河北省新农合省级转诊.doc

河北省新型农村合伙医疗省级定点医疗机构实行“出院即报”业务表单及格式一、业务表单1、新型农村合伙医疗参合人员住院补偿审核表使用机构：省级新农合定点医疗机构 县级新农合管理中心（备案）业务阶段：医疗机构对出院参合患者进行医疗费用和新农合补偿费用审核结算时业务对象：参合患者表单样式：见附件12、新型农村合伙医疗转院告知书使用机构：县级新农合管理中心 省级定点医疗机构（备案）业务阶段：参合农村居民向新农合管理中心申请转院时业务对象：参合患者、转院医疗机构表单样式：见附件23、新型农村合伙医疗住院补偿公示表使用机构： 省级新农合定点医疗机构业务阶段： 按照规定的时限，定期公示住院参合患者基本信息和医疗费用及补偿状况业务对象：参合患者表单样式：见附件34、新型农村合伙医疗参合患者出院补偿登记汇总表使用机构：省级新农合定点医疗机构 县级新农合管理中心（备案）业务阶段：省级新农合定点医疗机构每月向县级新农合管理中心申请垫付补偿资金结算时业务对象：省级新农合定点医疗机构、县级新农合管理中心表单样式：见附件45、新农合定点医疗机构垫付补偿资金拨付申请表使用机构：省级新农合定点医疗机构县级新农合管理中心（备案）业务阶段： 省级新农合定点医疗机构每月向县级新农合管理中心申请垫付补偿资金结算时。

业务对象：省级新农合定点医疗机构、县级新农合管理中心表单样式：见附件5二、表单格式附件1：新型农村合伙医疗参合人员住院补偿审核表附件1： 新型农村合伙医疗参合人员住院补偿审核表河北省 市 县（市、区） 审核表编号：住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 填写日期: 年 月 日 患者姓名性别出生日期身份证号合伙医疗证号户、人属性补偿类别联系住院号入院日期出院日期住院天数疾病名称手术名称发票号出院诊断县外转诊批准机构转往医疗机构转诊单号住 院 费 用 及 补 偿 明 细项目住院费用（元）合计（元）床位费护理费西药费中药费化验费诊断费手术费检查费其她费用实际住院医药费补偿范畴内费用补偿范畴内的药费中：国家基本药物费用 元；非国家基本药物费用 元本年合计补偿与否已达封顶线：核算实际补偿金额（元）自付金额（元）核算实际补偿金额(大写)万 仟 佰 拾 元 角 分合计已补偿金额（元）核算补偿机构核算人审核人（签字） 年 月 日付款人（签字） 年 月 日领款人（签字） 年 月 日如下内容由审核机构填写审核机构审核人（签字） 年 月 日审核机构负责人（签字） 年 月 日增减补偿金额（元）增减因素审核批准给付金额（元）审核批准给付金额(大写)万 仟 佰 拾 元 角 分注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或有关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）； 2．“出院诊断”使用《新型农村合伙医疗疾病分类代码》。

参见卫生部《新型农村合伙医疗信息系统基本规范》； 3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合伙医疗信息系统基本规范》； 4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其他常用费用项目归并如下：“床位费”涉及“陪护费”；“中药费”涉及“中草药”及“中成药”；“诊断费”涉及“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”涉及“输血费”、“输氧费”、“理疗费”、“煎药费”；“手术费”涉及“麻醉费”、“接生费”；“检查费”涉及“放射费”、“B超费”、“CT费”、“MRI费”、“镜检费”、“同位素”、“心脑电图”、“心电监护费”；其他各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其她费用”；5．、“补偿范畴内的费用”：即“非自费项目费用”，涉及“起付线”如下和“封顶线”以上的非自费项目费用审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系 。