骶管阻滞的临床基础及应用.doc

骶管阻滞的临床基础及应用骶管阻滞的临床基础及应用【【关键词关键词】】 ,骶管阻滞骶管阻滞是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种（另外如经 L5～S1 间隙穿刺称为高位骶管阻滞）Cathelein 于 1901 年首先介绍了从骶裂孔穿入硬膜外腔的方法，用来治疗遗尿症，1909 年骶管阻滞应用于产科，20 世纪 40 年代曾广泛应用于产科分娩，以后用于外科手术，但大剂量局麻药对胎儿有影响，使之后来减少应用于产科麻醉1 解剖解剖1．1 骶骨 骶椎 5 节，成年后，互相融合成一块三角形的骶骨，底朝上，尖朝下，有上、下、前、后、两侧 6 面1．2 腰骶关节 骶骨的底宽大，向前突出成为骶岬，上面有椭圆形的关节面，与 L5 椎体的下面构成腰骶关节1．3 骶翼 骶骨两侧平滑，称为骶翼1．4 耳状面 骶骨的两侧上部由上 3 个骶椎横突融合成耳廓状的粗糙面，称为耳状面 它与髂骨相应的关节面构成骶髂关节1．5 尾骨 骶骨尖部连接有融合的 3～5 块尾骨，共同构成骨盆1．6 关节突 很重要 （1）与 S1 及 L5 神经相关，可直接压迫这些神经引起疼痛；（2）L5 椎椎孔多有一侧隐窝，前界为 L5 椎间盘及椎体，后界为骶骨关节突的内侧部（位于额状面上），L5 椎间盘退化并变窄，L5 椎体向后移位时，侧隐窝矢状径变小。

1．7 骶骨前面（盆面） 由上向下凹进，中间有 4 条骶椎体融合痕迹，这 4 条横线的两端有骶前孔，每侧各 4个，有骶神经前支通过1．8 骶骨后面（背面） 粗糙不平，正中隆起为骶正中嵴，由 S1～S4 的棘突融合而成，两侧各有一条断续的骶中间嵴，由各骶椎的关节突连成，其外侧有 4 个骶后孔，骶神经后支由此经过骶后孔外侧有由各骶椎的横突构成的断续的骶外侧嵴1．9 麻醉间隙 L5～S1 间隙：蛛网膜下腔阻滞、骶管阻滞可由此进入骶尾间隙：骶裂孔、骶管裂隙，呈倒“V”或“U”形骶管阻滞：皮肤―皮下组织―骶尾韧带（Cathelein 膜，1 层纤维膜，厚1～3mm）1．10 骶骨角 骶裂孔两侧有 L5 下关节突形成两个骨性隆起，称为骶骨角，定位标志两骶骨角底径：平均 17.5mm，6～10mm 占 6.4%，11～15mm 占 25.9%，16～20mm 占42.7%，>20mm 占 25.0%1．11 骶裂孔 是由于 L5 两侧椎弓未愈合，椎板和棘突缺损所致文献记载：其形状可为三角形（23.0%）、尖米形（19.4%）、方形（11.3%）、长方形（11.3%）、椭圆形（20.0%）、不规则形（15.0%）或被骨片分隔或骶角不明显或几无裂孔。

变异较多为骶麻穿刺造成困难骶裂孔矢状径平均为 6.3mm，如<2mm，穿刺困难骶裂孔尖的位置位于 S4 者居多，一般距尾骨尖端约 5cm，为定位标志1．12 骶管由骶椎椎孔连接而成，是椎管的末端部分，扁平，下部开口于骶裂孔，前后借骶前、后孔与外界相通蛛网膜下腔终止于 S2，容积差异很大，平均 25～30ml1．13 骶管腔 较腰部硬膜外腔宽广，腔内有稀疏结缔组织、脂肪，除非剂量增大，不宜向腰部或胸部扩散S1～S2 神经根与 L1～S1 附近，由硬脊膜穿出硬脊膜囊终止于 S2 平面，穿刺针越过此线，有误穿蛛网膜下腔发生全脊麻的危险骶管腹侧壁及骶管外周都有极丰富粗大的血管窦存在，穿刺置管应小心，以免引起出血和(或)局麻药不良反应1．14 骶丛 为腰骶干（由 L4 神经下部和 L5 神经合成）和 S1～S3 神经前支与 S4 神经前支的一半构成，可有变异骶丛贴于骨盆后壁，在梨状肌与其筋膜之间，位于骶髂关节盆面之前，分支有坐骨神经、阴部神经、盆内脏神经等2 体表标志体表标志骶骨角；髂后上棘；骶裂孔；尾骨尖3 定位方法定位方法（1）骶骨角之间凹陷点；（2）尾骨尖沿中线向上 5cm，凹陷，两侧骶骨角；（3）沿骶骨骶中嵴向下滑摸，凹陷点；（4）两侧髂后上棘连线中点，向下约 5cm 处凹陷，等边三角形（有的男性为等腰三角形）。

变异多，可供参考4 骶管穿刺术骶管穿刺术4.1 体位 侧卧位或俯卧位1）侧卧位时，腰背尽量向后弓曲，双膝向腹部靠拢2）俯卧位时，髋部需垫厚枕以抬高骨盆，暴露骶部两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌肉4.2 传统阻滞方法 摆好体位后，常规定位、消毒、铺单，穿刺时用腰椎穿刺针或硬膜外穿刺针于骶裂孔中心做一小皮丘（局麻），皮丘不可过大，0.1～0.2ml 即可，不做皮下浸润，将穿刺针垂直刺入皮肤，当刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍做进针有阻力消失的落空感觉此时将针尾压低，与皮肤呈 30°～45°角，顺势推进 2cm，不可超过 S2 水平，即可达骶管腔如角度太大，针尖易触及骶管前壁；角度太小，则针尖可触及骶管后壁凡遇骨质，均应根据病人具体情况调整角度，使与骶管纵轴一致，针干可顺利进入接上注射器，回抽无血无脑脊液，注射生理盐水空气无阻力，也无皮肤隆起，证实针尖确在骶管腔内，即可注入试验量，观察无蛛网膜下腔阻滞现象后，可分次注入其药液或将针头斜面旋转朝向背侧置硬膜外管5 改良与传统阻滞方法区别改良与传统阻滞方法区别5.1 穿刺用具 （1）改良骶管阻滞： 7～9 号普通注射器针头或 7～9 号腰穿针。

2）传统骶管阻滞，单次：7～9 号腰穿针或 12～18 号硬膜外穿刺针；连续：12～18 号硬膜外穿刺针，置硬膜外导管5.2 穿刺方法5.2.1 改良 垂直进针，突破骶尾韧带即可给药也可以放低针尾，再向前推进 0.3～0.5cm，最多不超过 1cm5.2.2 传统 单次：突破骶尾韧带后，压低针尾与皮肤呈 30°～45°，再向前推进 2cm 以上，不超过S2 平面连续：突破骶尾韧带，到达骶管腔后，再向前推进 2cm，调整针头斜面朝向背侧置硬膜外管 3～5cm（高位骶管阻滞同硬膜外阻滞）6 常用局麻药常用局麻药可用含 1∶20 万肾上腺素的 2%普鲁卡因、1.5%利多卡因或 0.5%布比卡因（最好不超过此浓度） 其麻醉时间分别可持续 1～1.5h、1.5～2h 和 4～6h成人用药量一般为20ml采用分次注药法根据不同手术需要也可混合给药7 疼痛疼痛治疗治疗药液药液单次：0.25%～0.5%利多卡因、0.125%～0.25%布比卡因加 VitB12 0.5mg、强的松龙50mg 等滴注：利多卡因 120mg、VitB6 100mg、丹参注射液 4ml、地塞米松 10mg 用生理盐水稀释至 200ml 滴注。

但＞150ml 易引起头痛，与滴注过快和颅内压升高有关8 适应证适应证8.1 麻醉 骶管阻滞适用于直肠、肛门、前列腺、会阴、阴道、尿道等手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术尤宜用于体质衰弱的病人8.2 疼痛治疗 （1）肛门、直肠、会阴部、外生殖器痉挛性疼痛及尾痛症的止痛与检查2）脊神经根受压引起的腰腿痛和坐骨神经痛3）治疗腰麻后头痛 注入 0.25%普鲁卡因 30ml，亦可推注生理盐水或 5%GS 30～50ml4）治疗下肢血栓闭塞性脉管炎、下肢冻疮 扩血管、止痛5）顽固性肛门或会阴痉挛症、阴囊湿疹6）肛门、会阴部术后镇痛7）男性性功能障碍8）分娩镇痛9）无痛人流10）癌症止痛11）学龄前儿童腹部以下疼痛12）儿童遗尿症9 禁忌证禁忌证（1）血液病；（2）凝血障碍；（3）穿刺部位及附近有感染、肿物或畸形；（4）骶骨、骶管本身有病变；（5）全身败血症；（6）严重高血压； （7）局麻药过敏10 并发症并发症（1）局麻药毒性反应；（2）硬膜外腔感染；（3）空气栓塞；（4）全脊麻；（5）操作失误，包括穿刺针折在骶骨及盲目的穿刺引起直肠损伤；（6）血压下降 （浓度高、剂量大）；（7）术后尿潴留多见于老年病人，男性多于女性。

原因：（1）麻醉后排尿反射受抑制；（2）切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；（3）病人不习惯床上排尿（术后卧床）11 注意事项注意事项（1）自硬膜囊至骶裂孔的平均距离为 47mm，故穿刺时进针不宜太深，针尖绝不能超过 S2 水平，以免误入蛛网膜下腔2）长期卧床，骶部有褥疮的病人，如行骶管穿刺，穿透骶尾韧带，易引起神经炎或脊膜炎3）虽马尾综合征是腰麻极为罕见的后遗症，但行骶管阻滞时亦应注意，严防其他腐蚀性药品注入骶管内，严格掌握局麻药剂量和浓度4）骶管穿刺成功的关键在于穿刺针的方向如针与皮肤的角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管后壁受阻；若角度过大，针尖可触及骶管的前壁穿刺中如遇骨质，不宜用暴力，应退针少许，调整针体倾斜度后再进针，以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛，甚至直肠损伤选用较细的穿刺针可减少骶管损伤及提高穿刺成功率5）穿刺成功后回抽有较多的回血时，应放弃可改高位骶管阻滞改良骶管阻滞对血管损伤较小，可重新穿刺推药前及推药过程中应注意回抽，有血时停止注药；注药时一手须牢固固定针头，不使针头随注药的用力而深入6）皮肤到骶尾韧带厚度不一，0.75～6.7cm 不等，＞3cm 者，可换用腰穿针或套管针等长针头。

7）骶管穿刺应严格消毒，防止发生感染8）注意给药量及浓度门诊疼痛治疗更不应任意加大局麻药的浓度及剂量，以免造成不良后果9）疼痛治疗时，注药完毕后患者应仰卧观察 30～60min，无双腿无力现象等方可以离开10）注局麻药或其他药液可加 1∶20 万肾上腺素，注意禁忌：高血压、器质性心脏病、甲状腺功能亢进、快速性心律失常等11）骶尾韧带突破感、回抽无血无脑脊液、注气无阻力、注药病人有胀痛感觉为穿刺成功的标志注意回抽如有血或脑脊液禁止再注气12）骶管腔内有脂肪等纤维结缔组织，可有一侧或阻滞不全现象发生通过体位调整或延长等待时间仍不满意者，可改腰部硬膜外阻滞12 儿童骶管阻滞儿童骶管阻滞婴幼儿硬脊膜囊末端在 S3 水平脊髓末端在 L3 第 L4 水平小儿骶腔容积很小，仅1～5ml，从骶管腔给药，药液可向胸部硬膜外腔扩散，婴幼儿按常用剂量用药，麻醉可达T4～T6 脊神经平面，故可行上腹部手术小儿硬膜外阻滞常用药物是 0.7%～1.5%利多卡因，按 4～5mg/kg 计算剂量，0.1%～0.2%布比卡因，按 1.5～2mg/kg 给药，0.1%～0.2%丁卡因，按 1.2～1.5mg/kg 给药，计算总量后先注入总量的 1/4，作为试验量，5min 后无蛛网膜下腔阻滞征象后再分次注入剩余量。

小儿单纯骶管阻滞往往不能单独完成手术，但骶管阻滞可以作为基础麻醉或全麻的辅助措施也可在手术结束时用于术后镇痛小儿骶管阻滞局麻药误入血管会导致严重后果有报道此并发症发生率超过 0.4%，识别此并发症的方法是使用试验剂量，成人心率增加 20～30 次/min、血压升高 15mmHg 有意义但儿童敏感性过低，有的延迟 60～90s 才出现心率和（或）血压的变化而且心率减慢或出现结性或窦性心动过缓的现象虽不常见，却是药物误入血管的特异性体征因此小儿骶管阻滞时应做好充分的抢救准备。