不具有普适性u容易增加组织水肿和肺水肿第二十一页，共三十三页胶体溶液胶体溶液(jiāotǐróngyè)(jiāotǐróngyè)•扩容效能强•扩容时间持久•所需液体量少•组织水肿轻•肾小球滤过率下降•凝血障碍胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成(rén ɡōnɡ hé chénɡ)胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容(kuò rónɡ)能力及安全性第二十二页，共三十三页高渗溶液(róngyè)•高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体溶液•降低脑损伤患者的颅内压•改善细胞免疫功能及机体内炎症反应•但复苏持久性差第二十三页，共三十三页高渗高胶溶液高渗高胶溶液(róngyè)(róngyè)小容量复苏：高渗高胶溶液(róngyè)（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应容量小、便于携带第二十四页，共三十三页。

小容量小容量(róngliàng)(róngliàng)复苏复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容(kuò rónɡ)作用和延长扩容(kuò rónɡ)时间u临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合u小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其(yóuqí)适用于院前抢救u对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治第二十五页，共三十三页小容量小容量(róngliàng)(róngliàng)复苏复苏双重作用机制(jīzhì)：u7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内u6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间第二十六页，共三十三页后续液体后续液体(yètǐ)(yètǐ)复苏复苏的选择的选择晶体液晶体液输血治疗输血治疗胶体液胶体液第二十七页，共三十三页液体复苏液体复苏(fù sū)(fù sū)的原则的原则晶、胶并用晶、胶并用(B(BÌNɡ YNɡ YÒNɡ)Nɡ)，各尽其能，，各尽其能，因人而宜，灵活使用因人而宜，灵活使用临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体(jiāo tǐ)液的比例第二十八页，共三十三页。

急性失血性休克急性失血性休克(xiūkè)(xiūkè)液体复苏简要流程液体复苏简要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目标值为>90 mm hg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠SBP目标值为>70-90 mm hg小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP>70 mmHg）序贯控制出血后序贯第二十九页，共三十三页急性失血性休克液体复苏急性失血性休克液体复苏(fù sū)(fù sū)的监的监测测1234一般(yībān)临床监测有创血流动力学监测(jiān cè)氧代谢监测实验室监测遵循实用性与科学性相结合的原则第三十页，共三十三页复苏复苏(fù sū)(fù sū)终点与预后评估终点与预后评估u临床指标u氧输送与氧消耗u混合静脉(jìngmài)氧饱和度(SvO2)u血乳酸(BL)u碱缺失u胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)第三十一页，共三十三页Thanks！！第三十二页，共三十三页内容(nèiróng)总结急性失血性休克液体复苏中国专家共识临床医生(yīshēng)对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性。

中国医师协会急诊医师分会帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）氧输送与氧消耗Thanks第三十三页，共三十三页。