肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七.doc

1肺胀：指肺气胀满，以咳嗽上气，喉中痰鸣，甚则喘不得卧为主症的一类疾病二、原文分析第 1 条　　论成因、脉证与鉴别　　“重亡伤液”┌或从汗出　　　　　　　┐耗伤津液→阴虚内热┐│或从呕吐　　　　　　　│┌────────┘│或从消渴，小便利数　　│└→“热在上焦”→肺失清肃→肺气痿弱└或从便难，又被快药下利┘　“因咳为肺痿”“咳嗽上气” ， “上气”它既是一种症状“上喘”的意思，又指病机而言，提示肺气上逆，所以叫做“咳嗽上气” ，就是指症状而言，是咳嗽、喘，气喘，还有一个，就是肺气上逆这个病机咳嗽上气这一部分，它还有上、下、表、里、寒、热、虚、实之别，情况比较复杂但是，这里值得提出的，就是肺胀的问题，何为“肺胀”？这个病名是在“咳嗽上气”里面，特别是在辨证施治当中，仲景自己有个自注，叫做“肺胀，咳而上气” ， “咳而上气，肺胀” ，都是这样的，就是张仲景自己认为，咳嗽上气，就是咳嗽、气喘，再伴有什么其它症状，来分析它是个怎么样的病情，用不同的方子来治疗肺胀，就是指的肺气胀满，所以，肺气上逆，还是咳嗽、喘得重，是肺气胀满造成的那么，肺气胀满有什么样的特征？肺胀指肺气胀满，以咳嗽上气，喉中痰鸣，甚则喘不得卧为主症的一类疾病。

躺不下，喘得很厉害，只能半卧位，或者坐位，甚至有的干脆“端坐呼吸”,喘憋这就属于“咳嗽上气”的其中一种类型，肺胀问曰：热在上焦者，因咳为肺痿肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之 ”（二类）我首先来讲， “热在上焦，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之” ，成因是四种第一是“或从汗出” ，汗出过多，伤及心阴，(胡希怒说出汗最伤人的津液，出的少没关系，要是大出汗，或者是发汗太过，那么都使得阴液有所亡失)“或从呕吐” ，这个伤什么呀？从脾胃呕吐的，这当然也是伤及阴津了，对肺、对脾胃都有影响， （胡希怒说呕吐也分两种，一种自己的呕吐，一种是用医药致的呕吐，这种呕吐也丧人津液 ） “消渴，小便利数” ，这个“消渴” ，不是热病过程中的口渴症状，而是讲的“三多一少”的消渴病，它特别强调了小便利数，肾阴虚肯定的，肾阴虚，阴损及阳，小便反多，多得更厉害又出现什么情况？“便难，又被快药下利” ，这里有个［词解］ ，什么叫“快药”？是指的象大黄、芒硝那些峻下药物，这种便难，显然不是热邪与宿食，燥屎互结的那种，应当属寒下的范围，比方说，老年人、或者病后虚人，他应该是用润下药以通便，现在急于求成，用苦寒泻下药，去治那种肠燥便秘，或者是因为传化失职，推动无力的便秘，那种便秘应该采取润下，或者补益之中再润下，现在被苦寒泻下，是错误的。

总起来说，这些因素导致的是耗伤津液，耗伤津液本身，导致阴虚内热，所以原文说“热在上焦” ，然后下句话叫做“因咳为肺痿” “热在上焦”怎么形成的呢？这四种原因耗伤津液的结果，阴虚内热，阴虚内热在哪呢？必须在肺，病位我已经强调了，一定是肺系的疾病，病位在肺，所以“热在上焦” ，上焦为心、肺所居之处，病位不是在心，而是在肺，所以，肺痿，仅是病因、病机在上焦， “因咳为肺痿” ，这个“咳”就是刚才，在概念里面所强调的，是长期的、慢性的咳嗽不愈，所以为长期咳嗽不已， “因咳为肺痿” ，造成的病机应该是肺气的痿弱不振，这是有关虚热肺痿，实际上，回答的是虚热肺痿的病因病机又被快药下利，重亡津液，故得之” ，这原话叫做“重［zhong］亡津液” ，有的院校讲“重［chong］亡津液” ，意思都没有问题，但就是程度上有点变化，比方说，消渴病本身，它是不是一定阴虚，阴虚以后，小便利数，也是疾病发展过程中的必然结果，并没有被误治，所以，你不能说是重［chong］亡津液，但是，如果你说， “便难，又被快药下利 ”，这里有误治的问题，比方说，因为津燥，肠道传化无力，本身就有津液不足的问题，又被快药下利，这是重［chong］亡津液，我们不管是由于， “便难，又被快药下利” ，误治的结果，叫“重［chong］亡津液” ，还是象消渴病本身， “重［zhong］亡津液” ，都应该说是津液被严重耗伤，它程度上是有不一样的地方，有因果的关系，但最终结果，还是重［zhong］亡津液是根本，就是耗伤阴液过度。

为什么叫“过度”？它不是一次、两次，也不是一天、两天，是一个慢性过程，因此，应当念重［zhong］亡津液，那么导致阴虚内热，热在上焦，再加上咳嗽不已等，有那些情况，所以，为什么阴虚内热，热在上焦，就会出现肺痿呢？为什么“咳嗽不已”？一定是影响到肺的清肃，所以，肺气痿弱不振，它就要肺失清肃， “热在上焦” ，这在病机上，结合原文，我解释了，特别是虚热肺痿的病因、病机，就是“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利” ，结果“重亡津液，故得之” ，具体解释这样的病机各种病因所致过度耗伤津液，阴虚内热，热在上焦，肺失清肃，肺气痿弱，为虚热肺痿的病因、病机 （胡希怒说这个肺痿呀，总而言之，是一个上焦有热，这个痿呀，古人这个名字起的挺有意思，枯萎，他怎么枯萎，津液得虚，拿着现在我们临床上这个术语说就是虚热，虚，津液虚，热，是真有热，那么这就是构成肺痿的主要原因 ）肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七二、原文分析第 1 条　　论成因、脉证与鉴别2肺┌或从汗出　　　　　　　┐“重亡伤液”→虚热灼肺痿│或从呕吐　　　　　　　│　　　　　　　　　↓成│或从消渴，小便利数　　│　　　　　　　肺失清肃因└或从便难，又被快药下利┘“热在上焦”　　　↓因咳为肺痿──肺气痿弱口中反有浊唾涎沫《素问·经脉别论》饮入于胃，游溢精气┬（一）上输于脾，脾气散精┘上归于肺，通调水道，下输膀胱水精四布，五经并行（肾，三焦）肺痈脉证：此┌若口中辟辟燥：肺热壅盛为│咳即胸中隐隐痛：↑肺脏生痈肺│脉反滑数：数实，实热证痈└咳唾脓血病情　脉象　　　　　　病机　　典型特征肺痿　虚　　数虚　　　　　阴虚有热　咳浊唾涎沫，寸口脉数（虚热在肺）肺痈　实　　数实（滑数）　热聚肺溃　咳即胸中隐隐痛口中辟辟燥甚则咳唾脓血第 2 条　　论肺痈的病因病机、脉证和预后感受风热病毒之邪　　实热壅盛→脓成肺溃1.表证期──“风伤皮毛” ， “风中于卫”寸口脉┬浮──风（表证）发热，恶寒，汗出，脉浮数└数──热　　　　胸痛、咳时加重，口干舌燥2.酿脓期──“风舍于肺” ， “其人咳，口干喘满” “咽燥不渴，多唾浊沫”“时时振寒” （发热） ， “脉反滑数” （数实有力）3.成脓期──“热之所过，血为之凝滞” ， “蓄结痈脓”──“吐如米粥” （脓血）表证期：辛凉解表法＋清肺“曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾诞沫者何？”肺痿还有一个什么症状呢？“口中反有浊唾涎沫” ，书上有［词解］ ，什么叫“浊唾” ，什么叫“涎沫” ， “浊唾”就是粘稠的痰， “涎沫”就是比较清稀、稀薄的痰，咱们现在，就说肺系咯出来的有形之痰，都叫做“痰” ，但在张仲景时代，他原文里面不叫“痰” ，叫“浊唾” ，比方说，咱们看的原文是， “口中反有浊唾涎沫者何” ，他提出“浊唾涎沫”了，第 2条讲肺痈的时候，他也提到在酿脓期的时候， “多唾浊沫” ，也是指粘稠的痰和清稀的痰，还有第 7 条，我们讲皂荚丸，请大家看一下书，因为后面要联系的，第 7 条在 81 页， “咳逆上气” ，这就是指， “咳嗽上气”一类的疾病， “时时吐浊” ，这就是讲粘稠的痰，量还挺多，吐的不少，故“时时吐浊” ，这里讲的是粘稠的痰，而且，这个症比一般的痰浊壅肺重，所以要用皂荚丸。

还有桔梗汤，在第 12 条上，这是讲肺痈的证治，它原文讲“时出浊唾腥臭” ，仍然是指粘稠的痰，这就是我要讲的仲景时期，对我们所看到的，肺系吐出来的粘稠痰，他都叫做“浊唾” ，用“唾浊” 、 “时时吐浊”来形容现在，我们要注意一个（口中反有浊唾涎沫里的） “反”字的问题，它要突出鉴别诊断，虚热肺痿的这种， “浊唾涎沫”要和什么进行鉴别，为什么要突出鉴别诊断我们需要复习一下， 《素问·经脉别论》 ，对水液代谢的论述，为什么要复习这一段的原文呢？因为，如果是阴虚咳嗽，根据中医基础的理论，它应该是出现什么症状呢？作为阴虚的燥咳，它应该是无痰，或者少痰，或者咯痰不爽的特征但现在，它是“口中反有浊唾涎沫” ，不仅有稀薄的痰，有的时候还会出现粘稠的痰，为什么？为了回答这个问题，需要复习《素问·经脉别论》 ，关于水液代谢的描述 “饮入于胃” ，这是水谷入胃以后，要化生精微物质，所以说“游溢精气” 上输于脾” ，脾的功能就是“脾气散精” 散精以后得“上归于肺” ， “上归于肺” ，它有什么作用呢？“通调水道，下输膀胱” 然后“水精四布，五经并行” ，通常我们说“饮入于胃”以后，水液代谢，和什么脏腑有关系呢？肺、脾，肾是从3通调水道说的，所以，涉及到肾，而且涉及到三焦决渎，再加上膀胱气化，这是水液代谢，作为中医理论的认识，在《素问》里，用这样简短的文字，提出水液代谢的过程。

作为肺痿的话，由于精气上输于脾的功能正常嘛，没有问题，是病在肺，问题出在这呢，肺气痿弱，就是说，津液、精微物质通过脾气散精，上归到肺了，因为肺气的痿弱不振，它不能把津液和精微物质，敷布到周身，也不能够通调水道，下输膀胱，因为肺为水之上源，它得通调水道，下输膀胱，现在却做不到了，原因在哪？病在肺，肺痿是肺气痿弱不振，这生理功能已经出现了病理变化，因此，这种津液就要变成病理性产物了如果是虚寒肺痿， “上焦有寒，其口多涎” ，虚热的话，这种热灼的结果，使津液炼液成痰，就变成了粘稠的痰，所以，这个“口中反有浊唾涎沫” ， “反”字要突出，作为肺痿，不论是虚热肺痿，还是虚寒肺痿，由于肺气的痿弱不振，导致的不是燥咳，不是无痰，也不是少痰，咯痰不爽，而是“口中反有浊唾涎沫” ，所以，这个“因咳为肺痿”的“咳” ，不是一声、半声的咳嗽，而是咳嗽不已，长期不愈，慢性的过程，同时口中有“浊唾涎沫” ，这都是作为肺痿的临床特征，就用这么简短的两句话概括出来这是第一段，我讲过了，就是作为肺痿的成因，包括它的临床特征 （胡希怒说这是又一节，这个曰还是问曰，他又提一个问题他又问了，他说“寸口脉数”这个寸口脉数就是该这个寸关尺而言，不是光说这个寸，那么古人管这个桡骨动脉，这个叫寸口脉。

说“寸口脉数，其人咳”脉数是为有热了，热伤肺，人才咳，那么这个热呢，很奇怪， “口反有浊唾涎沫者何”一般有热，这个口都干，一般是没有浊唾涎沫的，那么这么一种病，他就问这怎么回事，这个人，脉是数的是有热，他有些咳嗽，要是说有热呢，不应该吐浊唾涎沫，那么这个人咳嗽，反而吐浊唾涎沫者，这是怎么个道理?是什么病? “师曰，为肺痿之病”这个答复他说，你问这个呀正是肺痿之病这个肺痿之病，我们拿现在的病名来说明的话就是肺结核，他这个肺，功能没有了，这个肺，我们是这个组织的，它都能有这个，接受，上焦受气于中焦，中焦还是胃呀，胃生出津液来，那么咱们中医是说这个脾给运输了，所以脾运津液到上焦，其实不是这个事，这是古人的看法，我们讲古人的书还根据古人这套，把这个经文弄明白那么这个津液上来了，肺的功能好呢，它要吸收有用的，排出无用的，这咱们中医说呀，这就是津气四布那么这个肺有病了，它功能没有了，津液来了，为肺的热所熏烧，就变成一个浊唾涎沫，就变成这个东西了，这纯粹是肺病，有病的一种反应他说有热是有热，他也口舌干，后头有的，但是他所以有浊唾涎沫，正是我说的这个肺痿的病，他有这么一种情况这是第二节，第二节说的是肺痿病，我们就肺痿病的认识，第一个他有热，第二个咳，吐涎沫。

头一个他不说的吗，热在上焦，因为这个咳才为肺痿，咳这是一个要紧的证候那么这一段说明呢，不但咳有，要是吐浊唾涎沫，浊唾涎沫他这个东西粘的很，大概肺结核的病人咱们都看过，他那个痰，吐的非常多，多可是多，但是粘，特别粘，所以他搁个浊，浊唾涎沫 ）那么，第二段，首先讲了肺痿的临床特征，然后它说：“师曰：为肺痿之病若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。